Задача 43Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту. Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, по поводу которого лечилась в стационаре в течение 2 нед (получала антибиотики, сокращающие матку средства). Кроме перенесенного эндометрита после искусственного аборта отмечает аднексит. Лечилась амбулаторно (получала антибиотики, аутогемотерапию, внутривенные инъекции хлористого кальция). Последний раз по поводу аднексита лечилась 6 мес назад. Страдает вторичным бесплодием. Заболела остро 8 ч назад — появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6°. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина «скорой помощи», и с подозрением па острый аднексит или острый аппендицит больная доставлена в стационар. Проанализируйте анамнез и историю болезни. Какие симптомы подтверждают предварительный диагноз? Какие вопросы следует задать больной? Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела при поступлении в стационар 38,4°. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Нижний отдел живота в дыхании не участвует. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастерпацкого отрицательный с обеих сторон. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, у наружного зева на задней и передней губах шейки матки видна псевдоэрозия ярко-красного цвета, не кровоточащая при дотрагивании. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон в спайках, также болезненны. По этой причине, а также из-за напряжения мышц передней брюшной стенки (больше справа) придатки трудно прощупать. Своды влагалища свободны. Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено. Поставьте диагноз. Срочно взяты кровь па анализ, и мазки из цервикального канала. Анализ крови: лейкоцитов — 12,3-109 в 1 л (палочкоядерных— 10%), СОЭ— 19 мм/ч. Микроскопическое исследование: в мазках из цервикального канала лейкоцитов —60—70 в поле зрения эритроцитов — до 40 в поле зрения, микрофлора —ооильная, кокковая. Через 30 мин после поступления в отделение больная осмотрена хирургом, который констатировал у нее наличие пельвиоперитонита и не мог исключить острый аппендицит. Учитывая расхождение диагнозов, было решено начать лечение и осуществлять совместное динамическое наблюдение больной хирургом и гинекологом. Какой из дополнительных методов исследования мог бы помочь в уточнении диагноза? Какое лечение и с какой целью должно быть назначено пациентке? Как вы относитесь к антибиотикотерапии на данном этапе ведения больной? Через 4 ч после начала лечения температура тела снизилась до 37,7°. Анализ крови: лейкоцитов —- 9,6-109 в 1 л (палочкоядерных —7%), СОЭ- 17 мм/ч. Больная отмечает уменьшение болей внизу живота и сухости во рту. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, слегка болезнен в нижних отделах. Стула не было. Мочеиспускание свободное, выделено 600 мл светлой мочи. Из влагалища — гнойно-кровянистые выделения. Внутривенное введение растворов продолжили. Через 6 ч наблюдения диагноз «острый аппендицит» был отвергнут хирургом, и больная была переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения с диагнозом: обострение двустороннего хронического аднексита, острый эндометрит (гонорейной этиологии?), пельвиоперитонит, вторичное бесплодие. Больной проведена массивная противовоспалительная терапия в течение 7 дней, температура тела и картина крови нормализовались на 3-й сутки. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. После гинекологического осмотра был поставлен диагноз: двусторонний хронический аднексит, псевдозрозия шейки матки, вторичное бесплодие, хронический слипчивый пельвиоперитонит. Как после проведенного лечения можно выявить гонорейную этиологию пельвиоперитони-та? Каковы критерии излеченности гонореи? Какие лечение и обследование показаны больной амбулаторно?
|
