Билет 17. 1.Пронационный перелом лодыжек (перелом Дюпюитрена). Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. 2 страница

Билет 4. 3. Ожоговый шок. Патогенез, клиника, лечение на этапах эвакуации. Ожоги обшей площадью до 15 — 20% поверхности тела, а также ограниченные глубокие ожоги (до 5-10%) вызывают умеренную общую реакцию организма и протекают преимущественно как локальное поражение. Более распространенные ожоги сопровождаются расстройствами функций внутренних органов и систем — развивается ожоговая болезнь. Ожоговый шок (1-3 сут.). Общая реакция организма на тяжелую термическую травму сопровождается функциональными и морфологическими нарушениями всех органов и систем — развивается ожоговый шок. В генезе его ведущую роль играет сверхсильное раздражение ЦНС болевыми импульсами из ожоговой раны; существенное влияние оказывают психогенные реакции, обширность поражения кожи и подлежащих тканей. При ожоговом шоке нарушаются микроциркуляция и обменные процессы. Повышается проницаемость капилляров, вследствие чего жидкая часть крови выходит из сосудов в межклеточное пространство, развивается гемоконцентрация (гематокритное число повышается до 60 — 70%, уровень гемоглобина — до 200 г/л), плазмопотеря достигает 10—30%. Как правило, нет характерного для травматического шока выраженного падения артериального давления. Кардинальным симптомом, характеризующим тяжесть ожогового шока, является степень гемоконцентрации и снижения диуреза наряду с другими признаками. Индекс Франка определяют сложением площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого ожога. Индекс является достоверным показателем тяжести ожога. В военно-полевых условиях, особенно на этапе первой врачебной помощи, степень тяжести ожогового шока можно реально определять, руководствуясь преимущественно только общей площадью ожога, частотой пуль-са и общим состоянием обожженного. Показатели и симптомы ожогового шока в зависимости от его степени тяжести.

На этапе квалифицированной помощи в диагностике в ряде случаев становится возможным использовать важный показатель — почасовой диурез. Шок легкой степени существенно не влияет на суточное количество мочи, возможно лишь фатковременное снижение почасового диуреза. При тяжелом шоке наблюдается олигурия — менее 30 мл/ч мочи, при крайне тяжелом шоке почасовой диурез снижается еще более, нередко до 3 — 5 мл/ч, развиваются анурия, гемоглобинурия. У этих обожженных перепад температуры в прямой кишке и в первом межпальцевом промежутке на стопе составляет более 8 — 9°С. Развитию шока способствуют механические травмы, воздействие проникающей радиации, отравление угарным газом и дымами, переутомление, голодание и другие патологические состояния. Далее следуют стадии острой ожоговой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. Первая и доврачебная помощь. Включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших — на кожу, введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую поверхность; прием таблетированных антибиотиков. При наложении повязок обгоревшую и приставшую к раневой поверхности одежду не снимают. Первая врачебная помощь. Главная задача при оказании помощи тяжелообожженным в МПП заключается в проведении мероприятий по борьбе с дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, обеспечивающих подготовку к дальнейшей эвакуации. Вводят обезболивающие и анти-гистаминные препараты. При выраженной дыхательной недостаточности вследствие отека гортани показаны трахеостомия, двусторонняя вагосимпатическая блокада, оксигенотерапия. Обожженным в состоянии тяжелого шока вводят наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, внутривенно — полиглюкин (400 мл). Если нет тошноты и рвоты, дают пить чай, щелочно-солевой раствор (чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Всем обожженным вводят антибиотики и 0,5 мл столбнячного анатоксина. Первичный туалет ожоговых поверхностей и удаление пузырей в условиях МПП не производят. При ожогах глаз в конъюнктивальный мешок закапывают 0,25% раствор дикаина и закладывают стеклянной палочкой 5% синтомициновую мазь с последующим наложением повязки. Квалифицированная помощь. В омедб осуществляется полное выведение обожженных из шока Основу лечения составляют инфузионная терапия. Медикаментозные средства, особенно при тяжелом шоке, следует вводить внутривенно, так как вследствие выраженного нарушения микроциркуляции они не всасываются из подкожной клетчатки и мышц. Предусмотрено преимущественное использование фовезамещающих жидкостей фабричного производства. Схема инфузионной терапии ожогового шока легкой степени тяжести. Инфузионная терапия ожогового шока легкой степени тяжести проводится 1 — 2 дня. Если нет тошноты и рвоты, внутривенное введение жидкостей можно частично заменить питьем сладкого чая и щелочно-солевого раствора (одна чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки соды на 1 л воды). Выведение из тяжелого и крайне тяжелого шока продолжается обычно 3 сут. При площади ожога ближе к минимальным значениям для тяжелого шока количество вводимой жидкости в сутки следует уменьшить примерно на 500 мл, а при крайне тяжелом шоке — увеличить на 500 мл. Инфузии 10% раствора глюкозы сочетаются с введением инсулина в расчете 1 ЕД на 3— 4 г глюкозы. Специализированная помощь. Эту помощь оказывают в специальных ожоговых и общехирургических госпиталях (ВПХГ). Обожженных с лучевыми поражениями направляют в ВПМГ, легкообожженных — в ВПГЛР. Большинству обожженных первичный туалет ожоговых ран производят в учреждениях ГБ. С целью обез боливания вводят наркотические анальгетики, применяют закисно-кислородный или внутривенный наркоз барбитуратами, а также нейролептаналгезию. Кожу в окружности ожогов обрабатывают бензином и спиртом. С ожоговой поверхности удаляют инородные тела, отслоенный эпидермис, вскрывают и опорожняют крупные пузыри. Загряз ненную ожоговую поверхность очищают и обрабатывают тампонами, смоченными перекисью водорода (3% раствор). На рану накладывают повязку с 5% синтомициновой эмульсией, 0,5% фурацилиновой или другой антисептической мазью. При глубоких ожогах применяют влажно-высыхающие повязки, смоченные раствором фурацилина (1:5000) или других антисептических средств. Продолжают лечение ожоговой болезни.

Билет 5 1. Множественные, сочетанные и комбинированные травмы, определение понятия. Значение доминирующего фактора в клинике и лечении политравм, ослож­ нения. Термин политравма является собирательным понятием, включающим следующие виды механических повреждений множественные, сочетанные и комбиниро­ ванные. К множественным механическим травмам относят повреждения двух или более внутренних органов в одной плоскости, также двух или более анатомофункцио- нальных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата например, печени и кишки, перелом бедра и предплечья Сочетанными повреждениями считают одно­
временное повреждение внутренних органов в двух или более полостях или повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Комбинированными по вреждениями называют травму полученную вследствие различных травмирующих факторов механического, термического, радиационного Особенности оказания помощи на госпитальном этапе - лечение начатое на догоспитальном этапе продолжают в стационарных условиях. При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести: 1 тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифицированной помощи 2. Проверку повязок, иммобилизации, правильности наложенных жгутов и исправление выявленных недостатков При тяжелой сочетанной травме лечение условно можно разделить на 3 периода: 1-реанимационный, 2-лечебный, 3-реабилитационный. Первый период - в этом периоде начинают борьбу шоком. Необходимо проводить комплексную терапию стабилизация кровообращения, полное обез­боливание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию, раннее оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных функций организма. Второй период – главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств. По степени срочности проведения операции, ее объему выделяют 4группы пострадавших: 1 -я группа составляют больные, с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотложная помощь 2-я группа – больные с политравмой без профуэного кровотечения и глубоких расстройств дыхания - с повреждениями полых органов живота, клапанным пневмотороксом, внутричерепными
гематомами, закрытыми тяжельми повреждениями конечностей, 3-я группа - больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массив­ ного кровотечения, 4-я группа - больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. Третий период - в этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапии и санаторно-курортного лече­ния.

2.Переломы таранной кости. Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. При падении с высоты на ноги таранная кость может раздавливаться между большеберцовой и пяточной костями с формированием компрессионного раздробленного перелома Форсированное тыль­ное сгибание приводит к перелому шейки таранной кости, тыльное сгибание с инверсией —латерального отростка, а чрезмерное подошвенное сгибание — к перелому заднего отростка. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются компрессионно-раздробленные переломы блока и переломы шейки, сопровождающие­ся вывихом тела таранной кости. Особенности кровоснабжения таранной кости обусловливают высокий риск ее аваскулярного некроза, ведущего к тяжелому поражению голеностопного и подтаранного суставов Симптомы Наблюдаются признаки тяжелой травмы стопы и голеностопного сустава (боль, отек, нарушение функции). Выражен­ная деформация встречается лишь при переломовывихах. В диагностическом плане решающим является рентгенография голеностопного сустава и стопы в двух проекци­ях Следует помнить о возможности нахождения в области заднего отростка сверхкомплектной «треугольной» кости и необходимости проведения дифференциальной диагностики Лечение. При переломах шейки и тела таранной кости без смещения отломков накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени в функционально выгодном нейтральном положении стопы на 6-8 нед. При раздробленных переломах таранной кости срок иммобилизации увеличивают до 3 мес. В течение всего срока иммобилизации больные ходят с помощью костылей без опорной нагрузки После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию Опорная нагрузка должна увеличиваться постепенно. Больным рекомендуют ношение ортопедических стелек При переломах шейки таранной кости со смещением отломков проводят закрытую репозицию с форсированной подошвенной флексией стопы и последующей иммобилизацией в достигнутом положении Показанием к открытой репозиции и внутреннему остеосинтеэу является неудача закрытой репозиции или вторичное смещение отломков. Консолидация отломков в положении варусной деформации ведет к развитию артроза подтаранного сустава и порочной варусной установке стопы Переломы шейки таранной кости с вывихом ее тела или с вывихом тела и головки являются неблаго­приятными в прогностическом отношении, так как сопровождаются нарушениями кровообращения отломков и сдавленней окружающих мягких тканей В подавляющем бо­льшинстве случаев вправить вывих закрытым путем не удается. Поэтому после однократной неудачной попытки следует ставить показания к оперативному вмешательст­ву Наиболее важным условием проведения открытой репозиции и остеосинтеза является сохранение кровоснабжения костных отломков. Таранная кость кровоснабжает-ся из трех источников: задней большеберцовой артерии и ее ветвей, проходящих в толще дельтовидной связки; тыльной артерии стопы; малоберцовой артерии и ее вет­вей, входящих в области зюиз 1агзг Вправление вывиха таранной кости должно проводиться быстро и с минимальной травматизацией мягких тканей и костных отломков. Методика С учетом типичного подкожного расположения вывихнутого тела таранной кости, удерживающегося на дельтовидной связке, в задне-медиальном отделе этой области производят расширенный медиальный доступ с остеотомией медиальной лодыжки. Устраняют вывих таранной кости, выполняют репозицию перелома шейки и остеосинтез отломков таранной кости двумя спицами или кортикальными винтами. Осуществляют остеосинтез внутренней лодыжки. В связи с высокой частотой развития аваскулярного некроза тела таранной кости в ближайшие недели больным выполняют подтаранный артродез При неоскольчатых переломах тела таранной кости со зна­чительным смещением отломков выполняют открытую репозицию и остеосинтез винтами Многооскольчатый характер перелома может служить показанием к первичному артродезу голеностопного или голеностопного и подтаранного суставов. Операцию в зависимости от характера перелома кости проводят из медиального транслодыжечно-го или латерального трансфибулярного доступов Отломки фиксируют несколькими кортикальными винтами. Первичный артродез также предполагает репозицию и проч­ный остеосинтез отломков таранной кости

Билет 5. 3. Отморожения. Классификация, клиника, первая помощь и объем помощи на МПП. Отморожения не являются боевыми повреждениями. Однако условия, в которых находится личный состав действующей армии во время войны, благоприятствует развитию отморожений. Длительное пребывание на открытом воздухе при низкой плюсо­вой температуре и повышенной влажности приводит к пропитыванию влагой одежды, теплопроводность последней увеличивается, а значит возрастает и теплоотдача организма, особенно при сопутствующем ветре — развивается переохлаждение. Этому сопсобствуют вынужденная малоподвижность людей, связанная с боевой обста­новкой, промокшая и тесная обувь, голодание, утомление и психическая подавленность. Особенно подвержены переохлаждению и отморожениям раненые, так как шок, кровопотеря, наложенный жгут существенно ухудшают микроциркуляцию В настоящее время различают 4 степени отморожений. Для отморожений характерны два пе­риода клинического течения, существенно отличающиеся и по морфологическим изменениям В скрытый (дореактивный) период трудно определить истинные глубину и площадь отморожения Пораженные участки бледные, холодные на ощупь и лишены чувствительности. Реактивный период начинается после согревания тканей При отморожении I степени в реактивный период появляются жгучие боли, зуд Кожа на пораженных участках становится темно-синей или багровой, нередко приобретает своеобразную мрэморность. Через 4 — 7 дней эти явления исчезают, отмечается шелушение вследствие отслойки эпидермиса. Длительно сохраняется повышенная чув­ствительность пораженных участков к холоду. Отморожение II степени протекает примерно так же. Отличие состоит в формировании на коже пузырей, заполненных про­зрачной жидкостью. Отморожение III степени характеризуется некрозом кожи, более продолжительными болями, образованием толстостенных, пузырей с геморрагиче­ским содержимым. При отморожении IV степени нет закономерной связи между интенсивностью болей и размерами формирующегося некроза Возможно образование пузырей с темной жидкостью Исчезает тактильная и болевая чувствительность вследствие гибели нервных окончаний При дифференциальной диагностике отморожений III и IV степени в начале реактивного периода используют способ Бильрота. Уколами определяют границу кожной анестезии; через сутки прием повторяют Если граница анестезии не изменилась, а из места уколов выступает гемолизированная темная кровь, то это и есть граница некроза, которая отчетливо проявляется демаркационной бороздой на 7-12-е сутки Некроз и анестезия при отморожении IV степени распространяются за пределы кожи на мышцы, кости Обширные некрозы сопровождаются лихорадкой, нередко осложняются тромбофлебитом, остеомиелитом, сепсисом; возможно развитие анаэробной инфекции, столбняка Отморожение III степени после отторжения омертвевшей кожи заживает с формированием деформирующих рубцов: неизбежным исходом отморожений IV степени является утрата сегментов конечно­стей — от фаланг пальцев до всей стопы и дистальной части голени Весной и осенью при длительном пребывании в окопах и траншеях е условиях сырости и холода развивается своеобразное отморожение стоп вследствие повторяющейся поверхностной холодовой травмы — так называемая траншейная стопа. Общее замерзание развивается вследствие одновременного воздействия холода на весь организм, который утрачивает способность к терморегуляции и поддержанию нормальной темпера-
туры тела. Процесс прогрессирующего охлаждения организма и угнетения жизненных функций проходит последовательно три стадии: адинамическую, ступорозную и коматозную. Завершается общее замерзание клинической смертью. Первая и доврачебная помощь Пострадавшего согревают, меняют мокрое обмундирование, восста­навливают температуру и кровообращение в пораженных тканях Помощь следует оказывать по возможности в теплом помещении (землянка, блиндаж, у костра) или хотя бы в защищенном от ветра укрытии Пораженные участки тела растирают сухими руками или, лучше, ватой, смоченной спиртом, осуществляют массаж окружающих мышц. Растирание снегом недопустимо, так как это нгносит вред: углубляется охлаждение и возникают микротравмы кожи. После растирания на кокеч'юсть накладывают асептическю повязку с утолщенным слоем ваты. Первая врачебная помощь Если пострадавший поступил в МПП в скрытый (дореактивный) период, то проводят цирку­лярную новокаиновую блокаду и активное согревание пораженной конечности, погружая ее в воду температуры 23 — 24°С. Постепенно температуру воды повышают до 30 — 40°С в течение получаса Пострадавший в это время производит активные движения папьцами или стопой (кистью), а оказывающий помощь осуществляет массаж После отогревания на пораженный участок накладывают асептическую сухую повязку или смоченную спиртом и глицерином; подкожно вводят столбнячный анатоксин осуществляют транспортную иммобилизацию Пострадавших в тяжелой стадии замерзания направляют в перевязочную для проведения реанимационных мероприятий Снимают промокшую одежду, укутывают в одеяло; устраняют западение языка с помощью воздуховода; при необходимости проводят вспомогательное дыхание или ис­кусственную вентиляцию легких с помощью ручного дыхательного аппарата или по типу изо рта в трубку. Внутривенно вводят 400 мл подогретого полиглюкина, 40 мл 40% раствора глюкозы. Ускоряет согревание промывание желудка теплой водой.

Билет 6 1. Переломы ключицы. Классификация, методы консервативного лечения. Показания к операции. Техника остеосинтеза переломов ключицы. Переломы ключи­цы составляют до 16% всех переломов костей и особенно часто встречаются в детском и подростковом возрасте. По механизму возникновения они могут быть прямыми (удар по ключице) и непрямыми (при падении на плечо, локоть, вытянутую руку). Чаше переломы происходят в средней, реже — в наружной трети ключицы. Типичное смещение отломков при переломе ключицы — центральный отломок под влиянием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы уходит кверху и несколько назад. Перифе­рический отломок под влиянием тяжести конечности и тяги грудных мышц смещается книзу и кнутри Симптомы Надплечье на стороне повреждения укорочено, что можно определить при внешнем осмотре и точно установить измерением расстояния от акромиального отростка до грудино-ключичного сочленения. При пальпации и давлении снаружи на плечевой сустав появляется боль в области перелома. Смещение отломков определяют не только при ощупывании, но нередко при внешнем осмотре. Ввиду болезненности движения в плечевом суставе ограничены. У детей поднадкостничные переломы распознаются на основании боли, припухлости, гематомы, нарушения функции. При рентгенографии выясняют характер перелома и его локализацию Крайне редко при переломах ключицы повреждаются плевра, сосудисто-нервный пучок, кожа. Первая помощь заключается в иммобилизации повязкой Дезо или подвешивании руки на косынке. Лечение Место перелома обезболивают введением 20 мл 1% раствора новокаина. При наличии смешения отломков проводят репозицию Для этого больного усаживают на табурет. Приподнимают надплечье со стороны перелома и отводят плечевые суставы кзади, чем устраняют смещение периферического отломка по ширине и под углом. В подмышечную впадину помещают ватно-марлееый валик, приводят плечо к туловищу При этом уменьшается смещение отломков по длине. Переломы срастаются в сроки от 4 до 6 нед. Обездвиживание отломков после их репо­зиции осуществляют различными повязками и устройствами. Наибольшее распространение получили кольца Дельбе и восьмиобразная повязка, а также повязка Дезо Показания к оперативному лечению К этому методу прибегают при переломах ключицы, сопровождающихся сдавленней сосудисто-нервного пучка, угрозе перфорации кожи одним из отломков и неустраненном значительном смещении отломков, особенно, когда промежуточный фрагмент расположен перпендикулярно к кости и имеется угроза повреждения сосудов. В большинстве случаев переломы ключицы лечат консервативно Для остеосинтеза ключицы применяют металлический штифт, длинный винт или реконструктивные пластины с 5—6 отверстиями для винтов.

2. Поперечное плоскостопие. Наружное отклонение первого пальца стопы. Этиология, патогенез. Методы консервативного и оперативного лечения. Поперечное плоскостопие. В норме передний отдел стопы образует поперечный свод с точками опоры на головки I и V плюсневых костей. Распластывание стопы сопровождается устранением свода и переносом статической нагрузки на головки II. III, IV плюсневых костей, не приспособленных к ней, что вызывает боль и неудобства при ходьбе При осмотре отмечаются расширение переднего отдела стопы, отсутствие поперечного свода и образование болезненной омозолелости по подошвенной поверхности в об­ласти головок II—III плюсневых костей. При лечении поперечного плоскостопия больных снабжают ортопедической обувью или специальными стельками. Восстановления поперечного свода стопы можно добиться устранением те(а(агзиз I чагиз и переносом значительной части статической нагрузки на головку I плюсневой кости. Отклонение большого пальца столы кнаружи (паНих уа1диз). Различают внешние и внутренние факторы, являющиеся причиной развития этой деформации К внутренним факторам относят конституциональную слабость мышечно-связочного аппарата и гипермобильность I плюсневой кости. При наличии внутренних факторов внешние факторы (дли­тельное пребывание на ногах, ношение нерациональной обуви, избыточная масса тела и пожилой возраст) ведут к развитию деформации. Распластывание переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии сопровождается отклонением кнутри и внутренней ротацией I плюсневой кости {те(а1агзиз I уагиз) Большой палец под дейст­вием приводящей его мышцы и внутренней стенки носка обуви отклоняется кнаружи, а под действием отводящей мышцы ротируется внутрь и сгибается. Хроническая травматиээция способствует образованию слизистой сумки и экзостоза головки I плюсневой кости. Клиническая картина. Стопа расширена, поперечный свод отсутствует, имеется омозолелость на подошвенной поверхности переднего отдела стопы под головками II—III плюсневых костей Большой палец отклонен кнаружи, ротирован внутрь и находится под II пальцем, часто молоточкообраэно деформированным. В области внутренней поверхности головки I плюсневой кости образуется слизистая сумка, не­редко воспаленная и болезненная При рентгенологическом исследовании определяется отклонение I плюсневой кости кнутри с расширением I межплюсневого промежут­ка, отклонение большого пальца кнаружи, экзостоз по внутренней поверхности головки I плюсневой кости и редко — веерообразное расхождение всех плюсневых костей В результате наружного отклонения и внутренней ротации большого пальца его сесамовидные кости находятся в первом межплюсневом промежутке. Степень поперечно­го плоскостопия и паИих уа1диз определяют по рентгенограмме в прямой проекции Рентгенографию выполняют в положении стоя с полной опорной нагрузкой на стопы. На рентгенограмме прочерчивают две прямые линии, соответствующие продольным осям I и II (являющейся средней линией стопы) плюсневых костей. Угол пересечения этих линий называется первым межплюсневым углом, величина которого определяет степень поперечного плоскостопия. В норме этот угол не должен превышать 9° Плоскостопию I степени соответствует его увеличение до 10°, II —до 15", III — до 20° Угол более 20° указывает на IV степень поперечного плоскостопия. Вторым показа­телем является угол наружного отклонения большого пальца или угол ПаИих уа1див, образуемый при пересечении двух линий, соответствующих продольным осям основ­ной фаланги большого пальца и I плюсневой кости В норме он не должен превышать 15°. Отклонение до 20° соответствует деформации I степени, до 30" — II, до 40° — III и свыше 40° — IV. Лечение. В случаях слабо выраженной деформации, при противопоказаниях или отказе больного от хирургического лечения рекомендуют носить сво­бодную, а еще лучше, ортопедическую обувь Больные с более выраженной деформацией подлежат оперативному лечению При наличии только экзостоза головки плюс­невой кости и отклонения большого пальца кнаружи (первый межплюсневый угол не превышает 9°) выполняют операцию Шеде — удаление экзостоза. Устранить отклоне­ние кнутри и фиксировать в правильном положении I плюсневую кость можно путем тенодеза (операция Мак-брайда), корригирующей остеотомией или операцией плюсне-клиноаидного артродеза. которые всегда сочетаются с операцией Шеде При операции Мак-Брайда проводят пересадку сухожилия приводящей большой палец мышцы с его основания на головку I плюсневой кости, создавая новую межплюсневую связку. Корригирующие остеотомии, целенаправленно изменяя положение I плюсневой кости под углом, открытым кнаружи, ведут к уменьшению первого межплюсневого промежутка. Кость пересекают на уровне шейки (дистальная остеотомия) или основания (про­ксимальная остеотомия) Плоскость пересечения определяет название остеотомии (поперечная, клиновидная, косая, шарнирная, шевронная и т. д). Более эффективны проксимальные остеотомии, например операция Манна. Так как основными причинами поперечного плоскостопия и паИих уа1дие являются слабость мышечно-связочного аппарата и гипермобильность I плюсневой кости, то с точки зрения патогенеза и биомеханики наиболее обоснованной операцией является корригирующий артродез I плюсне-кпиновидного сустава по Шеде-Апьбрехту-Юсевичу

Билет 6 3. Синдром сдавления. Патогенез, клиника. Оказание первой медицинской доврачебной и первой врачебной помощи. Синдром длительного раздавливания (со­временное название "травматический токсикоз") — специфическое патологическое состояние, развивающееся после извлечения пострадавших из завалов при разруше­нии зданий и сооружений, при землетрясениях. В основе развивающегося патологического процесса лежит сильное длительное сдавление конечностей, ведущее к пре­кращению кровотока и к ишемии тканей. В зоне ишемии нарушаются окислительно-восстановительные процессы, превалируют анаэробный гликолиз, перекисное окисле­ние липидов, происходит распад белков клеток с накоплением патологических продуктов обмена. Чем дольше была сдавлена конечность, тем больше образуется в тканях токсинов, которые не поступают в общий кровоток, так как кровообращение в конечности отсутствует. После извлечения пострадавших из завалов и освобождения конеч­ности в последней возобновляются кровоток, лимфоток и в общее кровеносное русло поступает большое количество токсичных продуктов обмена. Чем больше масса ишемизированных тканей, тем в более тяжелой степени выражен эндотоксикоз. От воздействия токсинов страдают все органы, особенно миокард, легкие, печень, почки, мозг, угнетается гемопоэз с развитием нарастающей анемии, нарушаются все виды обмена, а также свертываемость крови по типу ДВС-синдрома Накопление недоокис-ленных продуктов обмена (молочной, ацетоуксусной и других кислот) и поступление их в больших количествах в общий кровоток вместе с другими эндотоксинами вызы­вают резкое снижение рН крови, развитие ацидоза. Кинины, гистэминоподобные вещества, кислые метаболиты вызывают падение тонуса сосудистой стенки, повышают ее проницаемость- Значительное количество жидкой части крови перемещается из сосудистого русла в ишемизированные ткани, вследствие чего развиваются гипотензия, сгущение крови Из поврежденных мышц в кровь поступает в большом количестве миоглобин, из распадающихся тканей — ионы калия, концентрация которого в плазме увеличивается вдвое Нарушается микроциркуляция не только в ишемиэированной конечности, но и в других тканях и органах. Поражение почек проявляется деструкцией клубочкового и капальцееого эпителия, сосудистым стазом и тромбозом как в корковом, так и в мозговом вещестзе почки. Просвет канальцев заполняется продуктами распада клеток вследствие токсического нефроза В кислой среде миоглобин переходит в нерастворимый солянокислый гематин, который вместе со слущенным эпители­ем закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почечной недостаточности вплоть до анурии и летального исхода. Возобновление кровотока в освобож­денной от сдавления конечности вызывает и местные изменения в тканях: развивается выраженный отек, характерный для постишемического состояния. Способствуют этому еазодилатация, пористость сосудов и большая концентрация токсичных продуктов обмена, создающая высокое осмотическое давление в тканях Степень тяжести синдрома длительного раздавливания зависит от трех основных факторов: продолжительности (времени) сдавления, объема ишемизированных тканей и степени их ме­ханического повреждения Синдром развивается после прекращения кровотока в конечности на протяжении 4 ч и более. Количество накопившихся патологических продук­тов обмена и выраженность последующего эндотоксикоза зависят также от того, была ли сдавлена только часть конечности, вся конечность или обе конечности. Токсикоз усугубляется при сопутствующем размозжении тканей, которое вызывает также выраженную болевую нервно-рефлекторную импульсацию Различают 4 степени тяжести синдрома длительного раздавливания: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. При полном прекращении кровообращения в конечности в течение 3 — 4 ч развива-ется токсикоз легкой степени, 5 — 6ч — средней тяжести, 7 — 8 ч — тяжелой степени и более 8 ч — крайне тяжелый.