Осложненные формы аневризмы брюшной аорты

Закономерным исходом хронической аневризмы брюшной аорты является разрыв ее стенки, который сопровождается кровотечением в забрюшинное пространство, в свободную брюшную полость или близлежащие органы (желудок, кишечник, нижняя полая вена). Установлено, что в течение первого года после установления диагноза аневризмы брюшной аорты более чем в 30% случаев наступает ее разрыв, это является причиной смерти пациентов с данной патологией. Разрыв аневризмы, как правило, происходит среди полного благополучия, без видимой причины.

Для разрыва аневризмы характерна триада симптомов- внезапная боль в животе, признаки внутреннего кровотечения, наличие пульсирующего образования в брюшной полости. Процесс разрыва стенки аневризмы, как правило, происходит в два этапа: надрыв стенки, а затем полный разрыв.

Разрыву аневризмы предшествует надрыв интимы, среднего слоя и наружной оболочки. Это сопровождается неспецифическим воспалением вокруг лежащих тканей, в том числе и брюшины. Процесс надрыва сопровождается расслоением стенок аорты с образованием субадвентициальной гематомы. Место надрыва закрывается тромботическими массами. Надрыв может продолжаться в среднем от 7 до 14 дней, в редких случаях может принять хроническое течение.

Разрыв чаще всего происходит в забрюшинное пространство, при этом рядом с хронической аневризмой образуется пульсирующая гематома. Момент разрыва, как правило, сопровождается состоянием шока, различной степени выраженности. Период снижения артериального давления является пусковым моментом компенсаторных механизмов организма. Кровотечение временно прекращается вследствие тромбоза и тампонады места разрыва стенки аорты. Происходит спазм периферических сосудов, выброс в сосудистое русло депонированной крови (централизация кровообращения), что способствует временному восстановлению гемодинамики, стабилизации состояния. Регистрируется увеличение частоты сердечных сокращений, но уменьшается сердечный выброс. Однако при повышении АД происходит повторный прорыв крови в забрюшинное пространство, увеличиваются размеры пульсирующей гематомы. Развивается синдром острой кровопотери. Клиническая картина заболевания зависит от скорости и объема кровопотери. Чем больше объем кровопотери, тем тяжелее общее состояние больного. Кровопотеря (более 30% ОЦК) приводит к тяжелым, часто необратимым нарушениям гемодинамики. Одноразовая потеря такого количества крови вызывает остановку сердца. Длительная гипоксия приводит к тяжелым нарушениям микроциркуляции жизненно важных органов (почки, печень). Если организм справляется с острой кровопотерей, у больного развивается почечная или печеночная недостаточность.

Надрыв стенки аневризмы выражается появлением резких болей в животе и в спине, иррадиирующих в поясничную область, в паховую область, бедро. Однако признаков коллаптоидного состояния нет. При пальпации живота регистрируется усиление пульсации аневризматического мешка. Болезненность при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Из-за болевого синдрома приходится вводить анальгетики, наркотики.

Клиника полного разрыва стенки аневризмы характеризуется усилением болевого синдрома, признаками острой кровопотери, увеличением аневризматического мешка. Особенности клинической картины катастрофы связаны с местом разрыва стенки. Разрыв в забрюшинное пространство. Это наиболее частая локализация разрыва и прогностически более благоприятная. Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость – наиболее трагическая локализация разрыва, так как кровотечение происходит в свободную брюшную полость. Тампонады места разрыва не бывает. С первых минут катастрофы состояние больного тяжелое. Превалируют симптомы тяжелого внутреннего кровотечения, геморрагического шока. Возможен п рорыв аневризмы брюшной аорты в органы желудочно-кишечного тракта.

Наиболее часто прорыв происходит в двенадцатиперстную кишку, так как она тесно прилегает к брюшной части аорты. Однако может произойти прорыв в желудок, в тонкую кишку, крайне редко в толстую. Характерен внезапный коллапс, кровавая рвота, мелена. Имеют место все признаки кровотечения в желудочно- кишечный тракт. Однако, правильный диагноз возможен только в том случае, если имеются анамнестические указания на аневризму брюшной аорты или же она определяется при пальпации. Первое кровотечение при прорыве аневризмы в желудочно-кишечный тракт редко бывает длительным. Как правило, узкий свищевой ход тромбируется при падении артериального давления. Однако через 1-5 суток происходит повторное кровотечение, которое может привести к летальному исходу.

Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену- еще более редкое осложнение. Характерны следующие симптомы катастрофы: 1) наличие пульсирующего образования в животе, 2) симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, печень резко увеличена в размерах, асцит, отеки нижней половины туловища), 3) при аускультации пульсирующего образования в животе определяется систоло-диастолический шум. При данной форме разрыва аневризмы признаков внутреннего кровотечения нет.

Очень часто встречаются ошибки в диагностике разрыва брюшной аорты. Больные госпитализируются в неврологический стационар с “острым радикулоневритом“, “ущемлением межпозвоночного диска”, в хирургический стационар с “острым панкреатитом”, “тромбозом мезентериальных сосудов”, “кишечной непроходимостью”, “перфоративной язвой желудка”, “острым аппендицитом”, в кардиологическое отделение с “инфарктом миокарда”, “кардиогенным шоком”, в урологическое отделение с диагнозом “почечная колика” и тд. В виду ошибочной диагностики и госпитализации больных с разрывом аневризмы в непрофильные стационары большая часть пациентов там и погибают.

Большую помощь в постановке правильного диагноза оказывают инструментальные методы обследования. Наибольшей информативностью обладает метод ультразвукового сканирования. В клинически неясных случаях необходимо выполнить аортографию или компьютерную томографию. Нестабильность центральной гемодинамики со снижением артериального давления ниже 90 мм.рт.мт. являются противопоказанием к выполнению контрастных методов исследования.

При дифференциальной диагностике с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости приходится использовать метод лапароскопии.

Лечение. При разрыве аневризмы брюшной аорты имеются абсолютные показания к операции, так как данная патология приводит к летальному исходу почти в 100% случаев. В тоже время наличие у пациента сопутствующего острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения исключает благоприятный исход оперативного вмешательства. Для проведения операции необходимо срочно заготовить не менее 1- 1,5 литра свежей консервированной крови, 0,5-1 литр плазмы.

До операции нецелесообразно осуществлять полное возмещение кровопотери и нормализовать показатели АД. Нормализация системного давления обязательно приведет к усилению кровотечения. Поэтому не следует повышать систолическое артериальное давление выше 80 мм.рт.ст. Однако, если пациент находится в состоянии тяжелой степени шока (артериальное давление ниже 60 мм.рт.ст.) имеются абсолютные показания для переливания крови, плазмы.

Срочно проводят полную срединную лапаратомию. Как можно быстрее накладывают зажим на проксимальный отдел аорты выше аневризмы. И только после пересечения аорты, остановки кровотечения анестезиолог проводит мероприятия, направленные на стабилизацию центральной гемодинамики, коррекцию показателей красной крови, кислотно-щелочного равновесия, микроциркуляции, вводно-электролитного баланса, профилактику острой почечной недостаточности. Техника самой операции практически не отличается от техники операции при хронической аневризме брюшной аорты.

Результаты операции в основном определяются тяжестью шока до операции, величиной кровопотери во время операции и величиной гематомы забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде пациенты часто не справляются с тяжелой интоксикацией, связанной с наличием большой гематомы мягких тканей, окружающих аорту. Развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность. Эти причины чаще всего приводят к летальному исходу пациентов в послеоперационном периоде. Летальность больных, оперированных в плановом порядке по поводу хронической аневризмы брюшной аорты инфраренальной локализации, редко превышает 5%. В тоже время после выполнения экстренного вмешательства у пациентов с разрывами аневризмы брюшной аорты летальность остается высокой, находится в пределах от 35 до 90%.