Особенности лечения опухолей у детей

Особенности терапии злокачественных опухолей у детей во многом зависят от специфичности опухолевого процесса, который накладывается на анатомо-физиологическое своеобразие, свойствен­ное детскому организму. В основном, они сводятся к следующему.

1. Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений. У плода, после рождения ребенка или в раннем детском возрас­те, когда еще до конца не сложились правильные взаимоотношения органов, связочный аппарат не укрепился, клетчатка нежна и очень эластична, опухоль при своем росте нарушает обычное расположе­ние органов, привычное для хирурга. При многих опухолях требует­ся изменение обычных, ранее разработанных методов оперативного вмешательства. Можно наблюдать различное нестандартное, иногда парадоксальное расположение органов: опухоль почки (разумеется, вместе с почкой) может находиться в малом тазу или на уровне про­екции верхней границы печени. Здоровая почка может быть смеще­на нейробластомой в малый таз или на противоположную сторону. Наблюдается также смещение печени, которое у взрослых трудно представить. Печень может быть сдвинута опухолью и так высоко поднимать диафрагму, что будет казаться расположенной в грудной полости, при этом она разворачивается так, что трудно определить ее части. Но особенно часто, в силу своей подвижности в раннем детском возрасте, смещаются почки. Так, нефробластома и нейробластома по мере роста разворачивают почку вокруг оси, сдвигая ее в стороны, вверх и вниз, крайне затрудняя дифференциальную диаг­ностику и хирургическое вмешательство. В некоторых случаях взаи­моотношения органов настолько изменены, что трудно установить, где находится новообразование: в брюшной полости или в забрюшинном пространстве.

Поэтому столь важно провести детальное дооперационное об­следование, позволяющее хирургу предвидеть возможные сложно­сти во время оперативного вмешательства.

2 Сочетание опухоли с врожденными пороками. Затрудняет оперативное вмешательство и нередко сочетание опухолей с различными пороками развития, особенно сочетание опухоли с пороками мочеполовой системы. Не говоря уже о том, что хирургу бывает трудно разобраться в связи порока с почкой (или другим элементом мочеполовой системы) — приходится не только удалить опухоль, но там, где это возможно, проводить коррекцию порока. Вместе с тем, сочетание ряда пороков с опухолью, особенно на фоне топографо-анатомических нарушений, затрудняет не толь­ко ориентировку хирурга и вносит дополнительные трудности в опе­ративное вмешательство, но иногда делает невозможным радикаль­ное удаление новообразования. Наличие порока зачастую затрудня­ет оценку эффективности проведенного лечения, особенно в тех слу­чаях, когда порок не удается коррегировать.

И в этих случаях необходима детальная топическая дооперационная диагностика, позволяющая хирургу лучше ориентироваться во время операции.

3. Большие операции у маленьких детей.

В педиатрической клинике нередко приходится проводить «боль­шие операции у маленьких детей». Хирургические операции неред­ко проводятся у детей при больших, трудноудалимых опухолях, рас­положенных в черепе, средостении, забрюшинном пространстве. При этом часто новообразования поражают детей в возрасте до 3-х лет. Нередко приходится выполнять сложные комбинированные опера­тивные вмешательства, особенно в тех случаях, когда опухоль про­растает в соседние органы и ткани. В ряде случаев приходится уда­лять опухоль почки с селезенкой, почку с надпочечником, опухоль почки с хвостом поджелудочной железы, с частью кишки и другими органами и тканями. Наиболее сложными, связанными с грозными осложнениями, являются операции на печени (особенно правосто­ронняя гемигепатэктомия). В некоторых случаях приходится выпол­нять операции в два этапа (например, на легких — сначала на од­ном, затем на другом — нередкая операция по поводу метастазов). Не так редки повторные операции, и они обычно очень сложны, когда речь идет о рецидиве опухоли.

Хирург, оперируя маленького ребенка с опухолью, должен учи­тывать и чисто онкологические проблемы: оперативное вмешатель­ство, по возможности, должно быть радикальным.

4. Высокая чувствительность злокачественных опухолей у детей к ионизирующему излучению.

При лучевой терапии врач должен учитывать более высокую и разнообразную чувствительность к облучению как опухоли, так и организма ребенка. Большинство наиболее распространенных но­вообразований у детей (лейкоз, нефробластома, ретинобластома, нейробластома, лимфосаркома, лимогранулематоз) высоко чувствительны к радиации. Даже такие опухоли, как рабдомиосаркома и другие опухоли мягких тканей, которые у взрослых радиорезистентны, у детей поддаются лучевому воздействию. При ряде опухолей у детей можно достигнуть ремиссии, а иногда и полного излечения одной только лучевой терапией. Обычно же она является эффективным компонентом комплексного лечения.

5. Лучевая терапия, побочные эффекты и последствия. Облучение детей, особенно в раннем детском возрасте, может вызывать серьезные последствия, если не учитывать тот факт, что радиолог имеет дело с бурно растущим и в то же время лабильным, не до конца сформированным организмом. Уже в процессе лечения возможно угнетение кроветворения. Лечение может сопровождать­ся тошнотой, рвотой, резким падением аппетита, в связи с чем при­ходится иногда прекращать лечение. У детей, особенно маленьких, по сравнению со взрослыми, лимфопения возникает значительно раньше и при меньших суммарных дозах. В редких случаях, в зонах облучения по поводу опухоли через некоторое время может возник­нуть и другая опухоль, например, остеогенная саркома после лече­ния ретинобластомы. Серьезные осложнения возникают в тех слу­чаях, когда в область облучения попадают зоны роста костей, что приводит к деформации и укорочению конечностей. Возможны ат­рофии мышц, молочной железы, зубов, сколиозы, асимметрии ко­нечностей и тела.

Побочных эффектов и последствий лучевой терапии можно избежать или значительно их уменьшить при хорошей технике и продуманном режиме облучения даже тех, которые пока неизбежны (недостаточная активность гонад, катаракта).

6. Высокая чувствительность Злокачественных новообразований к противоопухолевым препаратам.

Почти все злокачественные новообразования у детей высоко­чувствительны к различным противоопухолевым препаратам — наи­более распространенные опухоли в детском возрасте, в отличие от таковых у взрослых, прекрасно реагируют на применение полихи­миотерапии, которая поистине произвела революцию в детской он­кологии. Лекарственное лечение нередко применяется как само­стоятельное, так и в качестве активного компонента лучевого лече­ния.

Химиотерапия особенно эффективна при гемобластомах, но у детей, в отличие от взрослых, ее применение весьма результативно и при солидных опухолях.

7. Защитная лекарственная терапия ребенка с опухолью. При проведении лекарственной противоопухолевой терапии возможны быстрые, непредсказуемые падения показателей крови, изменения со стороны нервной системы, возникновения ряда по­бочных эффектов и осложнений. Особенно это следует учитывать в тех случаях, когда одновременно применяется много препаратов. Необходимо четко рассчитывать дозы препаратов при применении одновременно нескольких методов и проводить адекватную симпто­матическую терапию.

При соблюдении этого правила побочные эффекты и осложне­ния можно свести к минимуму.

8. Особенности оценки результатов лечения.

Одной из особенностей детской онкологии является возмож­ность более быстрой оценки результатов лечения. Замечено, что подавляющее большинство детей, проживших без метастазов и ре­цидивов два года, становятся практически здоровыми. На основе большого статистического материала создана определенная едини­ца времени, которая названа «период риска» и определяет период времени, в который могут возникнуть рецидивы или метастазы опу­холи. По поводу этого периода шла дискуссия, которая не закончилась и в настоящее время. Одни авторы считают, что этот период у детей должен исчисляться полутора годами, другие настаивают на трехлетнем периоде. Однако большинство детских онкологов счита­ют достаточным двухлетний период, позволяющий считать ребенка выздоровевшим, в отличие от 5-летнего срока у взрослых. Однако наблюдения за ребенком педиатр (или детский онколог, что лучше) должен вести до тех пор, пока он не перейдет к врачу-онкологу, лечащему взрослых.

Почти у 6% детей, излеченных от злокачественной, опухоли возникают через некоторое время вторичные опухоли. Появление этих опухолей связывают с облучением, химиотерапией, а также с генетическими нарушениями. Помнить об этом необходимо, пото­му что леченный в детстве по поводу злокачественной опухоли боль­ной должен находиться в «группе риска» под наблюдением онколо­га, который лечит взрослых пациентов.

* * *

Выше приведены далеко не все особенности детской онколо­гии. Знание их необходимо врачу для распознавания и лечения зло­качественных новообразований у детей. Это знание входит в поня­тие онкологической настороженности по отношению к ребенку, по­зволяет целенаправленно обследовать ребенка, найти оптимальные методы и режимы лечения, выбирая наиболее рациональные пути.