Заявление об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

 

Заявление и документы на установление региональной социальной доплаты к пенсии ________________________________________________ приняты "___" ____________ 20___ г.

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление зарегистрировано "____" _____________ 20__ г. N __________

 

_________________________________________ __________________ _________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста) (контактный телефон)

Заявление об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Заявление №		принято в
			(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место для фото 35 х 45 мм			Оформление свидетельства
		РАЗРЕШАЮ
		Начальник (руководитель)
		(наименование уполномоченного органа)
		(подпись)		(фамилия)

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной
Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637
(далее - Государственная программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

 

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)

 

 

 

Сведения о заявителе

1. Фамилия

 

 

Имя (имена)

 

Отчество

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)

 

 

 

 

 

3. Семейное положение

 

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

 

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол

 

5. Документ, удостоверяющий личность

 

 

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)

 

 

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

 

которого имеется (имелось прежде),

 

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа)

(по желанию)

8. Вероисповедание

(по желанию)

9. Владение русским языком

 

 

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации

 

 

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи
планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию

 

 

 

12. Образование

 

 

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание

 

 

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия

 

 

 

15. Профессиональные знания и навыки

 

 

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

 

стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание

 

 

 

 

 

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации

(в случае подачи заявления

 

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании

(в случае подачи заявления в территориальный

 

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

 

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,

 

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

 

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии

 

 

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения

 

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

 

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

 

работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное

 

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

 

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчес­тво (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рож­дения	Граж­данство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удосто­веряющий личность (наименова­ние, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специаль­ность, ква­лификация (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспо­собности)	Вла­дение рус­ским языком (да, нет)

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку

 

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами

 

 

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

 

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами

 

 

 

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников

 

 

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства

 

 

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения

 

 

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств

 

по программе ипотечного кредитования

 

за счет средств иных источников

 

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)

 

 

 

 

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города)

 

 

 

 

 

 

 

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись		Дата заполнения

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

	Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
	подтверждаю
		(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,
	принявшего решение)
	Подпись		Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

	Заявление		направляется в
		(фамилия и инициалы заявителя)
	(наименование территориального органа ФМС России)
	(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
	Подпись		Дата