Лечение токсической нефропатии и гепатопатии

В токсикогенной стадии острого отравления, когда структурные нарушения в печени и почках еще не сформировались, основное значение имеет форсированное удаление токсиче- ских веществ из организма, устранение гипоксии и восстановление адекватной гемодинамики, для чего обязательно проведение экстренной детоксикации, лечение экзотоксического шока и применение специфических антидотов. В соматогенной стадии — стадии развертывания острой печеночно-почечной недостаточности — продолжаются патогенетическая, симптоматическая, заместительная терапия и введение гепатотропных препаратов.

При развитии острой почечной недостаточности лечение начинают в олигоанурическом периоде. Оно включает применение методов внепочечного очищения организма. В процессе ле-

чения токсической нефропатии и гепатопатии необходим постоянный мониторинг водного и электролитного баланса организма.

При сохранении диуреза (до 1 л/сут) рекомендуется его стимуляция с помощью диурети- ческих средств: внутривенное введение эуфиллина в сочетании с лазиксом. Салуретики считают- ся предпочтительными в связи с хорошей переносимостью высоких доз этих препаратов. Ре- комендуемая начальная доза лазикса (фуросемида) 40—100 мг с возможным последующим уве- личением до 1 г/сут. Если диуретического эффекта от начальной дозы этих препаратов не полу- чено (отрицательная диуретическая проба), то их дальнейшее использование обычно безуспешно. При выраженном азотемическом эндотоксикозе основным методом лечения является ге- модиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Показанием обычно служит быстрое раз- витие азотемической интоксикации с суточным приростом уровня мочевины крови более 0,35 ммоль/л, что сопровождается водно-электролитными нарушениями и нарастанием метаболиче- ского ацидоза. Экстренным показанием к гемодиализу является повышение уровня калия в плаз- ме крови выше 6 ммоль/л. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу имеет ухудшение состояния больного, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия миокарда, токсическая гепатопатия, пневмония). В этих случаях гемо- диализ необходимо проводить в более ранние сроки, даже при относительно невысокой азотемии

(0,71 — 1,07 ммоль/л).

Гемодиализ до развития клинической картины уремии легче переносится больными и пре- дотвращает ряд серьезных осложнений (отек мозга, отек легких, острая сердечно-сосудистая не- достаточность и др.). Он позволяет в течение 3—6 ч удалить 30—90 г мочевины, нормализовать содержание калия и натрия в плазме, выравнять КОС, а при необходимости в режиме ультра- фильтрации вывести из организма до 2 л жидкости.

Следует помнить, что при токсической нефропатии тяжесть состояния больных обуслов- ливает не столько азотемия, сколько нарушения водно-электролитного баланса и КОС, коррекция которого основана на различных методах внепочечного очищения. Чем тяжелее эндотоксикоз, тем больше методов диализа, фильтрации и сорбции приходится сочетать. Комплексное лечение острой печеночно-почечной недостаточности имеет очевидное преимущество, благодаря способ- ности удалять из организма токсические пептиды и среднемолекулярные белковые комплексы, которые не проходят через искусственную мембрану диализатора.

При отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, грибы и др.) до последнего времени специфической терапии не было. Однако разработка теории повреж- дающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме четыреххлорис-того углерода, позволила предложить в качестве средств патогенетического лечения данной патологии ряд препаратов: а-токоферол (витамин Е), липокаин, холим, оротат калия, ЭДТА, препараты селена, липоевая кислота и другие, которые обладают антиокислительными свойствами и полу- чили название биоантиоксидантов.

Другое направление терапии — ликвидация патогенетических факторов развивающейся печеночно-почечной недостаточности независимо от вида химического вещества с помощью ге- патотропных препаратов, глюкозы и коферментов.

В качестве липотропных препаратов применяют витамины группы В, для восстановления запасов гликогена используют 5—10% раствор глюкозы. Вводится комплекс препаратов, со- стоящий из кокарбоксилазы (150 мг), липоевой кислоты (100—200 мг) и никотинамида (200 мг), что предупреждает накопление продуктов обмена пировиноградной кислоты, способствующих развитию печеночной энцефалопатии. Эссенциале применяют для стабилизации мембран гепато- цита.

Важным разделом лечения острой печеночной недостаточности является протезирование ее детоксикационной функции. С этой целью применяется плазмаферез в режиме плазмообмена, когда эксфузированная плазма заменяется адекватным объемом свежезамороженной донорской плазмы и альбумином.

Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации и эндотоксикоза полностью исключает- ся поступление белковых продуктов с пищей, показаны регулярные промывания желудка, про- мывания кишечника с помощью высоких гипертонических клизм, применение антибиотиков ши- рокого спектра действия для подавления кишечной аммиакообразующей микрофлоры.

Гемостатическая терапия (витамин К, кальция глюконат и др.) направлена на профилак- тику и лечение желудочно-кишечных кровотечений, при которых, кроме анемии, наблюдается нарастание гипераммониемии вследствие распада белков в кишечнике.

При тяжелой токсической гепато- и нефропатии необходимо купирование психоневроло- гических расстройств. При проведении терапии важны коррекция КОС и уменьшение гипоксии паренхиматозных органов. С этой целью разрабатываются новые пути интенсивной оксигеноте- рапии, сочетание плазмафереза с гемоксигенацией.