Хирургическое лечение. У больных с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне, обусловленными стенозом сонной артерии > 70% или же наличием артерио-артериальной

У больных с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне, обусловленными стенозом сонной артерии > 70% или же наличием артерио-артериальной эмболии с области стенозирующей бляшки, зарегистрированных методом УЗДГ- является показанием к срочному оперативному вмешательству. У этих больных высокий риск развития ишемического инсульта в ближайшие часы или сутки.

Показанием к плановой реконструктивной операции является наличие гемодинамически значимых поражений брахиоцефальных артерий. Сюда относятся пациенты со стенозами >70% площади поперечного сечения сосуда с наличием клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности (“симптомные” больные). У неврологически бессимптомных больных с наличием сужения артерии >75% или же рыхлой, эмбологенной бляшки также показано выполнение реконструктивной операции. Вопрос о выполнении операции у лиц с “асимптомными” стенозами 40-60% остается дискутабельным. Многие сосудистые хирурги США и других стран стоят на позициях профилактической реваскуляризации головного мозга. Российская школа ангиохирургов считает, что этих больных необходимо наблюдать, проводить консервативную терапию. Для этого назначаются препараты: уменьшающие агрегационные свойства крови (аспирин, тиклид, курантил), улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин, ницерголин), улучшающие метаболизм клеток головного мозга (ноотропил, церебролизин, кортексин, актовегин, милдронат, мексидол и др.). По показаниям обязательно назначаются препараты, нормализующие артериальное давление, гиполипидемическая терапия.

Перед выполнением любой реконструктивной операции на брахиоцефальных артериях ангиохирург должен знать ответ на принципиальный вопрос. Пережатие магистральных артерий во время операции не приведет к ишемическому повреждению мозга? Другими словами: какова толерантность головного мозга к ишемии на компрессию? Результаты специальных функциональных тест-нагрузок, вызывающих сосудосуживающую или сосудорасширяющую реакции, позволяют ответить на данный вопрос. Для оценки цереброваскулярной реактивности (ЦВР) используют функциональные нагрузки двух типов: 1) тесты химической природы, вызывающие изменения газового состава крови (ингаляция CO2, проба с внутривенным введением 1г. ацетазоламида); 2) тесты физической природы, приводящие к изменению перфузионного давления в мозговых артериях (тест компрессии общей сонной артерии, тест с нитроглицеридом и др.). Наиболее удобным методом оценки ЦВР считается компрессионный тест (проба Матаса). Именно с помощью пробы Матаса можно выделить группу больных с критически опасным уровнем снижения мозговой гемодинамики на пережатие сонной артерии. Этим пациентам необходимо выполнять реконструктивную операцию с использованием внутреннего шунта. Рис.28.

 

Рис. 28. Схема заключительного этапа операции эндартерэктомии из внутренней сонной артерии с использованием внутреннего шунта.

 

При оперативном лечении больных с поражением брахиоцефальных артерий ангиохирурги крайне редко производят торакотомии, в основном используются экстраторакальные доступы. Во время операции приходится пережимать магистральный сосуд сроком на 15-25 минут. Поэтому с целью профилактики интраоперационного инсульта осуществляют методы защиты головного мозга от временной ишемии. Для этого производят следующие мероприятия: а) вводят гепарин, затем антиоксиданты и препараты, повышающие стабильность мембраны мозговой клетки (тиопентал натрия, оксибутират натрия, дексаметазон). Б) анестезиолог повышает артериальное давление на 20-25% по отношению к системному. Только после этого производят пережатие артерии выше и ниже реконструкции. Основными видами операций при поражении экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии являются каротидная эндартерэктомия, которая выполняется двумя способами: 1) эверсионным (метод выворачивания); 2) через продольную артериотомию с пластикой заплатой из аутовены или синтетического материала (классический метод). У больных с окклюзией I сегмента подключичной артерии выполняется транспозиция подключичной артерии в общую сонную артерию или же сонно-подключичное шунтирование с использованием аутовены или аллопротеза из политетрафторэтилена (ПТФЭ). У 91% больных регистрируется значительный регресс неврологической симптоматики и полная ликвидация ишемии верхней конечности (П.О. Казанчян с соавт., 2002).

Впервые успешная каротидная эндартерэктомия выполнена Майклом Дебейки 7 августа 1953 года в Медицинском колледже Бейлора. Операция проводилась больному в возрасте 53 лет, у которого были жалобы на периодически возникающие приступы слабости правой руки и ноги, неуверенность речи и затруднения при письме. После операции в течение 19 лет никаких признаков заболевания не регистрировалось, и он вел нормальный образ жизни. М. Дебейки произвел также первую успешную операцию- трансаортальную эндартерэктомию из проксимального сегмента левой подключичной артерии. В 1964 г. Parrot сообщил о резекции подключичной артерии с имплантацией ее в общую сонную артерию.

У больных с атеросклерозом нередко наблюдается поражение сразу нескольких артериальных бассейнов в том числе и экстракраниальных отделов головы. Приводим клиническое наблюдение.

Больной Ш., 59 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии Областной клинической больницы г. Твери с жалобами на головные боли, головокружение, пошатывание, шум в ушах, нарушение сна. При поступлении общее состояние удовлетворительное, артериальное давление (АД) на правой руке 190/110мм рт.ст., на левой- 110/70 мм рт.ст. Артериальная пульсация на левой верхней конечности до подмышечной впадины не определяется. При аускультации выслушивается систолический шум над бифуркациями сонных артерий и в надключичной области слева. Страдает гипертонической болезнью, в 1972 году перенес инфаркт миокарда. В 1994 году перенес аорто-бедренное бифуркационное аллопротезирование по поводу атеросклеротической окклюзии подвздошных артерий. Курит в течение многих лет. При допплерографическом исследовании (аппарат “БИОМЕД- II” фирмы Биосс) выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии (ВСА) > 90%, стеноз левой подключичной артерии > 75%, с наличием преходящего подключично-позвоночного обкрадывания (стил-синдрома) слева, стеноз наружных сонных артерий (НСА) с обеих сторон. Проба Матаса с транскраниальной допплерографией- толерантность головного мозга к ишемии на компрессию правой и левой общих сонных артерий (ОСА) удовлетворительная. Ультразвуковое (УЗ) дуплексное сканирование- в устье ВСА справа гетерогенная, преимущественно эхонегативная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет ВСА более чем на 75% по диаметру (или более 90% по площади).

ЭКГ- синусовая брадикардия, 51 уд. В мин, нормальное направление электрической оси сердца, перегрузка левого желудочка.

Чреспищеводная электростимуляция сердца- нельзя исключить кратковременную транзиторную ишемию миокарда.

Тетраполярная грудная реография- тип кровообращения эукинетический, сократимость миокарда нормальная.

Осмотр невропатолога- дисциркуляторная энцефалопатия II степени.

Диагноз: Атеросклероз. Генерализованная форма. Критический стеноз правой ВСА (>90%), стеноз НСА с обеих сторон. Стеноз левой подключичной артерии (>75%) с наличием преходящего стил-синдрома. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени.

Сопутствующий: ИБС: постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст. Состояние после бифуркационного аорто-бедренного аллопротезирования (1994 г.).

Для улучшения мозгового кровообращения и предупреждения ишемического инсульта больному было показано оперативное лечение.

07.12.98 г. Выполнена каротидная эндартерэктомия с аутовенозной пластикой ВСА справа. Послеоперационный период протекал без осложнений.

22.12.98 г.- вторая операция: транспозиция подключичной артерии в ОСА слева, аутовенозное протезирование I сегмента левой позвоночной артерии.

После операции АД на руках стало одинаковым. Допплерографический контроль- кровоток по левой позвоночной артерии, правой ВСА в пределах нормы. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Жалобы на головные боли, головокружение, пошатывание, шум в ушах, нарушение сна исчезли. При контрольном осмотре через 6 мес., 1,3, 5 лет положительный эффект сохраняется.

Многочисленными международными мультицентровыми кооперативными рандомизированными исследованиями доказано, что у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением сонных артерий в профилактике ишемического инсульта хирургическая реваскуляризация головного мозга имеет неоспоримое преимущество перед медикаментозными методами. Допустимый уровень интра- и послеоперационных осложнений намного ниже риска инсульта при консервативном лечении. По данным многочисленных исследователей установлено, что на 1 миллион населения ежегодно не менее 75 человек нуждаются в обязательном реконструктивном вмешательстве на брахиоцефальных сосудах.