Билет 17. 1.Пронационный перелом лодыжек (перелом Дюпюитрена). Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. 5 страница

Билет 11 2.Гипсовая иммобилизация в лечении переломов. Показания. Правила наложения гипсовых повязок. Ошибки и осложнения. Профилактика осложнений. При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов отлом­ки обездвиживают гипсовой повязкой- Глухую гипсовую повязку накладывают после хирургической обработки открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломов, репозиции или опрерации остеосинтеза отломков костей, а также при закрытых переломах без смещения отломков. Существуют следующие гипсовые повязки: цирку­лярная, понгентная, лонгетно-циркулярная, окончатая, мостовидная, створчатая, шинно-гипсовая, гипсовая кроватка. Для наложения их используют гипсовые бинты из белой (гигроскопической) широко петлистой марли с равномерно втертым в нее тонким слоем гипса. Для приготовления гипсовой повязки необходимо иметь таз с теплой водой, гипсовые бинты и ровный стол для приготовления лонгет Перед наложением гипсовой повязки производят репозиция костных отломков и конечность удерживают а таком положении. При наложении циркулярной повязки производят круговые бинтования конечности без натяжения и без складок. Каждый последующий тур бинта должен захватывать половину предыдущего. По мере накладывания повязки ее осторожно разглаживают ладонью При наложений гипсовой повязки пальцы конечности оставля­ют открытыми, так как по их внешнему виду контролируют состояние кровообращения Для достижения хорошей иммобилизации перелома гипсовую повязку нужно накла­дывать так, чтобы она захватывала суставы, в образовании которых участвует сломанная кость, т. е. минимум два сустава. Для наложения лонгетных повязок берут приго­товленную гипсовую лонгету необходимой длины и толщины, прикладывают к конечности и не туго прибинтовывают марлевыми бинтами, в результате чего она охватыва­ет конечность в виде желоба и, отвердевая, обеспечивает иммобилизацию. При лонгетно-циркупярной повязке наложенные лонгеты укрепляют не мягким марлевым, а гипсовым бинтом, что обеспечивает высокую степень прочности и уменьшает опасность нарушения кровообращения. Окончатой повязкой называется любая гипсовая повязка, если в ней сделано отверстие (окно) для лечения раны при открытом переломе. Больным с открытым переломом, осложненным обширным нагноением мягких тканей, накладывают мостовидную повязку, которая состоит из двух гипсовых повязок, наложенных на центральную и периферическую части конечности и соединенных между собой над раной балками из металлических полос или гипса. Створчатые или съемные гипсовые повязки делают из циркулярных повязок Они обеспечивают доступ к конечности для массажа, лечебной физкультуры и др. Для обеспечения неподвижности позвоночника делают гипсовые корсеты, охватывающие все туловище, от головы до бедер Гипсовые повязки накладывают на ортопедических столах в функционально выгодном положении конечности, что имеет большое значение при возможном раз­витии анкилоза или тугоподвижности сустава. Таким положением для пучезапястного сустава является небольшое тыльное сгибание, для локтевого сустава — сгибание под прямым углом, для плечевого сустава — отведение на 60—70 " и выдвижение вперед от фронтальной плоскости на 15—20 °, для голеностопного сустава — сгибание под прямым углом, для коленного сустава — выпрямленное положение, для тазобедренного сустава — небольшое отведение и сгибание под углом 175". Сделанная из хорошего гипса повязка высыхает в течение 10—15 мин. Конечность иммобилизуют на срок, необходимый для консолидации перелома. Обрезание краев и снятие гипсо­вой повязки производят специальными инструментами (гипсовый нож, пила, ножницы и др.) Линию разреза сначала размягчают, смачивая ее гипертоническим раствором хлорида натрия Осложнения развиваются при неправильном наложении гипсовой повязки, в результате чего сдавливаются сосуды, нервы, образуются пролежни. При нарушении кровообращения пальцы становятся синюшными, холодными и неподвижными Повязку срочно рассекают и конечности придают возвышенное положение
Потеря активной подвижности пальцев при нормальной их окраске свидетельствует о сдавлении нервного ствола В результате давления гипсовой повязки в области костных выступов (крестец, лодыжки, тыл стопы) образуются пролежни Нередко под гипсовой повязкой начинается кровотечение, развивается анаэробная или гнойная инфекция, наступает вторичное смешение отломков. Признаками кровотечения являются бледность кожных покровов, головокружение, учащенный пульс слабого напол­нения, падение артериального давления и промокание гипсовой повязки кровью. Нарастание отека и появление чувства распирания тканей, пульсирующая боль, высокая температура, падение гемоглобина, сдвиг формулы крови влево без увеличения числа лейкоцитов являются признаками анаэробной инфекции Высокая температура, пульсирующая боль в ране, повышенная скорость оседания эритроцитов и увеличение числа лейкоцитов, наличие гнойного отделяемого свидетельствуют о развитии гнойных осложнений (флегмона, гнойные затеки, артрит и др.). При применении антибиотиков выраженные местные симптомы воспаления часто отсутствуют.

Билет 11. 3. Клапанный пневмоторакс, оказание помощи на этапах медицинской эвакуации. Клапанный пневмоторакс («клапан» чаще расположен э легком): — нарастающий; —напряженный; — перемежающийся Признаки напряженного клапанного пневмоторакса: — тяжелое состояние раненого за счет легочно-сердечной недостаточности; — часто сами наружные повреждения незначительные, — быстро нарастающая подкожная эмфизема; — отсутствие дыхания при аускультации; — смещение средостенья в противоположную сторону, часто над средостением коробчатый звук Состояние раненого при клапанном пневмотораксе критическое Первая и доврачебная помощь.
Если признаков присасывания воздуха нет (непроникающие ранения или закрытый пневмоторакс), достаточно наложить обычную асептическую повязку на рану Внутри­ мышечно шприц-тюбиком вводят промедол в качестве анальгетика, внутрь — антибиотики в таблетках из индивидуальной аптечки Первая врачебная помощь. Устра­нить напряженный пневмоторакс можно простым мероприятием — пункцией плевральной полости для удаления избытка скопившегося в ней воздуха. Обычно используют толстую иглу Дюфо. Пункцию осуществляют во втором межреберье спереди. Воздух под давлением выходит через иглу. Для создания клапанного механизма на канюлю иглы надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце, и фиксируют его циркулярной лигатурой. Напряженный пневмоторакс переводится в закрытый пнев­
моторакс. Иглу не извлекают, на весь период дальнейшей эвакуации раненого ее оставляют в грудной стенке При множественных переломах ребер важнейшим меро­ приятием по борьбе с болью и облегчающим дыхательные движения грудной клетки является паравертебральная спирт-новокаиновз я блокада межреберных нервов по паравертебральной линии Вводят 8 — 10 мл 1% раствора новокаина к каждому межреберному нерву, а в конце инъекции добавляют по 2 мл этилового спирта для про­ лонгирования анестезирующего эффекта Квалифицированная помощь: раненых с напряженным пневмотораксом направляют в перевязочную для дренирования плев­ ральной полости вместо введенной ранее (в МПП) пункционной иглы. Введение дренажной трубки сравнительно просто осуществляется с помощью троакара. Кожу на
уровне соответствующего межреберья надрезают скальпелем и в плевральную полость вводят троакар; удаляют стилет и, вместо него по трубке троакара вводят дренаж, который фиксируют к коже шелковой лигатурой. Если нет троакара или надо ввести толстую дренажную трубку, можно пользоваться иной методикой Для удаления из­ лившейся в плевральную полость крови и экссудата дренажную трубку вводят в седьмое — восьмое межреберье по средней подмышечной линии. При напряженном пневмотораксе или значительном поступлении воздуха в плевральную полость дренаж вводят через второе межреберье по средней ключичной линии В условиях омедб осуществляют обычно дренирование по Бюлау: на конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на верхушке, и трубку опускают ео фла­
кон с водой для предупреждения засасывания атмосферного воздуха в плевральную полость Широкая торакотомия показана относительно ограниченной группе раненых, преимущественно с массивным продолжающимся внутриплевральным кровотечением Удаляют сгустки крови и инородные тела. На рану легкого накладывают П-образные швы тонким шелком. Аналогичным образом ушивают ткань легкого после клиновидной резекции его с применением зажимов. Операцию завершают дренирова­ нием плевральной полости в восьмом межреберье по задней подмышечной линии и во втором межреберье по средней ключичной линии Специализированная помощь.
Такая помощь оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки и производится пункцион- ная терапия или дренирование плевральной полости в целях расправления спавшегося легкого В специализированных госпиталях обеспечивается вакуумное дренирова­ ние плевральной полости с использованием в качестве отсоса системы сообщающихся сосудов или водоструйного насоса. Последний можно применять только при нали­ чии функционирующего водопровода Эффективно используются также электровакуумные насосы длительного действия Поддержание легкого постоянно в расправлен­
ном состоянии способствует быстрому склеиванию, а затем срастанию его с париетальной плеврой и ликвидации тем самым остаточной плевральной полости.

Билет 12. 1.Обезболивание при переломах: местная анестезия, внутри костное, проводниковое обезболивание, техника. Показания к общему обезболиванию при лече нии переломов. Общее обезболивание показано больным при выполнении оперативных вмешательств по поводу компрессионных переломов тел позвонков, при перело мах костей, составляющих тазобедренный и плечевой суставы, бедренной и плечевой костей, сложных внутрисуставных переломах локтевого и коленного суставов, при множественных переломах и сочетанных травмах, а также при проведении длительных травматичных вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей. Введение анестезирующего раствора в гематому. Анестезирующий раствор вводят в гематому при репозиции отломков закрытых переломов костей голени, стопы, предплечья, кисти и плеча, а также при переломах бедра, костей таза для временного обезболивания и уменьшения болевого синдрома. Однако введением обез боливающего раствора в гематому не удается получить анестезию мягких тканей и снизить мышечный тонус, что не способствует успешной репозиции. Порядок проведе ния обезболивания. Врач тщательно моет руки, готовит хирургическое поле, ограничивает его стерильными салфетками. Для обезболивания используют 1—2% раствор новокаина (лидокаина, тримекаина). Длинной иглой в области перелома инфильтрируют раствором вначале кожу и подкожную клетчатку, а затем проникают в гематому. Если игла попала в гематому, то при попытке провести аспирацию раствор анестетика окрашивается в фасный цвет, и при удалении шприца из иглы выделяется кровь. Убедившись в правильном введении иглы, через нее вводят 5—10 мл раствора новокаина, затем иглу извлекают. При переломах в двух местах в область каждого вводят по 15 мл 1—2% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Обезболивание наступает через 10 мин и длится в течение двух часов. Проводниковая анестезия. При открытых (огнестрельных и неогнестрельных) и закрытых переломах, а также синдроме сдавления можно добиться обезболивания путем блокады крупных нервных ство лов. При переломах верхней конечности проводят блокаду плечевого сплетения. Блокада плечевого сплетения. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком, голова повернута в сторону. Точка введения иглы: находят середину линии, соединяющей яремную вырезку и акромиально-ключичный сустав, а затем отмеряют выше ключицы один сантиметр. Иглу вкалывают в сагиттальной плоскости до упора в I ребро и вводят 15—20 мл 2% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). При переломах костей предплечья, костей, составляющих лучезапястный сустав, кисть и пальцы, делают блокаду лучевого, срединного и локтевого нервов. Блокада лучевого нерва. Точка введения иглы находится на проекции локтевой складки и на 1 см кнаружи от наружного края двуглавой мышцы. Иглу вкалывают перпендикулярно поверхно сти кожи до кости, затем ее извлекают на 10 мм и вводят 25 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Блокада срединного нерва. Находят точку введения иглы—середина расстояния между внутренним краем двуглавой мышцы и внутренним надмыщелком плечевой кости. Через иглу, введенную на глубину 10—12 мм в область межмышечной перегородки, нагнетают 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Блокада локтевого нерва. Иглу вводят в область задней части внутренней локтевой борозды и нагнетают 5—7 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). При переломах бедра выполняют блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкалывают непосредственно под пупартовой связкой (lig. inguinale) на 0,5-1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии на глу бину 1 — 1,5 см. Блокаду седалищного нерва делают перпендикулярным введением иглы в точку по средней линии задней поверхности бедра под ягодичной складкой. В окружность седалищного нерва вводят 40-50 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). При переломах голени выполняют блокаду большеберцового и мало берцового нервов. К большеберцовому нерву вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина) в область внутреннего края головки малоберцовой кости. Блокаду малоберцового нерва выполняют путем введения 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина) под головку малоберцовой кости Внутрикостная ане стезия. При операциях на конечностях применяется разновидность местной внутривенной анестезии — внутрикостный способ обезболивания Конечности придают воз вышенное положение для некоторого обескровливания, после чего накладывают жгут, который затягивают до прекращения пульса в периферических артериях. После анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в эпифизарном отделе одной из костей, вблизи сустава (или в области губчатой кости), укороченной бировской иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани и вращательными движениями продвигают иглу через компактное вещество кости на 1,0—1,5 см в губчатое вещество. Подтянув иглу обратно на 0,3—0,5 см, вводят 0,25 % раствор новокаина. Количество раствора, необходимого для анестезии, место вкола иглы и место наложения жгута определя ются анестезируемой областью. Так, для анестезии стопы жгут накладывают на нижнюю треть голени, иглу вкалывают в головку плюсневой кости или в пяточную кость и вводят 50—60 мл раствора новокаина. Для анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра, иглу вкалывают в лодыжку или в пяточную кость и вводят 100— 120 мл раствора новокаина. Если необходимо получить анестезию бедра (нижние две трети), жгут накладывают на верхнюю треть бедра, иглу вкалывают в мыщелки и вводят 120—150 мл раствора; анестезия кисти достигается наложением жгута на предплечье, причем иглу вкалывают в головку пястной кости и вводят 35—40 мл раство ра новокаина. Для анестезии предплечья жгут накладывают на плечо, вкол производят в эпифиз лучевой или локтевой кости и вводят 70—80 мл раствора новокаина. Для анестезии плеча (нижние две трети) вводят 90—120 мл 0,25 % раствора новокаина в локтевой отросток.

2. Реабилитация в травматологии и ортопедии (медицинская, социальная, профессиональная). Под термином «реабилитация» понимают совокупность медицин ских, профессиональных, социально-экономических и педагогических мер, направленных на восстановление здоровья и боеспособности, нарушенных или утраченных в связи с болезнью, травмой или ранением. Различают следующие виды реабилитации: 1. Медицинская — комплекс консервативных и хирургических мероприятий, лечеб ное питание, климате- и бальнеотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия и другие мероприятия, направленные на восстановление ослабленной или утраченной функции, проводимые стационарно или амбулаторно до формирования окончательного исхода лечения. 2. Психологическая — преимущественно психотерапия, имеющая цель нормализовать психоэмоциональный статус, который может изменяться в процессе заболевания. Программа психологической реабилитации предусматривает: — изучение личности больного и «внутренней картины болезни» на сенсорном, эмоционально-мотивационном, абстрактно-логическом уровнях; — формирование у больных адекватного представления о тяжести травмы и возможных исходах; — торможение отрицательных реакций со стороны психики, возникающих в связи с увечьем и течени ем травматической или раневой болезни; — формирование у больных мотивированного, сознательного, активного участия в восстановительных мероприятиях на всех этапах, уверенности в выздоровлении и возвращении к профессиональной деятельности. 3. Бытовая — мероприятия по восстановлению навыков самообслуживания до уровня повседневных актов жизнедеятельности человека. 4. Профессиональная (военно-профессиональная, производственная) — подготовка исполнителей к профессио нальной деятельности (восстановление трудоспособности). Этот вид реабилитации включает теоретические знания и систему восстановления практических навыков по основной специальности. 5. Социальная — восстановление, а при его невозможности — создание нового приемлемого для каждого конкретного человека положения в семье, коллективе или в более крупном социуме.

Билет 12. 3. Открытый пневмоторакс, оказание помощи на этапах медицинской эвакуации. Открытый пневматоракс является следствием проникающих ранений груди, приво дящее к выраженным расстройствам дыхания вплоть до смертельного исхода Зияющая рана грудной стенки служит воротами через которые вовремя вдоха в плевраль ную полость постоянно засасывается воздух, а при выдохе вытесняется наружу. Во время вдоха воздух поступает через рану грудной стенки, сдавливает легкое и оно спадается, «отработанный» воздух из него вытесняется в здоровое легкое. Одновременно средостение смещается в сторону с более низким давлением, т.е. здоровую, значительно ограничивая возможность заполнения здорового легкого воздухом. В результате нарастает дыхательная недостаточность. Первая и доврачебная помощь. При проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, проявляющимся присасыванием воздуха через рану, накладывают герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этой цели предназначена прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, которую накладывают внутренней стороной непосредственно на рану и окружающую кожу, а сверху прикрывают ватно-марлевыми подушечками и туго прибинтовывают для создания герметизма. Внутримышечно шприц-тюбиком вводят промедол в качестве анальгетика, внутрь — антибиотики в таблетках из индивидуальной аптечки. Первая врачебная помощь. При обширных ранах грудной стенки для окклюзионной повязки используют клеенку или широкие ватно-марлевые подушки из противоожоговых повязок, обильно смазав их внутреннюю поверхность вазелином. Массивная кровопотеря, состояние тяжелого шока являются показанием для струйного внутривенного введения полиглюкина (400 — 800 мл). При множественных перело мах ребер важнейшим мероприятием по борьбе с болью и облегчающим дыхательные движения грудной клетки является паравертебральная спирт-новокаинова я блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Вводят 8 — 10 мл 1% раствора новокаина к каждому межреберному нерву, а в конце инъекции добавляют по 2 мл этилового спирта для пролонгирования анестезирующего эффекта. Этап квалифицированной помощи. В операционной производят ушивание открытого пневмоторакса, если нет показаний к широкой торакотомии. Пункцию плевральной полости производят иглой с резиновой трубкой, снабженной на концах соответствующими канюлями для соединения с иглой и шприцем. Перед отсоединением шприца, заполненного кровью, резиновую трубку пережимают, предотвращая засасывание атмосферного воздуха через иглу. Излившуюся в плевральную полость дефибринированную крозь у анемизированных раненых следует использовать для аутоинфузии, если к этому нет противопоказаний, в частности отсутствует значительное загрязнение плевральной полости. Дренирование плевральной полости наиболее часто используют при наличии проникающих ранений груди, а также тяжелых закрытых травм. Введение дренажной трубки сравнительно просто осуществляется с помощью троакара. Кожу на уровне соответствующего межреберья надрезают скальпелем и в плевральную полость вводят троакар; удаляют стилет и, вместо него по трубке троакара вводят дренаж, который фиксируют к коже шелковой лигатурой. Для удаления излившейся в плевральную полость крови и экссудата дренажную трубку вводят в седьмое — восьмое межреберье по средней подмышечной линии. В условиях омедб осуществляют обычно дренирование по Бюлау: на конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на верхушке, и трубку опускают во флакон с водой для предупреждения засасывания атмосферного воздуха в плевральную полость. Ушивание открытого пневмоторакса на этапе квалифицированной помощи показано всем раненым независимо от эффективности окклюзионной повязки. Вначале производят первичную хирургическую обработку раны грудной стенки по общим правилам. Затем восстанавливают герметизм плевральной полости путем сшивания наружных мышц груди в области раневого дефекта. При необходимости производят мобилизацию и перемещение близлежащих мышц. На межреберные мышцы швы не накладывют. Большие дефекты в нижних отделах грудной стенки закрывают, подтягивая и подшивая к краям дефекта диафрагму. На кожную рану швы не накладывают. Ушивание открытого пневмоторакса нередко сочетают с дренированием плевральной полости для эвакуации крови, экссудата и воздуха, а также в целях обеспечения быстрого расправления легкого. В порядке противошоковой терапии переливают кровь и кровезамещающие жидкости, производят вагосимпатическую блокаду на стороне ранения, оксигенотерапию, разгрузочные плевральные пункции с введением антибиотиков, отсасывание крови и мокроты через носовой катетер. Трахеостомия показана при явлениях асфиксии и невозможности другими способами очистить дыхательные пути. Широкая торакотомия показана относительно ограниченной группе раненых, преимущественно с массивным продолжающимся внутриплеврапьным кровотечением. Специализированная помощь. Такая помощь оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки и производится пункционная терапия или дренирование плевральной полости в целях расправления спавшегося легкого. Показаниями для торакотомии служат продолжающееся внутриплевральное кровотечение, свернушийся гемоторакс, отсутствие вакуума в плевральной полости на протяжении 4 — 5 сут с интенсивным поступлением воздуха по плевральным дренажам. В специализированных госпиталях обеспечивается вакуумное дренирование плевральной полости с использованием в качестве отсоса системы сообщающихся сосудов или водоструйного насоса. Последний можно применять только при наличии функционирующего водопровода. Эффективно используются также электровакуумные насосы длительного действия. Поддержание легкого постоянно в расправленном состоянии способствует быстрому склеиванию, а затем срастанию его с париетальной плеврой и ликвидации тем самым остаточной плевральной полости.

Билет 13. 1.Классификация повреждений таза. Механизм различных вариантов переломов таза. Возможные осложнения. Противошоковая терапия на догоспитальном и госпитальном этапах. Переломы костей таза составляют около 0,5% от всех переломов скелета. Преобладают переломы лобковой и седалищной костей. Переломы костей таза могут быть закрытыми и открытыми. Механизм травмы. По направлению воздействия травмирующих сил выделяют следующие типичные механизмы повреж дения таза: передне-заднее сдавление (наружная ротация), боковая компрессия (внутренняя ротация), вертикальный сдвиг и смешанные. Эти механизмы наиболее часто могут наблюдаться при автомобильных авариях, кататравмах, при сдавлении таза колесами транспорта, обвалах земли, зданий, оборонительных сооружений. Нестабиль ность тазового кольца — это состояние, при котором возможны патологические по амплитуде и направлению смещения костей таза под воздействием физиологических нагрузок Повреждение тазового кольца, при котором формируется синдром нестабильности, называют, соответственно, нестабильным Ключевое значение в стабилиза ции тазового кольца имеет задний связочный комплекс таза, включающий крестцово-подвздошные (передние, межкостные и задние), а также крестцово-остистые и крест- цово-бугорные связки Расхождение лонных костей более чем на 2 см свидетельствует о наличии ротационной нестабильности, подлежащей хирургической коррекции. При наличии вертикального смещения отломков в заднем полукольце говорят о вертикальной нестабильности таза. Различают следующие виды переломов костей таза: 1. Изолированные (краевые) переломы костей таза — это переломы гребня и крыла подвздошной кости, отрывы передне-нижней и передне-верхней остей, переломы крест ца в области крестцово-подвздошных сочленений, переломы копчика. 2. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности — это одно- или двусторонние переломы лонных или седалищных костей, перелом лонной кости с одной стороны, седалищной — с другой. Эти две группы переломов относят к стабильным поврежде ниям таза. 3. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности — это одно- или двухсторонний перелом лонной и седалищной костей, разрыв симфиза, про дольный или диагональный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца. К стабильным повреждениям этой группы могут быть отнесены только переломы обеих ветвей лонных костей с одной или двух сторон без смещения отломков. Остальные повреждения относят к ротацион- но или вертикально нестабильным. 4. Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, Вуалемье), при котором целостность тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах. Эти повреждения таза являются вертикально нестабильными. 5. Переломы вертлужной впадины. Выделяют переломы заднего, переднего краев, дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (protrusio acetabuli), передней и задней колонн вертлужной впадины, а также их сочетания. 6. Переломы костей таза, сочетающиеся с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и др.). Переломы костей таза являются тяжелыми повре ждениями, т. к. они часто сопровождаются внутренним (полостным), в забрюшинную клетчатку, а иногда и наружным кровотечением. Наиболее тяжелое клиническое тече ние бывает у больных с вертикально нестабильными повреждениями таза. Ориентировочные объемы внутренней кровопотери составляют: при переломах крыла под вздошной кости, ветвей лонных костей без смешения отломков от 200 до 500 мл. Если диагностируют подобные переломы со смещением отломков, а также разрывы лон ного сочленения она увеличивается до 700-1000 мл, двойные вертикальные переломы типа Мальгеня — до 1500-2500 мл, двухсторонние двойные вертикальные перело мы — до 2000-3500 мл. Учитывая, что внутренняя кровопотеря при нестабильных повреждениях таза продолжается до 7 сут, принято говорить о суточной кровопотере. Шок развивается у 30,0-58,9% пострадавших. Основными источниками внутреннего кровотечения при нестабильных повреждениях таза являются: 1) артериальные ство лы, причем наиболее часто повреждаются боковые и срединная артерии крестца, верхняя прямокишечная, запирательные и подвздошные артерии; 2) венозные преса- кральные и паравезикальные сплетения, а также подвздошные вены; 3) сосуды губчатой кости, которые, располагаясь в трабекулах, не спадаются и становятся причиной длительного многодневного кровотечения. Внутритазовое кровотечение самостоятельно останавливается, как правило, в результате эффекта тампонады. Гематома рас пространяется в забрюшинной клетчатке нередко до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца. Восстановление нормальных взаимоотношений тазовых костей и редукция внутритаэовой полости являются важным моментом в ограничении внутренней кровопотери. Обширные кровоизлияния оказывают дополни тельное шокогенное влияние, распространяясь вокруг нервных сплетений и сосудов, что приводит к нарушению их иннервации, нередко к тромбозу вен таза. Остановка кровотечения из губчатой кости в заднем полукольце таза наступает при полноценном совмещении раневых поверхностей и адекватной межотломковой компрессии, дос тигающей 340—350 Н. От 9 до 32% пострадавших с нестабильными переломами таза получают различные повреждения (ушибы, сдавление костными фрагментами и рубцами, анатомический перерыв) нервных стволов пояснично-крестцового сплетения. При этом чаще страдает пояснично-крестцовый ствол, образованный L4—L5, ино гда 13-корешками спинного мозга и расположенный примерно на 1 — 1,5 см медиальнее крестцово-подвздошного сочленения. Повреждения мочевыводящих путей, тол стой кишки являются источниками инфицирования, возникновения и развития мочевых и каловых флегмон, абсцессов, нагноения гематом, остеомиелита костей таза. Повреждения таза с разрывами внутритазовых органов называют осложненными. При наличии симптомов шока проводят комплекс лечебных мероприятий. Из всех причин развития шока одной из ведущих является кровопотеря. При тяжелых гемодинамических расстройствах показано форсированное восстановление объема циркулирующей крови путем введения кровезаменителей, крови и плазмы, а при продолжающемся кровотечении — перевязка артерии. В плане противошоковых мероприятий, особенно на догоспитальном этапе и в приемном отделении больницы или госпиталя, применяют различные пневматические шины в виде штанов и поясов. Кроме того, при пере ломах костей таза, но особенно вертикально нестабильных повреждениях, большое значение приобретает обезболивание области перелома, что успешно достигается применением внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. При изолированных (краевых) переломах и переломах в области переднего полукольца внутритазо- вая анестезия неэффективна. В этих случаях необходимо 1% раствор новокаина в количестве 10—15 мл ввести непосредственно в гематому в область каждого перелома. Больного с изолированным переломом таза после проведения обезболивания укладывают на кровать со щитом. Под коленные суставы подгладывают подушку или ле чебные шины. С первых дней назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Ходить разрешают как можно раньше, т. е. сразу после стихания боли. При переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности в область перелома вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина, больного в положении «лягушки» укладывают в постель со щитом — подкладывают валик диаметром 30-50 см под коленные суставы, а конечности в тазобедренных суставах разводят. После стихания болевого синдрома (7— 10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая конечность поврежденной стороны. Трудоспособность восстанавливается через 6—10 нед. При ста бильных переломах тазового кольца с нарушением его непрерывности больного также укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». После стихания боли (на 7-10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, нагружая только конечность неповрежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. При двойных вертикальных переломах костей таза (переломы типа Мальгеня) без смешения отломков больного укладывают в постель со щитом в положении «лягуш ки». Постельный режим в течение 2,5-3 мес, затем разрешают ходить. При переломах, когда имеется вертикальное смещение отломков в заднем полукольце таза, на конечность поврежденной стороны накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или дистальный метафиз бедра (груз 7—12 кг) с целью уст ранения смещения половины таза. При образовании диастаза между отломками после устранения смещения отломков по длине больного укладывают в гамак с четырьмя шнурами, перекинутыми через блоки балканской рамы. На каждый шнур подвешивают груз 5—6 кг. С помощью гамака устраняют диастаз между отломками. После сопос тавления отломков груз уменьшают, а через 6 нед снимают скелетное вытяжение. Трудоспособность восстанавливается через 12-15 нед. При разрывах симфиза, сопро вождающихся расхождением обеих половин таза, показана хирургическая стабилизация тазового кольца.