Билет 28. 1. Переломы диафиза бедра. Клиника, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения. Сроки сращения и восстановления трудоспособности

Механизм. Переломы диафиза бедренной кости могут происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание). Диафизарные переломы бедренной кости чаще наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко они сопровождаются кровопотерей до 1,5-2 л и шоком. Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными. Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифеобразная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади вследствие тяги икроножной мышцы. Своевременно не устраненное смещение периферического отломка кзади может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка и вызвать тромбоз подколенной артерии, что нередко сопровождается некрозом дистального отдела конечности. Симптомы. Наблюдаются характерные для перелома симптома. При наличии смещения отломков конечность деформируется и укорачивается на 5—6 см. Для определения повреждения сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а также тыльной артерии стопы и задней болыиеберцовой артерии. Повреждения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и пальцев стопы. На основании рентгенологического исследования уточняют локализацию и характер перелома, вид смещения отломков. Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью шины Дите-рихса. В травматологическом пункте транспортную иммобилизацию улучшают (укрепляют гипсовыми кольцами), в область перелома вводят 20—25 мл 1% раствора новокаина, проводят другие противошоковые мероприятия (инфузионную терапию). После проведения необходимых лечебных мероприятий и при стабильном общем состоянии пострадавшего его эвакуируют на носилках в больницу (госпиталь). Лечение больных с переломами бедренной кости. Проводят мероприятия по предупреждению шока, а если шок развился, то и по его лечению. При наличии данных, свидетельствующих о большой кровопотере, в реанимационном отделении осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию. Одномоментную ручную или аппаратную репозицию отломков не проводят, т. к. обычно не удается сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Эти задачи обычно решаются с помощью скелетного вытяжения; внутреннего остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации. После обезболивания места перелома (20—25 мл 1% раствора новокаина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спицы (5—10 мл 0,5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конечности через метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации перелома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз. При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укладывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанавливают в положении отведения с помощью специальных прикроватных приспособлений (дополнительный узкий щит, кронштейн, тумбочка и т. д.). При переломах в нижней трети для устранения смещения периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе. На период сопоставления отломков (в первые 5—7 дней) применяют груз от 8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кровати. Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5—2,5 мес. т. е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4-6 нед), когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5—4 мес) После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию. Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения. Исходя из этих данных каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). К операции прибегают после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компонентом которой является перелом бедра, срочное обездвиживание отломков с помощью стержневых аппаратов одноплоскостного действия (КСТ) является важным мероприятием в комплексной терапии шока. Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2—5 дней.

Билет 28. 2. Ложные суставы, определение понятия. Этиология, патогенез, клиника, рентген-диагностика. Принципы лечения. Ложный сустав — это такое состояние, когда прошел двойной средний срок, необходимый для сращения, но признаки консолидации отсутствуют. Неартроз чаще образуется на однокостных сегментах при отсутствии иммобилизации на фоне повторяющихся движений между отломками. Для его развития необходим более длительный срок, чем для формирования ложного сустава. Один из концов отломков приобретает шаровидную форму, а второй — чашеобразную. Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль и наличие подвижности в области бывшего перелома. Ложный сустав часто сопровождается развитием деформации. На месте перелома определяется патологическая подвижность, которая при тугих (ще- левидных) ложных суставах бывает незначительной, а при ложном суставе с дефектом костной ткани и неартрозе — выраженной. Диагноз подтверждают рентгенологиче ским исследованием. Выполнение целенаправленной рентгенографии позволяет четко визуализировать признаки ложных суставов: отсутствие костной мозоли, соеди няющей концы отломков; закругленность краев отломков; заращение мозговой полости на концах отломков; образование костной замыкающей пластинки вдоль краев отломков. При гипертрофических ложных суставах костные структуры концов отломков уплотняются, при атрофических определяют порозность структуры концов отлом ков, истончение и заостренность их. При проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии имеется возможность оценить состояние мягких тканей, приле жащих к краям костных отломков, установить интерпозицию мягких тканей между отломками и ранние признаки нарушения консолидации. Это же возможно выполнить с помощью радионуклидного исследования (сцинтиграфия с использованием препаратов технеция). Лечение ложного сустава оперативное. Операцию выполняют либо на ложном суставе, либо не вмешиваясь на нем с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Оперативное вмешательство на ложном суставе может быть успешным при отсутствии осложнений в виде некроза кожи, нагноения, тромбоза сосудов. При наличии нагноения, рубцово измененных тканей, а также в случае ранее перенесенных нагноительных процессов в области предполагаемой операции применяют метод чрескостной фиксации. Используют линейные, слегка дугообразные разрезы кожи до кости, которые должны облегчать последующее закрытие раны. Разрезы не должны проходить через плохо кровоснабжаемые ткани. Костные отломки выделяют ограни ченно с помощью приема декортикации — отсечения с помощью долота тонкого слоя кортикальной пластинки, связанной с мягкими тканями. Такой доступ не сопровожда ется повреждением надкостницы, которая сохраняет свою связь с сосудами и нервами. Все последующие манипуляции не должны приводить к увеличению объема опе рируемой кости, так как это является одной из основных причин некроза кожи. Выделение костных отломков. Отломки не обнажают на большом протяжении и не иссекают соединяющую их рубцовую ткань, ибо этим наносится дополнительная травма, при которой повреждаются сосуды, надкостница и ухудшаются условия для репаративной регенерации. Ткани отделяют от кости только в области установки пластины. При отсутствии деформации и достаточном контакте отломков их не выделяют и не удаляют межотломковую рубцовую ткань. Осуществляют фиксацию пластиной для динамического компрессионного остеосинтеза. При некротическом ложном суставе, наличии деформации, смещения отломков или диастаза между ними иссекают межотломковые ткани. Устраняют все виды смещений, восстанавливают ось сегмента конечности. Резекцию концов отломков выполняют экономно с целью адаптации и создания контакта. Для фиксации отломков используют пластины для динамического остеосинтеза или специальные внутрикостные штифты, создающие компрессию и исключающие подвижность. Применение современных внутренних фиксаторов позволяет отказаться от внешней иммобилизации конечности после заживления раны мягких тканей и начать движения в суставах. При операциях на нижних конечностях разрешают ходить с помощью костылей на 2-3-й день после операции. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 нед после операции, постепенно ее увеличивают, доводя до полной. Ранняя нагрузка способствует оптимизации репаративной регенерации. При ложном суставе с пониженными регенеративными способностями (гиповаскулярный), а также при наличии дефектов длинных костей важным компонентом оперативного лечения является костная пластика. Трансплантаты выполняют роль биостимулятора и создают основу (каркас) для образующейся кости со стороны здоровых тканей. Пересадка костной ткани, взятой у того же больного, из одного места в другое называется аутотрансплантацией. Аутотрансплантат может быть пересажен из кости компактного (часть большеберцовой или малоберцовой кости) и губчатого строения (крыло под вздошной кости, ребро). Аутотрансплантат является наиболее ценным пластическим материалом, т.к. после его пересадки не наблюдается реакции тканевой несовмести мости и феномена отторжения. Аллотрансплантат — это ткань, полученная от индивидуума того же вида, т. е. взята у одного человека и пересажена другому. Ауто- или аллотрансплантат компактного или губчатого строения пересаживают в подготовленное костное ложе экстрамедуллярно с целью биостимуляции и как пластический мате риал. При замещении дефектов костной ткани пересадку аллотрансплантатов сочетают с аутопластикой. Послеоперационное лечение. При условии достижения прочной фиксации отломков динамическими конструкциями срок иммобилизации конечности гипсовой повязкой такой же, как и при переломах. Назначают комплекс реабилитаци онных мероприятий с целью нормализации процессов репаративной регенерации костной ткани (ретаболил, стимуляция костеобразования с помощью электромагнитного поля, витамины и др.). При лечении больных с ложным суставом, осложненным остеомиелитом и тяжелыми Рубцовыми изменениями кожных покровов, тугим (фиброзным) ложным суставом, дефектами длинных трубчатых костей, в том числе сопровождающимися искривлением оси конечности, отломки фиксируют аппаратом чрескостной фиксации. При использовании аппаратов все виды смещений отломков устраняют путем дистракции и боковой компрессии постепенно (по 0,25 мм 3-4 раза в день). При лечении ложных суставов с укорочением сегмента, проводят удлинение конечности методом несвободной костной пластики. При «тугом» ложном суставе большеберцовой кости выполняют остеотомию малоберцовой и чрескостную фиксацию аппаратами. Дистракцию или компрессию продолжают в течение 3-7 мес.

Билет 28. 3. Терминальное состояние, стадии, искусственное дыхание "рот в рот", через трубку, закрытый массаж сердца. Терминальное состояние — это крайнее угнете ние жизненных функций, которое отличается от шока практически полным прекращением перфузии тканей. Оно состоит из трех основных периодов. 1. Предагональное состояние — выраженная общая заторможенность, отсутствие пульса на лучевых артериях и сохранение его на бедренных и сонных. Артериальное давление менее 50 мм рт. ст. Выраженная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек. 2 Атональное состояние — к клиническим проявлениям предагонального состояния присоединяются нарушение дыхания (типа Чейна—Стокса) и потеря сознания. АД не определяется, глазные рефлексы отсутствуют. 3. Клиническая смерть — с момента.остановки сердца и дыхания. Реанимация в первые 5-7 мин может привести к полному восстановлению всех функций организма. Лечение терминальных состояний. При крайне тяжелом шоке, терминальных состояниях резко нарушается кровообращение, критически падает не только артериальное, но и венозное давление, запустевают и не определяются подкожные вены. Существенно затрудняется проведение трансфузионной и инфузионной терапии путем чрескожной пункции вены. В этих ситуациях производят венесек цию. В подкожную вену вводят широкую иглу типа Дюфо или внутривенный катетер, через который возможно введение жидкостей струйно и капельно на протяжении не скольких дней. Терминальные состояния, вызванные массивной кровопотерей, служат показанием для внутриартериального нагнетания крови с целью быстрейшего вос становления артериального давления. Кровь вводят ретроградно в периферическую артерию и заполняют аорту и коронарные сосуды. Для этого обнажают лучевую арте рию в месте, где обычно пальпируется ее пульсация, или заднюю большеберцовую артерию у заднего фая внутренней лодыжки; реже используют плечевую артерию на уровне локтевого сгиба. В просвет обнаженной артерии вводят иглу Дюфо в центральном направлении. Дистальный конец артерии перевязывают, а на центральный на кладывают провизорную лигатуру. Кровь нагнетают также непосредственно в аорту путем катетеризации ее по Сельдингеру через бедренную артерию. Иглу соединяют системой трубок с флаконом с кровью. Через длинную иглу нагнетают во флакон воздух под давлением 150 мм рт. ст. под контролем мембранного манометра. При необ ходимости аналогичным образом присоединяют другую ампулу с кровью вместо использованной. После восстановления эффективных сердечных сокращений продолжа ют переливание крови и кровезамещающих жидкостей в вену. При остановке или неэффективности дыхания проводят искусственную вентиляцию легких по типу изо рта в рот. Оказывающий помощь одной рукой поддерживает и выдвигает кпереди нижнюю челюсть больного (профилактика западения языка), второй рукой прижимает нос для создания герметизма в верхних дыхательных путях. Периодически вдувает выдыхаемый из своих легких воздух через рот в дыхательные пути раненого с частотой 16—20 раз в 1 мин. Для этой цели используется также воздуховод (резиновая трубка из сумки медицинской войсковой), с помощью которой осуществляется дыхание по типу изо рта в трубку. Развитию терминального состояния раненых в шоке способствует разного генеза асфиксия. Она может быть вызвана западением языка у раненых в бессоз нательном состоянии вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы. Кроме воздуховода, в подобных случаях показаны прошивание и фиксация языка толстой капроно вой нитью. У раненых с обширным повреждением нижней челюсти и нарушением прикрепления корня языка к костному остову практически только лигатурной фиксацией языка можно временно предотвратить его западение и устранить асфиксию. Развитию асфиксии способствует постоянное поступление крови в трахею при ранениях шеи и челюстей, ранениях и зафытых травмах груди с множественными переломами ребер и флотацией грудной стенки, когда пострадавшие не в состоянии откашлять кровь и мофоту. В целях профилактики и лечения указанных тяжелых нарушений дыхания показана срочная трахеостомия, в том числе и на этапе первой врачебной помощи. При острой остановке сердца производят одновременно с искусственной, вентиляцией легких непрямой (наружный) массад сердца ритмичным нажатием двумя руками на переднюю грудную стенку над нижней третью грудины с частотой 60 — 70 раз в 1 мин. Сердце сдавливается между передними концами ребер и телами позвонков, фовь толчками выжимается из желудочков сердца в аорту и легочную артерию. Заполнение камер сердца кровью происходит пассивно. Показатель полноценного массажа — наличие пульса, определяемого на периферических сосудах в такт с массажем.

Билет 29. 1.Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра. Механизм повреждения. Клиника, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения. Лече ние латеральных (вертельных) переломов бедренной кости. Классификация. Среди вертельных переломов различают два основных их вида: чрезвертельные, когда линия перелома проходит через вертелы, И межвертельные — между ними. Лечение вертельных переломов бедренной кости может быть осуществлено консервативным или оперативным путем. Консервативное лечение с успехом применяют у лиц молодого возраста, у пожилых больных лучше применить оперативное лечение, не требующее длительного постельного режима и позволяющее рано активизировать пострадавших. Консервативное лечение. Осуществляют скелетное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или метафиз бедренной кости, что уменьшает негативное воздействие тяги на коленный сустав. Конечность помещают на шину, придают положение отведения (15-30°) и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Степень отведения конечности определяется положением отломков. Груз дол жен быть не менее 7—8 кг. Основными задачами лечения являются: устранение смещения по длине, восстановление шеечно-диафизарного угла, обездвиживание от ломков. На скелетном вытяжении больной находится в течение 2-2.5 мес: в это время он получает общеукрепляющее лечение, занимается лечебной физкультурой. После снятия скелетного вытяжения больному разрешают ходить с помощью костылей, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. Полную нагрузку на конечность разрешают не ранее 3—4 мес после перелома. Оперативное лечение. Остеосинтез межвертельных переломов может быть выполнен трехлопаст ным гвоздем с боковой пластиной. Г-образными пластинами (95°. 130°), пластиной с компрессирующим винтом (DHS), спонгиозными канюлированными винтами. Леталь ность больных с переломами шейки бедра при консервативном методе составляла около 14%, а при использовании оперативного лечения она снизилась до 7%, при вер тельных переломах бедра она составляла 22-30%, при применении остеосинтеза уменьшилась до 14-15%. В последние годы для остеосинтеза латеральных переломов бедренной кости применяют пластины с динамическими компрессирующими (DHS) винтами. В отличие от других жестких имплантов, принимающих нагрузку на себя, кон струкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорб ции кости по линии перелома предупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее винтом. В послеоперационном периоде с первых дней начинают изометрическую и дыхательную гимнастику. Ходьбу с костылями и частичную нагрузку конечности разрешают с 5-7-го дня, полную нагрузку — через 6 нед. Изо лированный перелом большого или малого вертелов. Механизм. Перелом большого вертела возникает при падении на наружную поверхность верхней трети бедра. Симптомы. Боль в области большого вертела, припухлость, фовоподтек или гематома. Отмечается усиление боли при попытке движений в тазобедренном суставе, осо бенно при отведении. Диагноз уточняют после рентгенологического исследования. Обычно значительного смешения большого вертела не бывает. Лечение. В область перелома 2-3 раза вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной соблюдает постельный режим. Ногу укладывают на шину. Выполняют массаж, тепловые процедуры, лечебную физкультуру. Ходить с помощью костылей разрешают после уменьшения болевого синдрома. Трудоспособность восстанавливается через 30 дней. При значи тельном смещении фрагмента большого вертела выполняют остеосинтез винтами. Переломы малого вертела часто сочетаются с чрезвертельными переломами, а также наблюдаются у спортсменов при резком софащении подвздошно-поясничной мышцы («холостой» удар по мячу, столкновение с препятствием при беге и др.). Симптомы Боль и припухлость в верхней трети внутренней поверхности бедра. Усиление боли при попытке поднять выпрямленную ногу в положении лежа. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии. Лечение. Назначают постельный режим, конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суста вах на 2-3 нед. Затем разрешают ходить с помощью костылей, постепенно расширяя режим в течение 12-14 дней.

2. Особенности течения и сращения переломов костей у детей и пожилых людей. Клинико-рентгенологическая диагностика. Принципы лечения. Остеогенез в растущем организме. ПостнаталънЫй рост костей осуществляется в детском и юношеском возрасте. Рост в толщину происходит за счет функционирования периоста Рост костей в длину происходит благодаря наличию в переходной между диафизом и эпифизом зоне метаэпифизарной хрящевой пластинки роста. Процесс роста в длину является гормонозависимым. В случае развития гормонального дисбаланса с вовлечением кальцитонина, паратгормона, метаболитов витамина D возможна преждевре менная минерализация зон роста и прекращение роста либо противоположный процесс с формированием гигантизма. Низкая механическая прочность хрящевой ткани обусловливает у детей переломы по типу эпифизеолиза в области зоны роста (отломки как бы «съезжают» относительно друг друга). Регенерационный остеогенез в организме взрослых (физиологический и репаративный). Физиологическая регенерация происходит в связи с постоянным изнашиванием и гибелью клеток в тканях (физиологической дегенерацией) для замены их новыми. Она бывает внутриклеточной (обновление органелл) или клеточной (обновление клеток) и завершается ремоде- лированием (перестройкой) костной ткани, которое осуществляется в связи с действующими на данный участок кости нагрузками и зависит от нескольких факторов, в том числе возраста. Этот тип регенерации наиболее выражен у спортсменов. Полностью цикл ремоделирования при условии адекватного кровоснабжения занимает около 40 дней. Репаративная регенерация — это восстановление ткани после того или иного повреждения. Механизмы физиологической и репаративной регенерации качествен но едины, осуществляются на основе общих закономерностей. Полная регенерация (реституция) характеризуется возмещением дефекта идентичной тканью (в частности костной). При неполной репаративной регенерации (субституции) дефект замещается плотной волокнистой соединительной тканью — рубцом. В костной ткани, в отличие от других, даже большие по протяженности дефекты могут быть восстановлены полностью благодаря участию остеобластического дифферона. Консолидация механиче ского перелома может происходить деумя путями. Первичное сращение возможно при плотном сопоставлении отломков, чтобы расстояние между ними было порядка 0 1 мм, и в условиях незначительно нарушенного кровоснабжения. Именно к этому стремятся травматологи-ортопеды, выполняя репозицию и прочную фиксацию отломков Участки кости, прилегающие к линии перелома, неизбежно гибнут вследствие гипоксии из-за нарушенного кровоснабжения. Чем меньше зона такого посттравматического некроза, тем лучше прогноз для первичного сращения перелома. В случае многооскольчатых переломов, при наличии диастаза между отломками консолидация происхо дит путем вторичного сращения с образованием массивного костного регенерата (костной мозоли).

Билет 29. 3. Понятие о первичных и вторичных швах огнестрельной раны. Показания, противопоказания, техника. Опыт Великой Отечественной войны убедительно показал, что огнестрельные раны после хирургической обработки закрывать первичными швами опасно, так, как это почти неизбежно ведет к развитию раневой инфекции. Подле жат первичному ушиванию лишь париетальная брюшина, рассеченная твердая мозговая оболочка, синовиальная оболочка суставов, мышцы грудной стенки в порядке ушивания отфытого пневмоторакса. Другие раны не ушивают, а рыхло заполняют тампонами, смоченными раствором фурацилина или другими антисептическими средст вами, гипертоническим раствором натрия хлорида Для улучшения оттока раневого экссудата рядом с тампоном ко дну раны подводят дренажную трубку. Известно, что неушитая рана заживает вторичным натяжением, что значительно удлиняет сроки лечения; формируется широкий, нередко обезображивающий и нарушающий функцию рубец. В целях ускорения заживления ран показано применение отсроченных и вторичных швов. Такие швы накладывают не сразу после первичной хирургической обра ботки, а спустя несколько дней или недель, когда угроза развития раневой инфекции миновала или значительно уменьшилась. Широкое применение антибиотиков и ваку умного дренирования при огнестрельных ранах позволило расширить показания к наложению первичных швов. Для применения таких швов необходимы определенные условия: 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей; 2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизи- рованных тканей и инородных тел; 3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов; 4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натяжения; 5) удовлетворительное общее состояние раненого (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний); 6) возможность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов. Таким образом, в условиях этапа квалифицированной помощи первичные швы на рану практически накладывать нельзя, так как задерживать на этом этапе раненого до снятия швов невозможно. Классификация. I. Первичный - Накладывают редко, преимущественно на лице. В ране не должно быть признаков или угрозы развития инфекционного воспаления; при уверенности в радикальности хирургической обработки; при удовлетворительном состоянии раненого и возможности наблюдать его на данном этапе эвакуации до снятия швов - Накладывают сразу после хирурги ческой обработки. II. Первичный провизорный - Накладывают, не завязывая нитей, на большинство ран без признаков раневой инфекции; швы затягивают через 4—5 сут при спокойной ране - Накладывают сразу после хирургической обработки. III. Первичный отсроченный - Накладывают на рану без признаков микробного воспаления до развития грануляций - Накладывают на 6—7-е сутки после хирургической обработки. IV. Вторичный ранний - Накладывают на гранулирующую рану без признаков глубокой раневой инфекции при удовлетворительном состоянии раненого - Накладывают на 8 — 15-е сутки после хирургической обработки. V. Вторичный поздний - Накладывают в стадии рубцевания рэны. Рубцы и грануляции иссекают, края раны мобилизуют для последующего сближения швами - Накладывают на 20— 30-е сутки после хирургической обработки. Наблюдать раненого необходимо для своевременного определения показаний к срочному снятию наложенных швов при развивающейся раневой инфекции. Улучшает исходы после первичных и первичных отсроченных швов применение вакуумного дренирования ран. На дно раны перед ее зашиванием укладывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и конец ее выводят наружу между швами или через отдельный разрез-прокол. Трубку соединяют со сжатым резиновым баллоном ("грушей") или специальными пластмассовыми мехами. Расправляясь, баллон аспирирует из раны экссудат, создает в ране вакуум, что способствует сближению фаев раны, ускоряет ее заживление. Вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую, очистившуюся от гноя рану. Между швами обычно оставляют резиновый выпускник (полоска перчаточной резины) или на дно раны помещают дренирующую трубку. При значительных дефектах тканей могут применяться также сближающие швы с опорными пластинками, так как без прокладок швы прорезают мягкие ткани. Вторичный поздний шов накладывают на рану после иссечения рубцовой ткани в ране. Применение первичного отсроченного шва значительно сокращает сроки лечения и улучшает функциональные результаты. По существу этот шов имеет преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостатков, поэтому практически безопасен. В Великую Отечественную войну раны после первичного отсроченного шва в половине случаев заживали первичным натяжением, в остальных случаях наблюдалось частичное расхождение краев раны, лишь у 4% оперирован ных развивалось нагноение раны и швы приходилось снимать.