Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)

 

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и нередко с вовлечением паренхимы.

Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных и родильниц, его частота достигает 10% и выше; наиболее часто (около 80%) его атаки развиваются во II триместре (22—28 нед) беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2—3 нед (обычно на 4, 6, 12-й день послеродового периода) пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей

и риск возникновения послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности, или продолжением заболевания, начавшегося во время беременности. Около 10% женщин, перенесших острый пиелонефрит беременных, в последующем страдают хроническим пиелонефритом; в свою очередь у 20—30% женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.

Гестационный пиелонефрит может оказывать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода. При исследованиях последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки и преждевременными родами, которые отмечаются у 15— 20% беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и ЗВУР плода, выявляемые у 12—15% новорожденных. Кроме того, у 35— 42% женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, развивается железодефицитная анемия.

К факторам риска, способствующим развитию острого пиелонефрита беременных, относят бессимптомную бактериурию, пороки развития почек и мочевых путей (6—18%), камни почек и мочеточников (около 6%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальную активность, метаболические нарушения, нейрогенный мочевой пузырь. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: ХГН, поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, другие болезни почек. Развитию гестационного пиелонефрита способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширение внутриполостной системы почки). Таким образом, группу факторов повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:

• перенесенные ранее урологические заболевания у беременных;

• латентно протекающие заболевания почек;

• бактериурия;

• наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

• местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).

Этиология и патогенез. Наиболее значимыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Е. coli приходится 75—85%, клебсиеллы и протея — 10—20%, синегнойной палочки — 7%, сравнительно реже встречаются грамположительные кокки — около 5% (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки). A. Hart и соавт. (1996), исследуя по О-антигену Е. coli как причину гестационного пиелонефрита от 57 беременных, выявили, что в I триместре преобладают 01, 03, 06, 015 и 075 серотипы, в III триместре — 075 серотип. Именно эти штаммы чаще других высевают при заболеваниях мочевого тракта. Найдена также связь между наличием обогащенных К-рецепторами штаммов Е. coli и вовлечением в инфекционный процесс почечной паренхимы у беременных. В последние годы возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей тяжелых форм пиелонефрита. Определенную роль могут играть хламидии, микоплазмы и уреаплазма.

Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленного расстройствами уродинамики.

Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления вследствие нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиника. Клинически острый пиелонефрит беременных обычно начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия), спустя 2—5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота), лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, хлопья, мутная моча. Протеинурия, как правило, незначительная, возможны гематурия (макрогематурия при почечной колике, сосочковом некрозе), цилиндрурия; в крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в формуле (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях — умеренное снижение уровня гемоглобина, диспротеинемия. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита могут отмечаться признаки нарушения функции почек, проявляющиеся снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина сыворотки крови. В 3—5% случаев острого пиелонефрита возможно развитие ОПН, вклад в которую вносят тяжелый воспалительный процесс в почке и вызванные им гиперкатаболизм, падение артериального давления, а также локальное внутрисосудистое нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов [Petersson С. et al., 1994].

Диагностика. Для установления диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. УЗИ позволяет выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы. Во II и III триместрах беременности возможно использование МРТ, обладающей высокой диагностической точностью, позволяющей получить изображения в любой плоскости, визуализацию всех структур почки и являющейся безопасной для матери и плода. Рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография), радионуклидная ренография используются только в послеродовом периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-го месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Дифференциальный диагноз гестационного пиелонефрита при наличии лихорадки следует проводить с инфекцией дыхательных путей, вирусемией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях — с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, острым панкреатитом, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.

Для острого аппендицита характерна локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры тела (обычно не столь высокое как при пиелонефрите) без озноба и потливости. Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциальной диагностики является УЗИ брюшной полости. Последнее важно и для диагноза острого панкреатита. При остром панкреатите боль локализуется в среднем и верхнем квадрантах живота, часто иррадиирует в спину, сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом, необходимо исследовать уровни амилазы, липазы, свободных жирных кислот в сыворотке крови.

Упорные боли и гематурия при пиелонефрите могут быть связаны как с его осложнениями, так и с другими причинами. Например, иногда анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут проявляться очень значительным растяжением лоханок и мочеточников, что приводит к так называемому «синдрому чрезмерного растяжения» и/или внутрипочечной гипертензии [Satin S. et al., 1993]. Определенным ориентиром служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (положение на «здоровом» боку, коленно-локтевое положение), при отсутствии облегчения показана катетеризация, в том числе катетером-стентом, и даже нефростомия. Грозным осложнением гестационного пиелонефрита является респираторный дистресс-синдром взрослых, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями [Cunningham F. G., Lucas M. J., 1994, и др.], сепсис, бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевых путей. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрита у беременных может осложнять присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующей основное заболевание.

Лечение. Лечение гестационного пиелонефрита представляет собой сложную задачу, поскольку терапия у беременных должна быть эффективной в отношении возбудителя и безопасной для плода. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 8—10 нед беременности (период эмбриогенеза), поэтому лечение гестационного пиелонефрита следует проводить, принимая во внимание срок беременности (триместра), начинать после восстановления нормального пассажа мочи, определения возбудителя с учетом его чувствительности к препаратам, реакции мочи и нарушения функции почек.

Для лечения пиелонефрита беременных используют: антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), позиционную терапию, катетеризацию мочеточников, в том числе катетером-стентом, оперативное вмешательство (декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы, нефрэктомию), детоксикационную терапию, физиотерапию.

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики. В период беременности возможно назначение препаратов из группы β-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высокоактивные в отношении Е. coli, протея, энтерококков. Однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов β-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов Е. coli к ампициллину (свыше 30%), поэтому препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), активные как в отношении грамотрицательных бактерий, выделяющих β-лактамазы, так и стафилококков.

Препаратами, специально предназначенными для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются карбенициллин, уреидопенициллины. Наряду с пенициллинами применяют и другие β-лактамные антибиотики — цефалоспорины, создающие в паренхиме почки и моче высокие концентрации и обладающие умеренной нефротоксичностью. В I и II триместрах оптимально использование цефалоспоринов II поколения цефаклор, цефуроксим и др., в III триместре возможно применение цефалоспоринов III и IV поколений — цефтазидим (фортум), цефтибутен (цедекс), цефепим (максипим) и др. Среди цефалоспоринов III поколения особенно активны против синегнойной палочки — цефтазидим и ингибиторзащищенный цефалоспорин — цефоперазон/сульбактам.

Аминогликозиды (преимущественно гентамицин) из-за неблагоприятного действия на плод (нефротоксичность, ототоксичность) применяют главным образом при пиелонефрите, развившемся после родов. При тяжелом пиелонефрите, не поддающимся действию других антибиотиков, допустимо его применение в III триместре беременности в виде монотерапии, а также в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами. В настоящее время рекомендуют введение суточной дозы препарата однократно (с целью уменьшения нежелательных реакций и в первую очередь неолигурической острой почечной недостаточности) при той же продолжительности лечения.

Препаратом резерва при непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов, при наличии ограничений к применению аминогликозидов (нарушение функции почек) для лечения инфекций, вызванных грамотрицательной флорой, включая синегнойную палочку, является азтреонам (препарат для парентерального введения, обладает устойчивостью к действию β-лактамаз, выводится преимущественно почками).

В лечении особо тяжелых осложненных пиелонефритов с генерализацией инфекции, бактериемией, сепсисом, при полимикробных инфекциях с присутствием атипичной флоры, при неэффективности ранее применяемых антибиотиков, в том числе β-лактамных, препаратом резерва является антибиотик из группы карбапенемов — тиенам. Клиническая и бактериологическая эффективность его составляет 98—100%.

Кроме перечисленных антибиотиков, в период беременности безопасно применение макролидов.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют антимикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита, лечения латентных форм пиелонефрита — нитрофураны (фурадонин, фурагин), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), производные 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).

Сульфаниламиды и нитрофураны должны быть отменены за 2—3 нед до родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз).

 

На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также бисептолом, сульфаниламидами пролонгированного действия, фуразолидоном, фторхинолонами, стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха, нефротоксичностъ).

 

При лечении пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора могут быть фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), высокоэффективные в отношении практически всех видов возбудителей инфекции мочеполовой системы, обладающие низкой токсичностью, хорошей переносимостью для больных, возможностью применения внутрь и парентерально (с временным прекращением грудного вскармливания).

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина (фурадонин), фурагина, гентамицина, азтреонама, практически не проникающих в грудное молоко.

Антибактериальная терапия беременным с острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита) должна проводиться в стационаре и начинаться с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на прием внутрь. Общая продолжительность лечения не менее 14 дней.

При развитии острого пиелонефрита, если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева препаратами широкого спектра действия, эффективными против наиболее частых возбудителей пиелонефрита.

Препараты выбора:

• ампициллин внутримышечно, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки (ампициллин не показан при угрозе выкидыша);

• амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3—4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

• цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки;

• цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1 г 1 раз в сутки;

• цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза сутки.

Альтернативные препараты:

• азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

• гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки.

Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее внутрь).

При лечении тяжелого и осложненного пиелонефрита в послеродовом периоде используют следующие антибиотики.

Препараты выбора:

• амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

• левофлоксацин внутривенно, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки;

• офлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;

• пефлоксацин внутривенно, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки;

• ципрофлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

• гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки;

• тикарциллин/клавуланат внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки;

• тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки;

• цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

• цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

• цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки.

При лечении пиелонефрита в период лактации проводят антибиотикотерапию. Препараты выбора:

• цефаклор внутрь по 250 мг 3 раза в сутки;

• цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутки;

• фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

• азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

• гентамицин внутривенно, внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки.

Эффективность препаратов может быть оценена уже через 48 ч от начала терапии. При менее тяжелом состоянии назначение антимикробных препаратов имеет смысл отсрочить до получения данных о чувствительности возбудителя к определенным антибиотикам.

Лечение острого пиелонефрита (или обострения хронического) должно быть длительным (не менее 3 нед), при проведении терапии только в течение 2 нед частота рецидивов достигает 60% [Шехтман М. М., 1996].

Критерием излеченности пиелонефрита- беременных и родильниц служат исчезновение клинических признаков болезни, изменений лабораторных показателей при трехкратном исследовании, отсутствие бактериурии через 5—7 дней после отмены антибактериальных средств. С увеличением срока беременности возрастает роль механического фактора в развитии обструкции мочевых путей, в связи с этим применяют позиционную терапию, при необходимости дренирование почки специальным мочеточниковым катетером-стентом. По показаниям назначают инфузионную, спазмолитическую, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, проводят хирургическое лечение. Острый и обострившийся пиелонефрит не являются показаниями к прерыванию беременности при неосложненном течении заболевания, отсутствии тяжелой артериальной гипертензии. При нарушении функции почек, присоединении тяжелой формы гестоза, плохо поддающейся терапии производят прерывание беременности как в I, так и во II триместре или досрочное родоразрешение [Гуртовой Б. Л. и др., 2004].

Профилактика гестационного пиелонефрита. Направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострений. Профилактическое назначение антибиотиков у беременных следует признать необоснованным, поскольку риск осложнений терапии для матери и плода значительно превышает потенциальную пользу, в связи с чем для профилактики обострений инфекций мочевыводящих путей у беременных применяют фитотерапию (брусничный лист, клюквенный и брусничный морс, толокнянка и др.). В последнее время широко используют комбинированный препарат растительного происхождения канефрон, обладающий спазмолитическим, противовоспалительным и диуретическим эффектами. Его назначают по 2 драже (или по 50 капель) 3 раза в день после еды в течение 2—3 нед после прекращения антибактериальной терапии. В дальнейшем для профилактики обострений до окончания беременности препарат назначают в течение недели ежемесячно. Показано обильное питье до 1,5—2 л жидкости в день (при отсутствии отеков).

В течение всей беременности необходимо динамическое наблюдение с исследованием мочи (цитологическое, бактериологическое по показаниям) не реже одного раза в 14 дней, раннее выявление нарушений уродинамики, своевременное назначение необходимой терапии.