Студопедия — Техника операции
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Техника операции






I этап — рассечение передней брюшной стенки.

• Косой доступ предложил Штарцп (рис. 16-30, а).

Разрез кожи длиной 15—20 см проводят па­раллельно и на 2 см выше паховой связки и заканчивают на 2 см выше лобкового сим­физа. Затем вдоль волокон рассекают фас­цию наружной косой мышцы, пересекают внутреннюю и поперечную мышцы, обна­жают и отодвигают медиально брюшину. Недостатки: вследствие рассечения и пос­ледующей атрофии мышц возможно обра­зование послеоперационных грыж.

Рис. 16-30. Косой подвздошный (а) и клюшкооброзный (6) разрезы кожи при пересадке почки.(Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1986.)

• Клюшкообразный параректальный доступ
(рис. 16-30, б). Проводят вертикальный раз­
рез вдоль латерального края прямой мыш­
цы живота, начиная его на 2—3 см выше
уровня пупка, и, не доводя на 2 см до лоб­
ковой кости, переводят в горизонтальное
направление, заканчивая его на уровне сре­
динной линии. Фасцию наружной косой
мышцы рассекают по ходу волокон. По ла­
теральному краю прямой мышцы живота


рассекают сухожильную перемычку между прямой и внутренней косой мышцами жи­вота, вскрывают предбрюшинную фасцию и обнажают брюшину. Таким образом, ни одна мышца не пересекается. Преимущества: меньшие травматичность и кровоточивость операционной раны, низкий риск образо­вания гематомы, нагноения, послеопераци­онных грыж.

После рассечения передней брюшной стен­ки обнажают предбрюшинную клетчатку и вы­деляют проходящие в нижнем углу раны ниж­ние надчревные артерию и вену (a. et v. epigastrica inferior), которые перевязывают и пересекают. У мужчин выделяют, мобилизуют и отводят в медиальную сторону семенной канатик. У жен-шин круглую связку матки перевязывают и пересекают.

II этап — выделение подвздошных сосудов.
В зависимости от типа анастомоза выделяют
внутреннюю или наружную подвздошную ар­
терию, в более редких случаях анастомоз на­
кладывают с общей подвздошной артерией.
При выделении сосудов важно тщательно ли-
гировать и коагулировать оплетающие их лим­
фатические сосуды для профилактики образо­
вания лимфом.

• Внутреннюю подвздошную артерию мобили­зуют по всей длине, включая начальные уча­стки отходящих от неё ветвей, на которые накладывают лигатуры. Нередко от задней поверхности внутренней подвздошной ар­терии отходит дополнительная веточка, и при её повреждении может возникнуть силь­ное кровотечение. В целях безопасности эту веточку сначала прошивают атравматичной иглой, перевязывают и лишь после этого пересекают.

• Наружную подвздошную вену выделяют на

всём протяжении и берут на держалку.

III этап. Донорскую почку извлекают из кон­
тейнера и кладут в лоток с холодным (4-6 °С)
изотоническим раствором хлорида натрия.
Перед вшиванием почки донору необходимо
тщательно выделить все элементы почечной
ножки, убрать лишнюю жировую клетчатку,
перевязать коллатерали. После этого форми­
руют венчик круглой формы из стенки аорты
вокруг устья почечной артерии в соответствии
с диаметром внутренней подвздошной артерии.
В тех случаях, когда предполагают наложение
анастомоза с наружной подвздошной артери­
ей или имеются две почечные артерии, из стен-


Трансплантология ♦ 499


ки аорты формируют венчик овальной формы (рис. 16-31).

IV этап — наложение сосудистого анастомоза. • Артериальный анастомоз.

♦ Обычно накладывают анастомоз по типу конец в конец с внутренней подвздош­ной артерией реципиента. Если эта арте­рия окклюзирована (например, вследствие атеросклеротического процесса), её про­ходимость можно попытаться восстано­вить с помощью эндартерэктомии.

♦ Анастомоз с наружной подвздошной ар­терией по типу конец в бок (рис. 16-32) накладывают в случаях, когда внутренняя подвздошная артерия необратимо пораже­на или имеется две и более почечные ар­терии у донора. При этом проксимальный и дистальный концы наружной подвздош­ной артерии пережимают зажимами, рас­секают её вдоль на длину будущего анас­томоза, иссекают из стенки артерии овальное окошко и накладывают анасто­моз непрерывным обвивным швом.

Рис. 16-31. Формирование венчика из стенки аорты до­нора,а — иссечение стенки аорты донора вокруг почечной артерии, б — анастомоз с внутренней подвздошной артери­ей реципиента конец в конец. (Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1986.)


Рис. 16-32. Анастомоз почечной артерии донорской поч­ки с наружной подвздошной артерией реципиента по типу конец в бок. (Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1986.)

♦ При наличии двух почечных артерий, ко­торые взяты не единым блоком, а раздель­но, целесообразно наложить два отдельных анастомоза: один анастомоз с внутренней подвздошной артерией по типу конец в конец, а другой с наружной подвздошной артерией по типу конец в бок.

• Венозный анастомоз. Наружную подвздошную

вену пережимают двумя зажимами на рассто­янии 4—5 см друг от друга. Из передней стен­ки вены иссекают окошко, равное диаметру почечной вены. Накладывают два шва-держал­ки на края анастомоза, затем выполняют сам анастомоз непрерывным обвивным швом ат-равматичной иглой. При наличии двух почеч­ных вен необходимо использовать все возмож­ности, чтобы восстановить кровоток по обоим венозным стволам. Однако если это невозмож­но, допустима перевязка одной (меньшей по диаметру) почечной вены.

• Для предохранения почки от нагревания во

время наложения анастомоза ассистент дер­жит почку в губке, которую периодически смачивает холодным раствором.

• После наложения сосудистых анастомозов
почку включают в кровоток реципиента.
Сначала снимают зажим с проксимальной
части подвздошной вены, потом — с дис-
тальной, затем — с артерии. К моменту
включения почки в кровоток у реципиента
необходимо восстановить ОЦК с помощью
инфузии жидкостей. Ряд авторов рекомен­
дуют в этот момент вводить лазикс или ман-
нит для усиления диуреза.


500 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 16


• Как только с сосудов сняты зажимы, по­
чечную вену сжимают для определения по­
чечного кровотока. Быстрое набухание поч­
ки обычно свидетельствует о хорошем
кровоснабжении трансплантата. При сла­
бом набухании почки эту процедуру повто­
ряют перед закрытием мочевого пузыря.
Трансплантат, который плохо набухает как
в ранние, так и в поздние сроки, обычно
функционирует плохо. Если набухания не
происходит, то скорее всего либо транс­
плантат подвергается сверхострому оттор­
жению, либо в нём развивается кортикаль­
ный некроз, либо произошёл тромбоз
основного артериального ствола трансплан­
тата. В этом случае для выявления причин
нарушения дополнительно следует произ­
вести биопсию почки. Хорошим показате­
лем состояния почки являются её цвет и
тургор. Хорошо функционирующая почка
приобретает розовый цвет и имеет нормаль­
ный тургор. При кортикальном некрозе
почка остаётся мягкой и дряблой, а при на­
рушении венозного кровотока — плотной
и растянутой; её цвет остаётся темным или
она становится пятнистой.

V этап. После восстановления кровотока почку укладывают в подвздошную ямку и при­ступают к восстановлению непрерывности мочевых путей. Следует обратить особое вни­мание на бережное отношение к сосудам мо­четочника во время взятия почки у донора и операции у реципиента. Образование мочевых свищей, некрозов стенки мочеточника в боль­шинстве случаев вызвано повреждениями этих сосудов. В некоторых случаях возникает силь­ное кровотечение из культи мочеточника. Кро­воточащие сосуды при этом следует тщатель­но лигировать.

Восстановить непрерывность мочевых путей можно наложением уретероцистоанастомоза, уретеро-уретероанастомоза, пиело-пиелоанас-томоза или уретеропиелоанастомоза. Обычно применяют уретероцистоанастомоз.

• Уретероцистоанастомоз можно выполнить по
двум принципиально отличным друг от друга
методикам: интравезикальной и экстравези-
кальной.

♦ Интравезикальная методика (рис. 16-33): мочевой пузырь широко вскрывают, мо­четочник протягивают через стенку пузы­ря и пришивают изнутри к слизистой обо­лочке. Обычно применяют методику Патипано


и Лидбеттера (1958). Выделяют и широко вскрывают (на протяжении 5-7 см) перед-нелатеральную стенку мочевого пузыря. Несколько выше устья мочеточника над­секают слизистую оболочку и тупым пу­тём отслаивают её вверх и латерально на протяжении 2 см, формируя подслизистый туннель. В конце туннеля прокалывают мышечную стенку пузыря. Конец мочеточ­ника трансплантата захватывают зажимом и втягивают в полость пузыря. Избыточ­ную часть мочеточника отсекают. Конец мочеточника рассекают на протяжении 1—1,5 см, формируя так называемый «ры­бий рот», который пришивают к слизистой оболочке мочевого пузыря атравматичной иглой с рассасывающейся нитью. Цисто-томический разрез зашивают непрерывным обвивным швом. Затем накладывают вто­рой ряд узловых швов. В мочевом пузыре на 4—5 дней оставляют катетер Фолея. ♦ Экстравезикальная методика: пузырь вскрывают только на величину соустья, а анастомоз накладывают вне полости пу­зыря. Выделяют переднелатеральную стенку мочевого пузыря. Тупым путём в двух местах на расстоянии 2—3 см друг

Рис. 16-33. Уретероцистоанастомоз. а — проведение мо­четочника через стенку мочевого пузыря, б — шов на сли­зистой оболочке мочевого пузыря. (Из: Оперативная уроло­гия / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1986.)


Трансплантология ♦ 501



Рис. 16-34. Уретеропиело-анастомоз (а), пиело-пие-лоаностомоз (б) и уретеро-урвтвроанастомоз (в). (Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М.(1986.)


от друга расслаивают стенку пузыря до слизистой оболочки. Оба этих отверстия соединяют между собой туннелем в под-слизистом слое и через него протягива­ют мочеточник. Лишнюю часть мочеточ­ника отсекают. Конец мочеточника по дорсальной поверхности рассекают вдоль на протяжении 1,5—2 см и под ним вскрывают слизистую оболочку пузыря на протяжении 2-3 см. Мочеточник приши­вают к краю слизистой оболочки пузыря узловыми швами. Стенку мочевого пузы­ря зашивают, используя атравматичную иглу с рассасывающейся нитью. Уретеропиелоанастомоз (рис. 16-34, а). Про­изводят удаление почки реципиента с со­хранением мочеточника. Конец мочеточни­ка рассекают вдоль на протяжении 2 см. Выделяют лоханку донора, отсекают моче­точник от лоханки так, чтобы просвет отвер­стия лоханки был равен диаметру рассечён­ной части мочеточника реципиента. Края лоханки и мочеточника сшивают непрерыв­ным обвивным швом атравматичной иглой с рассасывающейся нитью. Преимущества: поскольку мочевой пузырь не вскрывают, меньше риск инфицирования раны и разви­тия рефлюкса. Недостатки: высокий риск возникновения мочевых свищей, необходи­мость проведения нефрэктомии, применим только при наличии у реципиента здоровых мочеточников и отсутствия пузырно-мочеточ-никового рефлюкса, в чём следует убедиться перед трансплантацией. Пиело-пиелоанастомоз применяют редко (рис. 16-34, б). Одновременно с трансплан­тацией производят нефрэктомию у реципи­ента, оставляя часть лоханки и следя за тем, чтобы не возникло нарушения кровоснабже­ния лоханки и мочеточника, что удаётся да­леко не всегда. Выделяют и пересекают ло-


 

Рис. 16-35. Капсулотомия.(Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1986.)

ханку донорской почки. Анастомоз наклады­вают между двумя рассечёнными лоханками. • Уретеро-уретероанастомоз (рис. 16-34, в). Мочеточник донора отсекают на 2—3 см ниже лоханочно-мочеточникового сегмента и рас­секают его вдоль на протяжении 2-3 см; выделяют достаточной длины мочеточник реципиента, конец его также рассекают вдоль на протяжении 2—3 см и накладыва­ют анастомоз между рассечёнными конца­ми мочеточников. При этом способе, как и при двух описанных выше, процент возник­новения мочевых свищей значительно выше, чем при уретероцистоанастомозе. VI этап — капсулотомия (рис. 16-35). Фиб­розную капсулу рассекают по выпуклому краю почки от полюса до полюса, что предохраняет почку от сдавления вследствие возникающего в первые дни после трансплантации отёка поч­ки и предупреждает нарушение кровообраще­ния в ней. Не все хирурги считают капсулото-мию необходимой.


502 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 16


VII этап. На края капсулы в области полюсов и в середине задней стороны почки укрепляют серебряные скобочки, которые служат метками для рентгенологического обследования в после­операционном периоде. Почку тщательно укла­дывают в образованное для неё ложе, следя за тем, чтобы сосуды и мочеточник не были пере­гнуты и сдавлены. Почку не фиксируют на сво­ём месте, но больному в течение первых 3 дней после операции не разрешают лежать на сторо­не, противоположной трансплантату. Рану тща­тельно отмывают от сгустков крови раствором антибиотиков и послойно зашивают.

Осложнения

Специфические осложнения: стеноз почеч­ной артерии в области швов, инфицирование органа при взятии и транспортировке, повреж­дения почки вследствие тепловой ишемии. Отсутствие функций трансплантата может быть обусловлено тромбозом почечной артерии (или вены), острым отторжением, ишемическими повреждениями почки при сдавлении её гема­томой, серомой, нарушением оттока мочи.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЁГКИХ

Все виды пересадок лёгких разработал вы­дающийся отечественный экспериментатор В. П. Демихов. Несмотря на бурное развитие трансплантологии в последние два десятиле­тия, этот её раздел прогрессирует медленно, что обусловлено рядом особенностей: пробле­мой эффективного дыхания в раннем пост­трансплантационном периоде, ишемией брон­хиального анастомоза из-за разрыва сети бронхиальных сосудов, повышенного риска инфицирования вследствие естественного контакта с окружающей средой и т.д. Поэто­му трансплантацию лёгких применяют редко (150—250 случаев ежегодно), несмотря на до­статочно хорошую выживаемость.







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 1946. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...

Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Искусство подбора персонала. Как оценить человека за час Искусство подбора персонала. Как оценить человека за час...

Этапы творческого процесса в изобразительной деятельности По мнению многих авторов, возникновение творческого начала в детской художественной практике носит такой же поэтапный характер, как и процесс творчества у мастеров искусства...

Тема 5. Анализ количественного и качественного состава персонала Персонал является одним из важнейших факторов в организации. Его состояние и эффективное использование прямо влияет на конечные результаты хозяйственной деятельности организации.

Репродуктивное здоровье, как составляющая часть здоровья человека и общества   Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на всех этапах жизни человека...

Случайной величины Плотностью распределения вероятностей непрерывной случайной величины Х называют функцию f(x) – первую производную от функции распределения F(x): Понятие плотность распределения вероятностей случайной величины Х для дискретной величины неприменима...

Схема рефлекторной дуги условного слюноотделительного рефлекса При неоднократном сочетании действия предупреждающего сигнала и безусловного пищевого раздражителя формируются...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.009 сек.) русская версия | украинская версия