Особенности миомы матки
1. Миома матки является самой частой доброкачественной опухолью у женщин репродуктивного возраста. Ее частота составляет от 17 до 27%, а у первородящих 35 лет и старше миома матки встречается у каждой второй — третьей беременной. 2. Миома матки — неоднородная опухоль: — по локализации (подбрюшинная, межмышечная, подслизистая); — по размерам (небольшие — до 5 см, средние — 4—5 см, большие — 6—8 см в диаметре и больше); — по расположению (дно, тело, перешеек, шейка матки); — по характеру роста (ложный, обусловленный нарушением питания, отеком, гиалиновой или красной дегенерацией, и истинный — за счет процессов гипертрофии и пролиферации миоцитов); — по морфогистохимическим особенностям (простая, пролиферирующая); — по клиническим проявлениям (симптомная, бессимптомная). 3. Миома матки способна к росту (быстрый, медленный), регрессии и даже полному исчезновению в период менопаузы (естественной или искусственной). Чаще всего во время беременности размеры миоматозных узлов увеличиваются, в послеродовом периоде и при сохраненной лактации — уменьшаются и приостанавливаются в росте на неопределенное время. 4. Миома является истинной доброкачественной опухолью матки, имеет моноклональное происхождение; развивается из одной клетки или пула клеток. Имеет автономный рост и может достигать очень больших размеров. Как всякая опухоль, рост миомы сопровождается образованием новых сосудов синусоидного типа с низкорезистентным кровотоком. При этом в простых миомах сосудов мало, поэтому чаще возникают вторичные изменения миоматозных узлов. В пролиферирующих миомах образуется множество новых сосудов капиллярного типа, реагирующих на гормональную стимуляцию. Во время беременности наблюдается быстрое увеличение размеров пролиферирующих миом. 5. Миома матки чаще множественная, так как закладываются несколько микроскопических активных зон роста, но их дальнейший рост происходит не всегда одновременно. Ряд миоматозных узлов так и остается на стадии микроскопического узелка. Другие миомы растут быстро, образуя конгломерат узлов. 6. Простые миомы матки увеличиваются за счет компонентов внеклеточного матрикса (коллаген, ламинин, фибронектин), который замуровывает образовавшиеся сосуды. Пролиферирующие миомы матки растут за счет процессов увеличения размеров миоцитов (гипертрофия) и увеличения количества клеток (пролиферация). 7. Митотическая активность миоматозных узлов низкая. В простой миоме митозов мало (2—5 в 10 полях зрения) или они отсутствуют, в пролиферирующей может быть от 5 до 10 в 10 полях зрения. Разнообразие клинико-морфологических вариантов миомы матки и разные темпы роста определяются процессами пролиферации, гипертрофии миоцитов и степенью апоптоза (включение генетической программы самоуничтожения поврежденных, инфицированных и неправильно развивающихся клеток). Большое значение в росте опухоли имеют процессы ангиогенеза, стромообразования и соотношение клеточного компонента и внеклеточного матрикса.
Основные клинико-морфологические варианты развития миомы матки
♦ Простая миома матки Согласно международной морфологической классификации, простая миома матки считается обычной, самой частой. Состоит из хаотически расположенных гладкомышечных пучков и соединительнотканных компонентов. Макроскопически миоматозный узел представляет собой четко очерченное образование, плотной консистенции, окруженный уплотненными гладкомышечными клетками, которые создают впечатление наличия псевдокапсулы. При ее разрезе узел легко вылущивается, но в основании любого миоматозного узла всегда имеются сосуды, которые при миомэктомии необходимо лигировать для предупреждения возможного кровотечения. Применять диатермокоагуляцию при консервативной миомэктомии нежелательно из-за опасности несрастания тканей миометрия. Своеобразие строения узлов различной локализации объясняется разным соотношением паренхимы и стромы. В простой миоме преобладают соединительнотканные компоненты, которые продуцируются внеклеточным матриксом. Опухоль малоактивная, располагается преимущественно подбрюшинно и межмышечно в дне и теле матки. Полость матки при этом не увеличивается и не деформируется. Миоматозные узлы при простом варианте развития имеют небольшие размеры. В окружающем миометрии и отдаленных участках матки зоны роста, как правило, отсутствуют, поэтому при миомэктомии отдельных узлов рецидивов, т. е. дальнейшего роста других узлов, не наблюдается. Если подбрюшинный узел имеет узкую ножку, возможен перекрут и нарушение кровоснабжения опухоли вплоть до ее некроза. Суммируя полученные нами [Сидорова И. С, Коган Е. А., 2001, 2002, 2003] данные, можно охарактеризовать простую миому как доброкачественную опухоль: • с низкой пролиферативной и митотической активностью; • с усиленной продукцией компонентов внеклеточного матрикса (ламинин, фибронектин, коллаген), с преобладанием зрелой стромы; • с низким ангиогенезом. Сосудов в простой миоме мало, поэтому часто развиваются вторичные изменения в узлах опухоли (красная и гиалиновая дегенерация, отек); • рост опухоли во время беременности обусловлен прежде всего гипертрофией миоцитов и вторичными изменениями; • апоптоз снижен, экспрессия маркеров пролиферации также низкая; • зон роста мало, поэтому после миомэктомии рецидивов не наблюдается. ♦ Пролиферирующая миома матки Пролиферирующая миома матки по морфологической классификации относится к «клеточной» или «митотически активной» («причудливой»), хотя количество митозов не превышает 5—10 в 10 полях зрения, т. е. митотическая активность во всех миомах низкая. Макроскопически пролиферирующая миома матки имеет четкие границы, на разрезе красного цвета с наличием полостей и геморрагического содержимого. Располагается чаще межмышечно, имеет центрипетальное направление роста, нередко деформирует полость матки. Почти всегда множественная, так как закладывается много микроскопических миоматозных узлов, которые растут быстро и одновременно. Преобладает масса гладкомышечных клеток. Стромального компонента мало. Содержит большое количество сосудов синусоидного типа с низкорезистентным кровотоком. Нередко пролиферирующие миомы матки сочетаются с эндометриозом (аденомиозом), который потенцирует их рост и развитие. Для пролиферирующей миомы матки характерны быстрый рост. Большие размеры, большое количество миоматозных узлов, преимущественно межмышечное расположение, которое во время беременности нередко принимает центрипетальное направление роста, вызывают деформацию полости матки. В пролиферирующей миоме матки имеет место повышенная экспрессия факторов пролиферации Ki-67, PCNA, апоптоз резко снижен. В основе роста миоматозных узлов во время беременности лежат не только процессы гипертрофии миоцитов, но и их гиперплазия, активный ангиогенез и в меньшей степени стромообразование. Выявлена высокая экспрессия маркеров пролиферации Ki-67, PCNA и факторов роста — ЭФР, инсулиноподобный фактор роста, ТФР и других. У молодых женщин при любом варианте роста миомы матки (простая, пролиферирующая) необходимо сохранить беременность, так как в дальнейшем, через 5—8 лет, могут возникнуть показания к оперативному удалению матки. Беременность может остановить дальнейший рост узлов опухоли, аборт вызывает активизацию опухолевого процесса. Более подробная клинико-морфологическая характеристика простой и пролиферирующей миомы матки как крайних вариантов развития представлена в табл. 14.1.
Таблица 14.1. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки как крайних вариантов ее развития
|
