АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызывающее ишемические нарушения в конечности, обозначается терминами «острая артериальная непроходимость» или «острая артериальная недостаточность кровообращения конечности». Наиболее частой причиной такого состояния бывают эмболия и тромбоз. Среди множества видов эмболии (жировая, воздушная, газовая, тканевая, паразитарная, амниотическая и др.), которые могут послужить причиной эмболии магистральных артерий, наибольшее значение имеет тромбоэмболия. Болезни сердца являются источником тромбоэмболии магистральных артерий в 95% случаев. При этом основным эмбологенным заболеванием является ИБС. Тромбоэмболия магистральных артерий часто отмечается при инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, митральном пороке сердца, септическом эндокардите и состояниях, сопровождающихся мерцательной аритмией. В 3-4% случаев причинами эмболии могут быть тромбы, локализующиеся в аорте, особенно при аневризме, и ее крупных ветвях. Оторвавшийся тромб может быть занесен током артериальной крови в любую артерию большого круга кровообращения и, как правило, локализуется в области развилки или сужения артерий. Мы рассматриваем только острую артериальную непроходимость конечностей и бифуркации аорты. При этом чаще поражаются артерии нижних конечностей (около60%), затем верхних конечностей (около 33%) и реже (около 7%) – бифуркация аорты.

Острый тромбоз артерий нижних конечностей обычно развивается на фоне хрони­ческих стенозирующих заболеваний артерий (атеросклероз, артериит, тромбангиит) вследствие нарушений нормальных соотношений коагулирующей и антикоагулирующей системы крови. Тромбоз может возникнуть также в результате ухудшения регионально­го кровотока при общих нарушениях гемодинамики (коллапс, шок, острая сердечная недостаточность). Причинами тромбоза могут быть травма сосуда, механическое сдавление артерии извне (опухоль, увеличенная матка), а также воспалительно-инфекци­онные процессы, протекающие паравазально.

Тяжесть остро развивающейся ишемии конечности зависит от ряда состояний: наличия развитой сети коллатералей, величины и локализации тромба, сопутствующего артериального спазма, состояния центральной гемодинамики. Существуют несколько классификаций,в которых по разному трактуются изменения в конечности после эмболии и тромбоза. В классификации В.С.Савельева (1986) при эмболиях и тромбозах выделяются три степени тяжести ишемии конечности. При Iа степени возникают ощущения онемения, похолодания и парастезии конечности, а при Iб степени появляется болевой синдром. Для IIа степени характерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечности, а для IIб - полная плегия конечности. При IIIа степени появляется субфасциальный отек конечности, при IIIб - парциальная контрактура, при IIIв- тотальная контрактура конечности.

Клиника. Тромбоэмболия магистральных артерий возникает внезапно. Патогномоничным для нее является остро развивающийся выраженный болевой синдром. Часто боли в пораженной конечности становятся невыносимыми. Затем появляется бледность кожных покровов конечности, похолодание, снижение мышечной силы, а затем утрата способности ее движения. При осмотре конечность имеет бледно-цианотический цвет (часто "мраморный" цианоз). Температура ее понижена. Пальпаторно не определяется периферическая пульсация на стопе, а также соответственно уровню поражения магистральной артерии (бедренная, подколенная). Аналогичная ситуация отмечается на верхней конечности, в случаях различной локализации эмбола. Выше места локализации тромбоэмбола пульсация на артерии усилена. Подкожные вены запустевают. Через 2-4 часа боли несколько уменьшаются. Постепенно развивающаяся мышечная контрактура и исчезновение глубокой чувствительности становятся признаками тяжелой ишемии. Отмечается резкое ограничение движений в суставах конечности и болезненность при пальпации ее мышц. Мышечная контрактура возникает в первые 8-12 часов. При этом нередко развивается полная анестезия конечности. По мере нарастания местной симптоматики возникают признаки общей интоксикации организма. Особенно быстро нарастает тяжесть состояния пациентов при тромбоэмболии бифуркации аорты. В этих ситуациях внезапно появляются резкие боли не только в обеих конечностях, но и в нижних отделах живота с иррадиацией в поясничную область и промежность. Пульсация не определяется на всех сосудах нижних конечностей. Прогрессирующая ишемия быстро приводит к мышечной контрактуре и необратимым изменениям в тканях. Без оперативного лечения тромбоэмболия магистральной артерии чаще всего заканчивается гангреной конечности.

При тромбозе артерии может быть аналогичный симптомокомплекс, но чаще процесс развивается медленнее. Боль может быть не столь интенсивной, гипотермия конечности умеренная, а чувствительность иногда не страдает. Различие клиники эмболии и тромбоза магистральных артерий, как правило, обусловлено тем, что тромбоз развивается на фоне хронического облитерирующего заболевания с развитыми коллатералями. Это в определенной степени обеспечивает компенсацию кровообращения.

Диагностика. Раньше для определения пульсации артерий широко использовали реовазографию, объемную сфигмографию, осциллографию. В настоящее время стала применяться ультразвуковая допплерография, с помощью которой решаются практически все диагностические трудности. Применение ультразвуковой допплерографии с цветным картированием еще более расширяет диагностические возможности. В целях дифференциальной диагностики тромбоза и эмболии проводится также ангиография. Дополнительно используются различные методики, характеризующие степень ишемии: определение напряжения кислорода в тканях конечности; электровозбудимости мышц; кислотно-шелочного равновесия и других показателей.

Лечение. Считается, что И.Ф. Сабонеев в 1895 году предпринимал первые попытки лечения больных с острой артериальной непроходимостью. Американский врач Th. J. Fogarthy (Т.Фогерти) в 1963 году создал специальный катетер для удаления тромбов и эмболов из артерий. С внедрением в клиническую практику баллона Фогерти уже в 60-годы 20-го столетия появилась возможность успешного лечения данной патологии. В настоящее время баллонная эмболэктомия зондом Фогерти является операцией выбора в лечении острой эмболии аорты и магистральных артерий конечностей. Эта тактика не подвергается ревизии уже несколько десятилетий и вопрос о времени выполнения операции решен однозначно – эмболэктомию необходимо проводить до возникновения необратимых ишемических изменений в тканях конечности (желательно не позднее 6 часов от начала заболевания).

Рис.23 Эмболэктомия из подвздошной артерии с помощью катетера Фогерти.

А. Концевая часть катетера Фогерти во время его проведения за тромб (баллончик в спавшемся состоянии);

Б. Концевая часть катетера Фогерти во время извлечения тромбоэмбола (баллончик в раздутом состоянии).

При развившейся гангрене (IIIв степень ишемии) показана ампутация конечности. Лечебная тактика при артериальных тромбозах остается вариабельной. При тромбозе на фоне хронического органического поражения артериального русла проводится консервативное лечение и различные виды реконструктивных операций. Консервативное лечение включает использование спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, ангиопротекторов, сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов, а также препаратов, корригирующих метаболические нарушения. По показаниям проводится протезирование, шунтирование или эндартерэктомия. При многоэтажных стенозах осуществляется хирургическая реконструкция нескольких артериальных бассейнов, в том числе и с применением эндоваскулярных вмешательств.

Своевременно и адекватно проведенные операции на сердце по поводу осложнений ИБС, врожденных и приобретенных пороков, а также на аорте (при аневризме) и ее крупных ветвях- является методом профилактики возможной тромбоэмболии артерий конечностей.