Об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

«__________» _________________ 2012 года _________________/Холодов А.Л./

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

от _______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ____________________________________________________

Контактный телефон____________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 

Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица либо о представителе по доверенности (нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

 

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя либо о представителе по доверенности		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

 

В случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ___________________________________________________________

Сообщаю, что я прибыл из ________________________________________________________________

(указать адрес прежнего места жительства)

и являлся получателем ______________________________________________________________________.

(указать виды социальные выплаты и меры социальной поддержки)

Являюсь получателем ежемесячных страховых выплат, предусмотренных частью 3 статьи 10 Федерального закона "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", с _______________________ (указать число, месяц, год)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

 

Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии и перечислить через:

а) отделение федеральной почтовой связи __________ по адресу________________________;

б) финансово-кредитное учреждение _________________________________;

в отделение N __________________ филиала N _________________________

на счет №

 

Сообщаю, что я в настоящее время не осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и являюсь получателем пенсии __________________________________ в _____________________

(указать вид пенсии)

____________________________________________________________________________________.

(местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение. Заполняется в случае если гражданин является получателем пенсии не в территориальном органе ПФР или у него отсутствует трудовая книжка или выписка из нее)

Я согласен на пересмотр размера региональной социальной доплаты при изменении (индексации) размеров получаемых мною денежных выплат, влекущих увеличение или уменьшение размера региональной социальной доплаты к пенсии, автоматизированным способом без предоставления заявления и документов.

Я обязуюсь безотлагательно извещать центр по предоставлению государственных услуг г.Сыктывкара о поступлении на работу и(или) выполнении иной деятельности, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

Я предупрежден(а), что излишне предоставленные выплаты вследствие представления документов с недостоверными сведениями взыскиваются в установленном законодательством порядке.

К заявлению прилагаю:

 

1.	Копию документа, удостоверяющего личность
2.	Копию трудовой книжки; выписки из трудовой книжки, иного документа, подтверждающего отсутствие трудовой деятельности
3.	Копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)
4.	Копию пенсионного удостоверения
5.
6.

 

"____" _______________ 20__ г. ____________________

(подпись заявителя)