Ведение родов при анатомически узком тазе

 

Ведение родов при узком тазе представляет собой ответственную и сложную задачу. Это связано с тем, что при анатомически узком тазе роды могут быть:

а) нормальными;

б) затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании правильной помощи;

в) очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения.

При значительном сужении таза, а также дополнительных осложнениях (переношенная беременность, аномалии положения плода и др.) вопрос об оперативном родоразрешении возникает до начала родовой деятельности. Поэтому тактика ведения родов определяется индивидуально, с учетом всех данных тщательного объективного обследования и прогноза для роженицы и плода.

Тактика ведения родов при узком тазе обсуждается акушерами с давних времен, и принципы терапии узкого таза менялись в соответствии с развитием медицинской науки. В настоящее время в большинстве акушерских учреждений при ведении родов у женщин с узким тазом придерживаются следующих правил.

1. Необходима точная диагностика анатомически узкого таза и наблюдение в процессе родов за соответствием биомеханизма данной форме узкого таза.

2. В женской консультации при наблюдении беременной с узким тазом следует проводить профилактику крупного плода, переношенной беременности, плацентарной недостаточности.

3. При сужении таза II степени родоразрешение производят путем кесарева сечения.

Показаниями к плановому кесареву сечению при анатомически узком тазе I степени являются:

· тазовое предлежание;

· крупный плод;

· переношенная беременность;

· сумма показаний (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, отсутствие готовности шейки матки к родам);

· рубец на матке;

· хроническая гипоксия плода.

При I степени анатомического сужения таза роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой, состоянием роженицы и плода. Хирургическое вмешательство применяют при возникновении осложнений, угрожающих роженице и плоду. Исход родов зависит не только от размеров таза, но также от интенсивности схваток и потуг, величины плода, способности головки к конфигурации и др. Во время родов решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. При II степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные.

Показания к экстренному кесареву сечению возникают при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки и наличии сопутствующих осложнений (слабость родовой деятельности).

Для предупреждения раннего излития вод роженице не рекомендуют вставать, лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению околоплодных вод. После излития вод влагалищное исследование производят повторно, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки плода.

Следует внимательно следить за характером выделений из половых путей (слизистые, кровянистые), состоянием наружных половых органов (отечность), состоянием мочевыводящих путей. При задержке мочеиспускания следует произвести катетеризацию, но этот симптом может свидетельствовать о выраженной диспропорции размеров таза и головки плода.

Наблюдают за продвижением предлежащей части: находится ли она над входом в таз или постепенно опускается в полость таза. При этом удается получить представление о соответствии или несоответствии между размерами таза и головки. О соответствии таза и головки, кроме обычных методов исследования предлежащей части, позволяют судить признаки Цангемейстера, Вастена и др.

Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над лобковым симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату; затем переднюю пуговку тазомера перемещают с лобкового симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3— 4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.

Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности лобкового симфиза и скользит кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразрушающие операции).

При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с лобковым симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурируется, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости лобкового симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются самопроизвольно.

Если возникает вторичная слабость родовых сил, признаки асфиксии плода или другие осложнения, роды заканчиваются кесаревым сечением.

При нормальной родовой деятельности, правильном механизме родов и отсутствии каких-либо осложнений роды представляют самопроизвольному течению.

При несоответствии размеров таза и головки опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочи и появление в ней примеси крови, растяжение нижнего сегмента матки, учащение пульса. При наличии этих признаков следует немедленно закончить роды путем кесарева сечения. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути при мертвом плоде показаны плодоразрушающие операции.

У женщин с анатомически узким тазом при ведении родов необходимо особенно внимательно следить за сердцебиением плода, поэтому роды ведут под кардиомониторным контролем.

У родившегося плода отмечаются значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; иногда бывают кефалогематомы, кровоизлияния в мозг, переломы ключицы и других костей, повреждения нервов и других тканей.

Асфиксия, родовые травмы и осложнения, угрожающие здоровью роженицы, возникают в случае отсутствия полного соответствия между головкой и тазом. При анатомически узком, но функционально полноценном тазе роды протекают обычно и исход их для роженицы и плода благоприятен.

Ведение родов при анатомически узком тазе требует большой выдержки и высокой квалификации врача; огромное значение имеют уход, чуткое отношение к роженице, благоприятное воздействие на ее психику. Необходимо вовремя выявить осложнения родов и своевременно принять меры к их устранению.

В настоящее время чаще, чем в прежние годы, производят кесарево сечение, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия для матери и ребенка тех осложнений, которые нередко сопутствуют родам при узком тазе.

В родах при наличии «стертых» форм анатомически узкого таза могут возникнуть затруднения при внутреннем повороте головки в полости малого таза. К этому времени головка плода находится большим сегментом во входе в малый таз, нижний полюс — на межостной линии. Возникает довольно сложная акушерская ситуация: родовая деятельность к этому времени продолжается не менее 10—12 ч, нередко роженица устала, родовая деятельность ослабевает, возникает вторичная слабость.

Головка плода как бы останавливается в дальнейшем продвижении и долго стоит в плоскости широкой части полости малого таза сагиттальным швом в одном из косых размеров. Положение усложняется, если возникает острая гипоксия плода. Ни в коем случае нельзя применять прием Кристеллера. В этих случаях целесообразно внутривенно ввести препарат спазмолитического действия (раствор но-шпы 4 мл с 40 мл 40% раствора глюкозы), 150 мг кокарбоксилазы, 1—2 мл АТФ, и, главное, раствор актовегина 200 мг. Через 40—50 мин, если головка не совершила внутренний поворот, необходимо начать родостимуляцию простином Е₂.

Дистоция плечиков. Одним из серьезных осложнений второго периода родов при наличии узкого таза является дистоция плечиков, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика плода за лобковым симфизом или вколачивание (вклинивание) его в таз, а заднее плечико в это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или же находится над мысом, в результате чего продвижение плода по родовым путям матери прекращается. Если в ближайшее время не произвести родоразрешение, то плод умрет от асфиксии. Данное осложнение родов чревато серьезными травмами плода, при этом повреждаются доношенные крупные дети на последнем этапе родов.

Факторами, предрасполагающими к возникновению затруднения рождения плечевого пояса плода, являются:

· крупный плод;

· узкий таз;

· слабость родовой деятельности;

· поздний возраст матери (35 лет и старше);

· ожирение, сахарный диабет.

Рентгенопельвиметрия и УЗИ являются необходимыми для оценки соразмерности плода и таза матери.

Дистоция плечиков по своему механизму является формой узкого таза.

Все ручные манипуляции расположены последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности — переходят к более сложным.

▲ Роды ведут два врача акушера-гинеколога, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.

▲ Необходимо обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительно — срединно-латеральная эпизиотомия).

▲ Головку плода захватывают двумя руками в щечно-височных областях, осторожно подтягивают головку книзу до тех пор, пока под лобковый симфиз не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головку приподнимают кпереди и освобождают заднее плечико.

▲ Максимально сгибают бедра роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отводят их в сторону живота.

▲ Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико.

▲ Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери.

▲ Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее положение и извлекает.

Моделирование родов с использованием данных о размерах малого таза, полученных при рентгенопельвиметрии, и головки плода (по данным ультразвуковой цефалометрии) и прогнозирование исхода родов на основании вычисления коэффициентов плоскостей малого таза позволяет заранее определить возникновение клинически узкого таза или затруднений, увеличивающих риск травматизации плода в родах, и учитывать это при выборе тактики ведения. Однако окончательное заключение о функциональной полноценности таза можно сделать лишь в процессе родов с учетом характера вставления головки и родовой деятельности.