Рактика

Последователи Фрейда во главу угла ставят перенос, а поведенческие терапевты игнорируют его. Для многих директивных терапевтов решающее значение имеет содержание и способ интерпретации. Последователи Адлера подчеркивают интерпретацию стиля жизни пациента и его действий.

Критерии успешности терапевтического процесса различны. Некоторые терапевты решающим фактором считают глубину терапии. Для большей части последователей Адлера глубина терапии не представляет собой основного интереса, может быть, даже не представляет интереса вообще. В этой связи терапия не является ни глубокой, ни поверхностной, за исключением того, что таковой ее воспринимает пациент.

Д. Розенталь и Джером Д. Франк (1956) обсуждают практическое значение веры в терапевтическом процессе. Франц Александр и Томас Френч (1946) утверждают:

1. Как правило, пациент, который по собственной воле обращается за помощью верит и ожидает, что терапевт и может и хочет помочь ему. Если это не так, если пациента принудили к лечению, терапевт должен прежде всего создать чувство раппорта, лишь после этого возможно терапевтическое изменение.

2. Укреплению веры пациента могут способствовать различные терапевтические механизмы. Для некоторых пациентов - простое объяснение, которое проливает свет на суть дела, для других – сложная интерпретация. Вера терапевта в себя, впечатление мудрости и силы, готовность терапевта слушать без критики – все это может быть использовано пациентом для укрепления веры.

3. Степень надежды пациента от лечения может быть различной, от полной безнадежности до надежды (и ожидания) очень много, включая чудо. Эффект реализации собственного предсказания способствует склонности людей действовать в направлении исполнения своих предвидений. Поэтому терапевту следует сохранять надежду пациента на высоком уровне.

Поскольку последователи Адлера придерживаются мнения, что пациент страдает от уныния (discouragement), то главной техникой терапевта-адлерианца становится подбадривание. Выражение веры в пациента, отсутствие обвинений и избегание явных требований к нему могут дать пациенту надежду. Пациент также может черпать надежду из чувства, что его понимают.

Следовательно, одной из задач терапевта является создание в терапии переживания “мы”, когда пациент чувствует, что он не одинок, когда благодаря силе и компетентности своего терапевта он чувствует безопасность и испытывает некоторое облегчение симптомов. Он также может обрести надежду в ходе опробования действий, которых ранее казались ему пугающими и неприемлемыми для него. Кроме того, юмор часто помогает сохранять надежду.

Это очевидно, что пациент должен чувствовать, что терапевт заботится о нем (Adler, 1963а, 1964а). Доказательством может служить использование таких средств, как эмпатическое слушание, совместная “прорабатка” (working through), а при множественной терапии - выражение интереса к пациенту через участие двух терапевтов. Переход пациента от одного терапевта к другому или от индивидуальной терапии к групповой терапии может иметь противоположный эффект, даже если он подвергается “проработке”.

Однако терапевт должен избегать таких подводных камней, как инфантилизация и излишняя поддержка пациента, или принятие терапевтом роли жертвы, когда пациент обвиняет его в недостаточной заботе. В адлерианской групповой терапии группа концептуализируется как “повторное переживание семейной системы” (Kadis, 1956). Таким образом, терапевт может быть обвинен в потакании любимчикам, в чрезмерном внимании к одному и слишком малом внимании к другому пациенту.

Адлерианская теория психотерапии покоится на понятии, что психотерапия представляет собой образовательное предприятие, включающее в себя одного или более терапевта и одного или более пациента, сотрудничающих друг с другом. Целью терапии является развитие социального интереса пациента. Для достижения этого терапия должна включать в себя изменение ложных социальных ценностей.

Пациент проходит через переобучение – своего стиля жизни и отношения к жизненным целям. При изучении “базовых ошибок” в своей когнитивной карте, у него есть возможность решить, хочет ли он продолжать идти старым путем или хочет двигаться в других направлениях. “В любых обстоятельствах клиент должен иметь абсолютную свободу. Он может двинуться в сторону изменения или отказаться от него, это как ему заблагорассудится”. Он может принять выбор между интересом к себе и социальным интересом. Данный образовательный процесс имеет следующие цели:

1. Стимулирование социального интереса.

2. Уменьшение чувства неполноценности и преодоление уныния, а также осознание и использование собственных ресурсов.

3. Изменения в стиле жизни личности, то есть восприятия и целей. Как уже было упомянуто, терапевтическая цель включает в себя трансформацию больших ошибок в маленькие (также как с автомобилями, некоторые личности нуждаются в “настройке”; другим требуется “капитальный ремонт”).

4. Изменение ошибочной мотивации, даже если она лежит в основе приемлемого поведения или изменение ценностей.

5. Способствование осознанию индивидом равенства среди своих коллег и товарищей.

6. Помощь в становление человеческим существом, делающим вклад в общее дело.

Если “студент” достигнет этих образовательных целей, он почувствует причастность, принятие себя и других. Он будет ожидать, что другие примут его так же, как он принял себя. Он почувствует, что “мотивационная сила” лежит внутри него, что он, хотя и в пределах существующих жизненных возможностей, но активно строит свою судьбу. Симптомы уйдут и он будет чувствовать себя бодро, оптимистично, уверенно и мужественно.

Процесс психотерапии по Адлеру имеет четыре цели:

1. Создание и поддержание “хороших” отношений

2. Раскрытие динамики пациента, его стиля жизни, его целей, а также того, как они влияют на ход его жизни

3. Интерпретация, кульминацией которой является инсайт

4. Переориентация

Отношения. “Хорошие” терапевтические отношения - это дружественные отношения между равными. Оба, терапевт-адлерианец и пациент, сидят лицом к другу, их стулья находятся на одном уровне. Многие адлерианцы предпочитают работать без стола, поскольку дистанцирование и отделение могут породить нежелательную психологическую атмосферу. Отказавшись от медицинской модели, последователи Адлера с неодобрением относятся к участию доктора в роли актера (всемогущего, всеведущего и таинственного) и пациента – в роли подыгрывающего ему.

Терапия структурирована так, чтобы информировать пациента, что творческое человеческое существо играет роль в создании своих проблем, что всякий ответственен (не в смысле обвинения) за свои действия, и что проблемы всякого основаны на неправильном восприятии, на неадекватном или неправильном обучении, и в особенности, на ложных ценностях. Эти идеи позволяют принять ответственность за изменения. Тому, чему не научились до этого, можно научиться сейчас. То, чему научились “плохо”, может быть заменено лучшим обучением. Ошибочные восприятие и ценности могут быть изменены и модифицированы. С самого начала лечения не одобряются попытки пациента оставаться пассивным.

Пациент принимает активную роль в терапии. И хотя он может быть в роли студента, он, все же, активный обучающийся, ответственный за успех собственного обучения. Терапия требует сотрудничества, что означает согласование целей. Несовпадение целей может привести к тому, что терапия “ не сдвинется с места” как, например, когда пациент отрицает, что ему нужна терапия, а терапевт чувствует, что она показана ему. Поэтому, при первом (первых) интервью нельзя пропустить рассмотрения изначальных целей и ожиданий.

Пациент может желать победить терапевта, подчинить терапевта своим нуждам или сделать терапевта могущественным и ответственным. Избежать таких ловушек – вот, что должно быть целью терапевта. Пациент может захотеть ослабить свои симптомы, но не лежащие в их основании убеждения. Он может искать чуда. В любом случае, до того, как терапия начнется, должно быть достигнуто согласие относительно целей, по крайней мере, хотя бы временное.

Поскольку проблемы сопротивления и переноса определяются исходя их расхождения целей пациента и терапевта, то на протяжении терапии эти цели будут расходиться, и общая задача будет заключаться в перестраивании целей так, чтобы оба двигались в одном направлении.

Пациент привносит в терапию свой стиль жизни. Какие бы факторы ни влияли на создание его стиля жизни, вытекающие из него убеждения дают пациенту чувство безопасности. Когда пациент считает, что терапевт подвергает сомнению или угрожает его убеждениям, то он должен защищать себя, сопротивляться, даже тогда когда он согласен с терапевтом, что это в его собственных интересах (Schulman, 1964). Такие действия терапевта лишают пациента безопасности, цели обоих снова становятся явно несовпадающими. Терапевт рекомендует: “Давайте отойдем от “базовых ошибок”, а пациент заявляет: “Я не могу” - или “Я не буду” или “Мне страшно” или “Мне не по себе” или “Давайте поговорим о чем-нибудь другом”.

Принося свой стиль жизни в терапию, пациент ожидает от терапевта тот вид реакции, который, как он привык с детства, должны давать люди. Он может почувствовать себя непонятым, что его лечат не тем или что его не любят. У него также может появиться предчувствие, что терапевт плохо относится к нему и будет эксплуатировать его.

Часто пациент бессознательно создает ситуации, чтобы склонить терапевта к такому способу поведения. Поэтому, терапевт должен быть внимательным к тому, что адлерианцы называют “знаками” (scripts), и то, что Эрик Берн (1964) называет “играми”, и не подтверждать ожидания пациента. Например, пациент заявит: “Видели ли Вы когда-нибудь пациента, подобного мне?”, чтобы обосновать свою уникальность и бросить вызов способности терапевта его лечить. Ответ терапевта может быть прямым, но без сарказма: “В течение последнего часа – нет”, а дальше он может перейти к обсуждению уникальности.

Поскольку оценка начинается с первого же момента контакта, то уже в течение первого интервью пациенту в общем случае даются интерпретации, обычно сформулированные в виде предположений. Это дает пациенту некоторую пищу для размышлений до следующего интервью. Он может почувствовать, что его понимают (“Я никогда не думал об этом таким образом” или “Мне стало легче, когда я лучше понял в чем дело”). Вскоре у терапевта появится возможность оценить, как будет реагировать пациент на интерпретацию, на терапию и на терапевта, возникнут первые проблески понимания структуры стиля жизни.

В разыгрывании игры пациент является профессионалом, потому как он уже очень давно играет эту роль, еще с детства, тогда как терапевт по сравнению с ним является любителем. Терапевту нет надобности побеждать в этой игре. Он просто не должен в нее играть.

В целом процесс отношений способствует образованию пациента. Для некоторых пациентов они является их первым опытом хороших межличностных взаимоотношений, отношений сотрудничества и взаимного уважения и доверия. Несмотря на время от времени возникающие неприятные чувства и трения, а также чувство пациента, что его не понимают, эти отношения могут выдержать испытание и выстоять. Пациент учится тому, что хорошие и плохие отношения не случаются просто так. Он узнает, что плохие межличностные отношения являются результатом ошибочного восприятия, неверных выводов и беспочвенных ожиданий, входящих в стиль жизни.

Анализ. Исследование динамики пациента разделено на две части. Прежде всего, терапевт стремится понять стиль жизни пациента, а, кроме этого, его цель состоит в том, чтобы понять то влияние, которое этот стиль жизни оказывает на реализацию жизненных целей последнего. Не все страдания проистекают из стиля жизни. У многих пациентов с адекватными стилями жизни проблемы или симптомы возникают вследствие попадания в непереносимые или чрезвычайные ситуации, из которых они не могут выпутаться собственными силами.

Аналитическое исследование начинается с первого момента. Та манера, с которой пациент вошел в комнату, его поза, как и куда он усаживается (особенно важно в семейной терапии), все дает ключи к пониманию пациента. Не только то, что говорится пациентом, но и то как это делается, расширяет понимание терапевта, в особенности, когда терапевт понимает сообщения пациента не в описательном смысле, а сточки зрения межличностного взаимодействия, как “сценарии” (scripts). Так, адлерианцы переводят описательное утверждение “Я запутался” в предупреждение “Не припирайте меня к стенке”.

Фраза “Это привычка” выражает заявление “И это еще одна вещь, которую вам не заставить меня изменить”, таким образом, пациент пытается убедить терапевта, что привычки неизменны (Mosak & Gushurst, 1971). В ходе терапии терапевт действует как детектив, за исключение лишь того, что он у него другая цель, он не стремится установить виноватого. Стремясь понять пациента, он изучает любые намеки, складывает их в паттерны, одни гипотезы принимает, другие отвергает. В результате этого терапевт постепенно собирает вместе разрозненные кусочки информации, тем самым как бы решая головоломку.

Исследование стиля жизни. Одной из формальных диагностических процедур является исследование семейной констелляции пациента, чтобы установить условие, в которых сформировались те убеждения, которые стали основой его стиля жизни. Тем самым мы получаем предположения о том положении, которое имел ребенок в семье, какой путь он прошел, добиваясь своего места в семье, в школе и среди своих сверстников. Вторая часть диагностики состоит из интерпретации ранних воспоминаний пациента.

Раннее воспоминание происходит в период предшествующий периоду непрерывной памяти, и поэтому может быть неточным или даже абсолютно выдуманным. Оно скорее представляет единичное событие (“Я помню, однажды…”), а не группу событий (“Мы обычно…”). Воспоминания трактуются как проективная техника (Mosak, 1958). Понять раннее воспоминание – значит понять “Историю моей жизни” пациента (Adler, 1958), поскольку люди избирательно вспоминают события своего прошлого, в соответствии со своим стилем жизни.

Собрание ранних воспоминаний, история жизни пациента, дает возможность установить происхождение “базисных ошибок” пациента. Стиль жизни - это что-то вроде личной мифологии. Личность будет вести себя так, как если бы мифы были правдой, потому что для нее они таковы. Когда греки верили, что Зевс живет на Олимпе, они относились к этому как к истине и вели себя так, как если бы это было правдой, причем ныне мы относим это верование к области мифологии. Хотя то, что Зевс существует, не является истиной, но существование Олимпа является верным. Таким образом, в мифах есть “истины” или частичные “истины”, и есть мифы, которые мы путаем с истиной. Последнее является базисной ошибкой.

Базисные ошибки могут быть классифицированы следующим образом:

1. Сверхобобщения. “Люди враждебны”. “Жизнь опасна”

2. Ложные или недостижимые цели “безопасности”. “Один неверный шаг и ты – покойник”. “Я должен быть приятным для всех”

3. Неправильные восприятия жизни и ее требований. Типичным убеждением может быть “Жизнь никогда не даст мне никакой передышки” или “Жизнь так тяжела”

4. Преуменьшение или отрицание своих достоинств. “Я глуп” и “Я недостойный” или “Я – всего лишь домашняя хозяйка”

5. Ложные ценности. “Быть первым, даже если тебе придется карабкаться по головам других”

Кроме того, терапевта также интересует, как пациент воспринимает свои достоинства.

В течение курса лечения многое другое также подвергается анализу. Стиль жизни - это нечто последовательное, поэтому он будет проявляться во всем поведении пациента – физическом поведении, языке и речи, в создании фантазий, снах, в настоящих и прошлых межличностных взаимоотношениях. В ходе каждого интервью терапевт внимательно наблюдает за поведением, речью и языком. Иногда диалоги будут сосредоточены на настоящем, иногда – на прошлом, часто – на будущем.

вободные ассоциации и “болтовня”, за исключением тех случаев, когда последнее служит терапевтическим целям, рекомендуется исключить, прежде всего. Хотя анализ сновидения является интегральной частью психотерапии, пациента, который говорит только о сновидениях, мягко отговаривают (Alexandra Adler, 1943). Анализ продолжается в виде исследования взаимодействия между стилем жизни и жизненными целями, – каким образом стиль жизни оказывает влияние на личностные функции и дисфункции по отношению к жизненным целям.

Сновидения. В отличие от точки зрения Фрейда, по которой сновидение было попыткой решения старой проблемы, Адлер воспринимал сновидения как деятельность, направленную на решение проблем с ориентацией на будущее. Сновидение воспринимается адлерианцами как некая предварительная репетиция возможных действий. Если мы хотим отложить действие, то мы забываем сон. Если мы хотим отговорить себя от некоторых действий, то мы пугаем себя ночными кошмарами.

“Сновидение”, - говорил Адлер – “является “фабрикой эмоций”. В нем мы создаем настроения, которые подталкивают нас к действиям следующего дня или уводят нас от них. Обычно люди говорят: “Я не знаю почему, но я проснулся сегодня в паршивом настроении”. За день до своей смерти Адлер сказал своим друзьям: “Я проснулся с улыбкой…, поэтому я помню, что мои сны были хорошими, хотя сами сны я уже не помню” (Bottome, 1939).

Подобно тому, как ранние воспоминания отражают долговременные цели, сновидения - это ответы на непосредственные проблемы. Исходя из идеи уникальности личности последователи Адлера отвергают теорию фиксированного символизма. Нельзя понять сновидение без знания того, кто видит сон, хотя Адлер (1936) и Эрвин Вексберг (1929) все же обращаются к некоторым наиболее часто встречающимся темам сновидений.

Интерпретация сновидения не заканчивается с анализом содержания, а должна включать в себя целевую функцию. Сновидения играют важную роль в лечении, они выносят проблему на поверхность и указывают направление действий пациента. Дрейкурс (1944) описывает пациента, которой видел периодически повторяющиеся сны, короткие и с отсутствием действия. Эти сновидения пациента отражали его стиль жизни, его понимание “самого лучшего способа избежать проблем, а именно ничего не делая…Когда в его сновидениях стали происходить какие-то действия и они стали активными, то в своей жизни он тоже приступил к действию”.

Переориентация. Переориентация пациента в любой терапии начинается с предварительного, мягкого или энергичного убеждения пациента, что изменение в его же интересах. Нынешний образ жизни пациента обеспечивает ему “безопасность”, но не счастье. Поскольку ни терапия, ни жизнь не предоставляют гарантий, не хотел бы он рискнуть частью своей “безопасности” ради возможности большего счастья, самореализации или ради какой бы то ни было цели, которая должна у него быть по его представлению? Эта дилемма не решается легко. Подобно Гамлету, пациенту хочется узнать будет ли “мириться лучше со знакомым злом, чем бегством к незнакомому стремиться”.

Инсайт. Аналитические психотерапевты часто придают главное значение инсайту, основываясь на предположении, что “базисные изменения” не могут произойти без него. Убеждение, что инсайт должен предшествовать изменению поведения часто приводит к длительному лечению, к поощрению тенденций некоторых пациентов становиться “более больным”, лишь бы избежать или отложить изменения, и к увеличению их самопоглощенности, а не к их самопознанию. Тем самым пациент освобождает себя от ответственности за свою жизнь до тех пор, пока он не достигнет инсайта.

Второе предположения, разделяемое многими пациентами и терапевтами, проводит различие между интеллектуальным и эмоциональным инсайтом (Ellis, 1963; H. Papanek, 1959), дуализм которого придерживающиеся холистического взгляда адлерианцы не разделяют. Этот и другие дуализмы, такие, как сознательное против бессознательного, действительно присутствуют в субъективном ощущении пациента. Но эти антагонистические силы являются творениями пациента, которые позволяют ему отложить действия.

Создавая “противоборствующие силы”, он ждет результата битвы, вместо того, чтобы начать решать те проблемы, которые ставит перед ним жизнь. При этом совесть у него может быть совершенно чиста, поскольку он является жертвой конфликтующих сил или эмоциональной блокировки. Пока пациент не достиг инсайта, решение проблем переносится на будущее. Инсайт, как определяют его адлерианцы, представляет собой понимание, переведенное в конструктивное действие.

Он отражает понимание пациентом целенаправленной природы своего поведения и ошибочных восприятий, а также понимание роли, которую и то и другое играют в его жизнедеятельности. Так называемый интеллектуальный инсайт просто отражает желание пациента играть игру терапии, а не игру жизни. Он играет игру, как назвал ее Адлер, “да-но” (Adler, 1964b). “Да, я знаю, что мне следует делать, но…”.

Интерпретация. Терапевт-адлерианец содействует инсайту главным образом при помощи интерпретации. Он интерпретирует сновидения, фантазии, поведение, симптомы, трансакции пациента с терапевтом и другими людьми. В интерпретациях он делает акцент на цели, а не на причине, на действии, а не на описании, на использовании, а не на обладании. Интерпретации - это зеркало, терапевт держит перед пациентом, чтобы он мог видеть, как он справляется с жизнью.

Терапевт связывает прошлое с настоящим, только чтобы показать последовательность слабо приспособленного стиля жизни, а не для демонстрации причинной связи. Он может использовать юмор, рассказывать басни (Pancner, 1978), анекдоты и биографические эпизоды. Эффективной может оказаться ирония, но с ней нужно обращаться с осторожностью. Терапевт может предложить интерпретацию прямо или в форме “Может это быть так...?” или пригласить пациента самому проинтерпретировать.

Другие вербальные техники. Советы часто терапевтами осуждаются. Ханс Страпп (1972) как-то написал: “Говорят, что Фрейд, следуя своим собственным рекомендациям, никогда не давал советов пациенту, лежащему на кушетке, но не испытывал никакого стеснения сделать это, когда анализируемый находился между кушеткой и дверью”. Терапевты-адлерианцы поступают так же как Фрейд, при этом, однако, стараясь не поощрять зависимость.

На практике терапевт может просто обрисовать альтернативы и, затем позволить пациенту принять свое собственное решение. Такое приглашение скорее укрепляет веру в себя, чем в терапевта. С другой стороны, терапевт может дать и прямой совет, стремясь, тем самым, поощрить самостоятельность пациента и его желание прочно стоять на своих ногах.

Поскольку адлерианцами пациент считается утратившими уверенность в себе, а не больным, то нет ничего удивительного в том, что они часто используют подбадривание. Повышение веры пациента в себя, “выделение положительного и снижение негативного”, и поддержание надежды пациента, - все это вносит вклад в противодействие неуверенности пациента. Если он “ходит и падает”, то он понимает, что это не фатально.

Он сможет подняться и снова идти. Терапия также воздействует на социальные ценности пациента, таким образом, изменяя его взгляд на жизнь и помогая придавать ей смысл. Морализирование избегается, однако терапевтам не стоит вводить себя и других в заблуждение, считая, что их система не имеет никакой ценностной ориентации. В целом же, в беседах затрагивают скорее “полезное” и “бесполезное”, чем “хорошее” или “плохое” поведение.

Терапевт избегает рациональных аргументов и стремления “превзойти в логике” пациента. Такая тактика легко преодолевается пациентом, который действует исходя из своей психологики (частной логики), а не по правилам формальной логики. Катарсис, отреагирование и исповедь могут предоставить пациенту облегчение, освобождая его от тяжелого бремени “незавершенных дел”, но как уже было отмечено (Alexander & French, 1946), они могут оказаться также тестом, можно ли доверять терапевту. Если пациент испытывает облегчение или терапевт проходит эту проверку, то готовность пациента к изменению увеличивается.

Адлерианцы нередко используют ролевые игры, технику пустого стула (Shoobs, 1964) и другие процедуры действия, чтобы помочь пациенту в переориентации. Степень использования является делом предпочтений терапевта, его профессионального тренинга, а также готовностью экспериментировать, опробуя новые методы.