Психологические подходы к пониманию неврозов

Теория невротических стилей. По классификации неврозов к клиническому подходу близок подход Д. Шапиро, который для объяснения понятия невроз вводит понятие «невротический стиль».

Невротические стили - это способы деятельности, характерные для разных невротических состояний. Шапиро обозначает четыре основных невротических стиля: обсессивно-компульсивный (невроз навязчивых состояний), параноидальный, истерический и импульсивный.

Способы мышления, которые обычно используют для диагностики защитных механизмов, синдромов, получения общей психологической картины, сами но себе являются очень важными психологическими структурами, куда более обширными, чем определяемые с их помощью характерные черты и механизмы. Например, если с помощью защитных механизмов и симптоматических характеристик навязчивых состояний идентифицировать стиль понимания и мышления, то этот стиль сам будет являться психологической структурой. Если же, как это часто бывает, небольшие вариации одного и того же стиля предполагают существование других, чаще всего, адаптивных черт, то в данном случае основной стиль можно считать основной матрицей, из которой происходят разные симптомы и защитные механизмы. Другими словами, способ мышления может быть одним из факторов, определяющих форму симптомов, защитных механизмов и адаптивных черт.

Яркие патологические симптомы регулярно проявляются в контексте намерений, интересов и интеллектуальных склонностей, и даже в профессиональных и коммуникативных склонностях, с которыми связаны определенные симптомы и черты. Например, у ученого или книголюба вероятнее всего может появиться невроз навязчивости. Женщина, проходящая психотерапию вследствие сильных эмоциональных взрывов, скорее всего не интересуется наукой и математикой и ничего о них не знает. В таких случаях есть основания полагать, что природа симптома соответствует природе действий, склонностей и отсутствию склонностей, которые создают основу. Можно привести и другой пример: мы узнаем, что пациент в тяжелом параноидном состоянии, с запутанными и «систематизированными» галлюцинациями, ранее был либо человеком крайне одержимым, либо догматическим и компульсивным. И тогда между двумя этими состояниями мы можем обнаружить некое сходство, хотя, возможно, нам не удастся его ясно обосновать.

Такие сходства в деятельности человека невозможно объяснить проявлениями защитных механизмов или производными механизмов поведенческих; для такого объяснения они слишком обширны. Можно сказать, что они являются составляющими личного стиля. Я не имею в виду, что какой - то один стиль может послужить описанием для всех сфер деятельности личности, но при этом стили могут дать картину общих аспектов деятельности (познания, эмоционального восприятия и т. п.); они могут быть организованы и между собой связаны.

Составляющие индивидуальной деятельности, например, соотношение между симптомами и адаптивными чертами, отражают стили, определяя формы симптомов и несимптомов, защищающих от импульсов и адаптивных проявлений этих импульсов. Они медленно меняются и служат гарантией не только сохранения индивидуального стиля, но и относительно долговременной стабильности. Однако, следует отметить, что в настоящее время эти составляющие имеют всего лишь статус клинических наблюдений, и так будет до тех пор, пока не будут описаны объясняющие их формы деятельности.

Психоаналитическая концепция. Предложена З. Фрейдом в 1893—1894 гг. и развиваемая его последователями. Эта концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и психологической защитой. Основным симптомом является тревога, возникающая в результате конфликта между влечениями «Оно» и требованиями «сверх-Я» и трансформирующаяся под воздействием защитных механизмов в другие — «вторичные» симптомы. Начало невроза относится к раннему детству и связано с нарушениями какой-либо из стадий развития: оральной, анальной или генитальной. Хотя область использования понятия «невроз» исторически менялась, в настоящее время в рамках психоанализа рассматриваются преимущественно такие расстройства, как невроз навязчивых состояний, конверсионная истерия и истерофобический невроз. Невроз навязчивых состояний — одна из главных нозологических категорий классического психоанализа. Обсессии и фобии есть следствие интрапсихического конфликта, блокирующего либидинозную энергию и психологическую защиту, переносящую с помощью «смещения», «изоляции» неразряжаемый аффект на представление, более удаленное от привычного конфликта.

В психоанализе широко используются такие понятия, как «актуальный невроз», «травматический невроз», «невроз характера», «невроз судьбы», «семейный невроз». Под актуальным неврозом понимается разновидность невротического расстройства, причину которого следует искать в настоящем пациента, а не в его детских конфликтах. Травматический невроз развивается после эмоционального шока в ситуации непосредственной смертельной опасности. Невроз характера связан с выражением защитных процессов не в доступных наблюдению симптомах, а в определенных чертах характера, паттернах поведения и особой организации личности. С неврозом характера сходен невроз судьбы, имеющий вид случайного стечения внешних («роковых») обстоятельств, но обусловленных, с психоаналитической точки зрения, бессознательным многократным повторением поведенческих схем. Семейный невроз представляет собой патологическую структуру, детерминированную взаимной обусловленностью конфликтных отношений в семье (в особенности в структуре детско-родительских отношений).

Неофрейдизм. Пересмотр психоаналитического учения о неврозах (и прежде всего основополагающего постулата тотальной детерминированности человеческого поведения либидинозной энергией, понимаемой в чисто механистическом духе) начался уже при жизни самого Фрейда его ближайшими сотрудниками и учениками (К. Юнг и А. Адлер). Неофрейдисты (К. Хорни, Э. Фромм, Г. Салливан) отказались от постулата детерминированности психики биологическими влечениями и уделяли больше внимания специфике культуры и социальных условий. Так, для Э. Фромма природа человека — не биологически определенная совокупность влечений, а особая «вторая природа», созданная культурой, превращающей биологические инстинкты в стабильную систему неинстинктивных стремлений, через которую человек соотносится с природой и человеческим миром, т. е. в «характер».

Адлер в своей работе «Практика и теория индивидуальной психологии», даёт следующее определение невроза и невротиков, а также причин, вызывающих это состояние:

Невроз - диагностически неоднозначный термин, охватывающий многочисленные поведенческие нарушения. Это естественное, логическое развитие индивидуума, сравнительно неактивного, эгоцентрически стремящегося к превосходству, имеющего задержку в развитии социального интереса. Наблюдается при наиболее пассивных, изнеженных стилях жизни. Люди, больные неврозом, избрали неправильный стиль жизни в основном по той причине, что в раннем детстве они или переносили физические страдания, или их чрезмерно опекали и баловали, или их отвергали. В таких условиях люди становятся повышенно тревожными, не чувствуют себя в безопасности, начинают развивать стратегию психологической защиты, чтобы справиться с чувством неполноценности. В перенапрягающихся ситуациях детства творческое Я создает “невротический” стиль жизни, ребенок выдвигает эгоистическую фиктивную цель. “Невротики ведут себя так, как если бы они жили в стране врагов”.

Бихеовиоральный подход. С точки зрения бихевиористов, реально существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного научения. Eysench: «Нет невроза, скрывающегося за симптомом, это просто сам симптом». [61]

Критикуя взгляды бихеовиористов, Франкл писал: «Как может психотерапия, которая своё понимание человека строит на экспериментах с крысами объяснить основополагающий антропологический факт, что человек, с одной стороны, совершает самоубийство, живя в обществе изобилия, а с другой стороны, - готов страдать при условии, если его страдания имеют смысл». [78]

Экзистенциальный подход. Экзистенциалисты вообще не считают неврозы болезнью: «Невроз – это форма отчужденного существования больного». [61]

Вот, что о неврозе пишет Перлз, в своей работе «Гештальт-подход» [59]:

Невроз возникает, когда индивид оказывается неспособным изменять свой образ действия и отношения со средой. Если индивид привязан к устаревшему образу действия, он теряет способность удовлетворять свои потребности, в том числе социальные. Множество отчужденных, изолированных, ни с кем не связанных людей, которых мы видим вокруг себя, — явное свидетельство того, что такая неспособность легко может возникнуть.

Невротик - это человек в поисках равновесия все более отходящий назад и допускающий преувеличенные посягательств общества, которое перегружает его своими требованиями и в то же время отчуждает от общественной жизни, человек дающий обществу побуждать и формировать себя.

Невротик не способен ясно видеть собственные потребности и из-за этого не может их удовлетворять. Он не умеет достаточно определенно отличать себя от остального мира, он ставит общество выше самой жизни, а себя — ниже.

Невротик — это человек, на которого слишком сильно давит общество. Его невроз — это защитный маневр, помогающий ему уклониться от угрозы переполнения миром, который берет над ним верх. Это оказывается наиболее эффективным способом поддержания равновесия и саморегуляции в ситуации, когда, как ему кажется, все против него.

Таким образом, не невротик, это …человек, способный жить в заинтересованном контакте со своим обществом, не будучи поглощен им, но и не отчуждаясь от него…, хорошо интегрированный человек. Он опирается на себя самого, поскольку понимает отношения между собой и обществом, как часть тела инстинктивно понимает свои отношения к телу как целому. Это человек, который чувствует границу контакта между собой и обществом, который воздает кесарю кесарево и оставляет себе то, что принадлежит ему.

Гештальт-подход. Перлз видит причины возникновения невроза в нарушении границы контакта общества и индивидуума: «Мы не можем возложить вину за это… ни на индивида, ни на среду, если рассматриваем человека как индивида и как социальное существо, то есть как часть поля, объемлющего организм и среду. Выше, говоря о старой психофизической проблеме, было отмечено, что между элементами, составляющими целое, невозможно установить причинно-следственные отношения. Поскольку индивид и его среда — элементы единого целого, ни один из этих элементов не может отвечать за болезни другого.

Но оба элемента больны. Общество, в котором присутствует множество невротических индивидов, должно быть невротическим обществом. И также значительное количество индивидов, живущих в невротическом обществе, должно быть невротиками…»

Дисбаланс возникает тогда, когда индивид и группа испытывают в одно и то же время различные потребности, и индивид не способен решить, какая из них доминирует. Группа может быть семьей, государством, социальным кругом, сотрудниками — любым сочетанием людей, обладающих определенными функциональными отношениями между собой в какой-то момент времени. Индивид, являющийся частью этой группы, испытывает потребность в контакте с ней в качестве одного из первичных обеспечивающих выживание психологических импульсов, хотя, конечно, эта потребность не переживается им все время с одинаковой интенсивностью. Но, когда одновременно с этой потребностью он испытывает какую-то личную потребность, удовлетворение которой требует ухода из группы, возникают трудности.

В ситуации конфликта потребностей индивид должен быть, способен к принятию ясного и определенного решения. Приняв такое решение, он либо остается в контакте, либо уходит. Он временно должен пожертвовать менее важной потребностью ради более важной, и так он и делает. Ни для него, ни для окружающих это не связано со сколько-нибудь значительными последствиями. Но если он не способен к различению и не может принять решение или если его не удовлетворяет то решение, которое он принимает, он не может ни полноценно находиться в контакте, ни полноценно уйти, и это отрицательно действует и на него, и на окружающих.

Все невротические затруднения возникают из неспособности индивида находить и поддерживать правильное равновесие между собой и остальным миром, и всем им присуще то обстоятельство, что в неврозе социальная граница и граница среды ощущаются сдвинутыми слишком далеко в сторону индивида.

Хотя мы полагаем, что невроз как нарушение границы контакта вызывается первоначально действием четырех различных механизмов, было бы неверным говорить, что какое-либо конкретное невротическое поведение может быть примером только одного из них. Нельзя также утверждать, что каждое определенное нарушение на границе контакта, каждое нарушение равновесия в поле, объединяющем организм и среду, создают невроз или свидетельствуют о невротическом паттерне. Ситуации, в которых это имеет место, в психиатрии называют травматическими неврозами. Травматические неврозы являются по существу защитными паттернами, возникающими при попытке индивида справиться с вызвавшим сильный страх внедрением общества или столкновением со средой. — Например, если родители заперли двухлетнего ребенка в темном клозете на всю ночь, он испытывает почти невыносимое напряжение. Он оказывается ничем, даже менее чем ничем: объектом манипулирования, лишенным собственных прав и собственных возможностей. «Его» уже нет, есть только «они» и то, что «они» могут сделать. Защищаясь от этой ситуации, ребенок может создать устойчивые, не поддающиеся изменениям паттерны поведения, которые могут сохраняться долгое время после того, как опасность миновала. Они порождены травмой, но продолжают действовать и тогда, когда сама травма перестала существовать.

Но, как правило, нарушение границы контакта, лежащее в дереве невроза, менее драматично. Это изводящие, хронические, повседневные вмешательства в процессы развития, процессы познания и принятия себя, благодаря которым мы достигаем способности опираться на себя в зрелости. Какую бы форму ни принимали эти вмешательства и прерывания развития, они приводят к возникновению продолжительного замешательства и трудностей в различении между собой и другими.

Гуманистический подход. Представители этого направления считают, что, упрощённо говоря, хорошо накормленный, хорошо напоенный и хорошо развлечённый человек, это всегда хороший, идеальный человек, венец человеческого развития. Агрессия – отклонение от нормального поведения, а невроз – это неудовлетворенная потребность в самоактуализации. [38]

Этот взгляд настолько хорошо сочетается с гуманистической концепцией, насколько плохо он сочетается с реальностью. Положение можно спасти, если понимать самоактуализацию как самореализацию, но это уже не будет гуманистическим подходом.

Антипсихиатрический подход, по сути дела, нельзя считать ни подходом, ни отдельной психологической школой, ввиду отсутствия сколько-нибудь ясной формулировки концепции. Течение это в основном построено на критике «официальной» психиатрии психологами, психиатрами, учёными различных школ и направлений, общественными деятелями и упомянуто здесь для полноты картины. Представители этого течения утверждают, что неврозы – «нормальное поведение в ненормальном обществе».[61]

С этим утверждением также трудно спорить, как и извлечь из него практическую пользу.

Психогенический подход. В. Н. Мясищев считает, что невроз имеет психогенную природу. Психогении характеризуются следующими чертами:

• eeee связь с личностью больного, психотравмой;
• eeee неспособность больного самостоятельно адекватно разрешить психотравмирующую ситуацию.

Возникновение и течение невроза более или менее связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между изменениями психотравмирующей ситуации и динамикой состояния больного.

Клинические проявления по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя собой аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний.

Отмечается высокая эффективность психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением.

Таким образом, невроз, – это психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психопатологических явлений.[61]

Характерны следующие особенности: обратимость патологических нарушений независимо от длительности, психогенная природа, специфичность клинических проявлений, состоящих в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Следует дифференцировать понятия «психогения» и «невроз». Понятие «психогении» шире понятия неврозов; кроме неврозов оно включает в себя реактивные состояния, психогенные и ситуативные реакции.