Механизм развития коклюша

В месте внедрения и размножения возбудитель вызывает воспаление, отек слизистой оболочки (наиболее выраженные в гортани, голосовых связках, легких), а также происходит выделение токсина. Токсин постоянно раздражает нервные рецепторы блуждающего нерва, иннервирующего слизистую оболочку дыхательных путей. Это возбуждение передается в дыхательный центр, где постепенно формируется очаг по­стоянного возбуждения. Любое раздражение: психическое, физическое (осмотр зева), болевое или наслоение вторичной инфекции (ОРВИ, кори и пр.) легко вызывает ответ с этого очага возбуждения и обусловливает усиление или продление приступов кашля и, наоборот, он может быть подавлен при создании других очагов возбуждения (смена окружающей обстановки, увлечение интересной игрой, чтением и пр.).

Приступы судорожного кашля вызывают расстройства ритма, глубины и частоты дыхания, а у детей раннего возрас­та могут возникать остановки дыхания (апноэ), вследствие перераздражения дыхательного центра, что приводит к на­рушению легочной вентиляции и кислородной недостаточно­сти (гипоксии и гипоксемии). В легких происходят многооб­разные патологические изменения, в виде бронхоспазма, ате­лектазов, эмфиземы, как проявление дыхательных рас­стройств, связанных с повторяющимися тяжелыми спазмати­ческими приступами. Коклюшный токсин воздействует так­же на сосудистую систему, на головной мозг, о чем свиде­тельствуют происходящие там гемодинамические наруше­ния.

В процессе заболевания формируется антитоксический иммунитет с помощью иммуноглобулинов класса А, М, О.

 

В клинической картине заболевания различают четыре периода:

1. Инкубационный период.

2. Катаральный период.

3. Спазматический период (период разгара).

4. Период реконвалесценции (обратного развития или раз­решения заболевания).

Клинические проявления зависят от вирулентности воз­будителя, возраста больного и состояния его иммунитета.

 

Инкубационный период в среднем составляет 14 дней.

 

Основные клинические проявления коклюша:

Катаральный период протекает - 1 -2 недели, может уд­линяться до 3-4 недель (он тем короче, чем младше ребенок), при этом.

• температура субфебрильная или нормальная;

• симптомы интоксикации незначительные;

• умеренно выражены симптомы поражения верхних дыха­тельных путей: сухой, навязчивый кашель, нередко на­сморк с вязким, слизистым отделяемым.

В этом периоде коклюш напоминает течение ОРВИ. Но в дальнейшем кашель становится все упорнее и навязчивее, особенно по ночам.

В спазматический период (период разгара);

• кашель принимает характер судорожных приступов, воз­никающих внезапно, кашлевые толчки следуют быстро друг за другом, не давая передохнуть ребенку, лицо синеет, а за­тем краснеет, становясь багрово-красным, вены на шее набу­хает, дыхание задерживается, рот широко раскрывается, язык высовывается, после чего происходит глубокий вдох со свистом и протяжным громким своеобразным звуком (ре­приз), вследствие спазма голосовой щели, приступ обычно заканчивается рвотой или отхождением небольшого количе­ства вязкой мокроты;

• отмечается одутловатость лица, отечность век и припух­лость губ, общая пастозность, особенно на кистях и стопах, цвет кожных покровов становится сероватым с цианозом (при тяжелом течении коклюша);

• могут быть кровоизлияния в конъюнктивы, склеры, в ко­жу век и лица, носовые кровотечения;

• под языком на уздечке языка появляется язвочка, покры­тая беловатым налетом (в результате трения языка об острые резцы).

• со стороны легких, даже при наличии сильных приступов сколько-нибудь резкие изменения, как правило, отсутствуют;

• во время приступа могут отмечаться непроизвольное мо­чеиспускание и дефекация;

• изменения в периферической крови: высокий лейкоцитоз и лимфоцитоз, СОЭ нормальная или замедленная.

После приступа на некоторое время наступает покой, ре­бенок играет, чувствует себя здоровым, но потом все начи­нается сначала. В начале болезни такие приступы непродол­жительны, но по мере ее развития, особенно при тяжелых формах, они становятся очень частыми, не дают больному ребенку покоя ни днем, ни ночью.

Продолжительность спазматического периода колеблется в пределах от 2-3 недель до 2 месяцев. Затем приступы ослабевают, уряжаются, болезнь постепенно переходит в четвер­тый период.

Период разрешения (реконвалесценции):

• кашель теряет судорожный характер, становится все реже;

• исчезает рвота, но приступы кашля могут провоциро­ваться эмоциональным напряжением или физической на­грузкой.

Однако и позднее, при присоединении ОРВИ, кашель снова может приобрести характер приступов - это рефлекторно возникающая следовая коклюшная реакция.

 

Клинические формы коклюша разнообразные, их тя­жесть определяется частотой приступов, длительностью су­дорожного периода и осложнениями.

Легкая форма - частота приступов не превышает 10-15 в сутки, общее состояние в межприступный период не нару­шено. Часто она протекает атипично и потому просматрива­ется.

Среднетяжелая форма - число приступов 16-25 в сутки;

все периоды развертываются, как обычно, но с умеренным нарушением самочувствия ребенка.

Тяжелая форма - число приступов достигают 30 и более в сутки, при этом самочувствие ухудшается, ребенок стано­вится вялыми, нарушаются сон, аппетит. Приступы кашля длительные, сопровождаются цианозом и нарушением ритма дыхания, вплоть до возникновения апноэ. Эта форма часто сопровождается расстройствами со стороны ЦНС, может возникнуть энцефалопатия, проявляющаяся судорогами и угнетением сознания.

 

Особенности современного коклюша - это преобладание легких и атипичных форм вследствие массовой противококлюшной иммунизации детей.

 

Особенности течения коклюша у детей раннего воз­раста:

• укорочены инкубационный и катаральный периоды, а спазматический - удлинен до 50-60 дней;

• приступы кашля своеобразны, состоят из коротких выды­хательных толчков, вначале появляется гиперемия надбровных дуг, затем лица, которая сменяется цианозом лица и слизистых оболочек полости рта, кашель большей частью без реприз;

• приступы кашля часто сопровождаются остановкой ды­хания (апноэ) и асфиксией;

• могут наблюдаться судороги.

Все это обусловливает тяжесть коклюша у детей ранне­го возраста и частоту осложнений.

 

Лабораторная диагностика коклюша:

1. Бактериологический метод (посев материала из носо­глотки на среду Борде-Жангу).

2. Серологические методы (метод флюоресцирующих анти­тел, реакция агглютинации, реакция связывания компле­мента).

3. Анализ периферической крови (высокий лейкоцитоз, в основном за счет лимфоцитоза).

 

Осложнения.

1. Диарейный синдром связан с воздействием коклюшного токсина на моторику кишечника, недостаточностью фер­ментативных систем, чаще развивается у детей раннего возраста и проявляется поносом.

2. Нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия) развиваются при тяжелых формах коклюша с явле­ниями апноэ, проявляются общим беспокойством, нару­шением сна ночью, тремором конечностей, судорожным синдромом с кратковременной потерей сознания.

3. Сосудистые расстройства проявляются кровоизлияния­ми в кожу и слизистые, носовыми кровотечениями.

 

Прогноз.

Прогноз коклюша в значительной степени зависит от возраста ребенка, тяжести течения и наличия осложнений. Для старших детей коклюш не очень опасен.

Прогноз остается серьезным у детей раннего возраста при присоединении осложнений (пневмонии, асфиксии, энцефалопатии).

Летальность среди детей до года достигает 0,1-0,9%.