ПЕРЕСАДКА ПОЧЕК
Исторически почка стала первым органом, пересадка которого была осуществлена в эксперименте, а затем и в клинике. Первая трансплантация в эксперименте на собаках была выполнена Ульманом в 1902 г. Важнейшей вехой в развитии трансплантологии считается первая в мире аллотрансплантация трупной 496 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 16 почки человеку, выполненная отечественным хирургом Ю.Ю. Вороным в 1933 г. В настоящее время в мире зарегистрировано около 600 центров трансплантации почки, в которых выполнено около 400 000 операций, причём наибольший срок выживания пациента с пересаженной почкой составляет свыше 30 лет. Показания. Основное показание — терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН). Наиболее часто к терминальной ХПН приводят хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, поликистоз, системные заболевания (склеродермия, системная красная волчанка), лекарственные и токсические нефропатии, травмы и опухоли (гипернефрома, опухоль Уильмса). Противопоказания. Выраженные поражения сосудов головного мозга, инкурабельные инфекционные и онкологические заболевания, тяжёлые поражения печени. При оксалозе и амилоидозе трансплантация почек обычно неэффективна, поскольку рецидив почечной недостаточности часто наступает в первые месяцы после трансплантации. Одно из частых ограничений для трансплантации почки — возраст больного. Раньше трансплантацию почки выполняли реципиентам только в возрасте 15-45 лет. Однако в настоящее время успешно выполняют пересадки почек детям в возрасте от 5 до 15 лет и лицам старше 60 лет. Следует подчеркнуть, что у пациентов старше 55 лет результаты пересадки почки значительно хуже, чем у больных более молодого возраста, из-за возникновения тромбозов сосудов мозга, таза, инфарктов миокарда. Операция у донора Операцию производят через боковой разрез. При этом слева резецируют XII ребро, а справа — XI. После обнажения почки её орошают раствором циклаина для предупреждения рефлекторного сужения сосудов при манипуляциях с почкой и вводят внутривенно 50 мг гепарина для предотвращения тромбоза сосудов. Сразу же после удаления почки донору вводят 50 мг протамина. Почечную вену иссекают на всём протяжении до полой вены, а артерию — до аорты. Перед удалением почки сначала артерию, а затем вену лигируют. Операцию у донора начинают во время второй нефрэкто-мии у реципиента, прежде чем произвести последнему аппендэктомию. Подготовка реципиента к трансплантации • Тщательное исследование состояния реци- пиента. • Санация урологической инфекции. При наличии у больного инфицированного поли-кистоза почек, инфицированного нефроли-тиаза, пионефроза иногда выполняют билатеральную нефрэктомию. • Тщательное устранение всех других инфек- ционных очагов (на коже, в местах стояния канюль для гемодиализа и т.д.). • Оперативное удаление увеличенной предстательной железы, стриктур мочевыводящих путей в области шейки мочевого пузыря. • Интенсивное лечение вторичных и сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, гипертонической болезни и т.д.). При наличии в анамнезе язвенной болезни в качестве подготовки к трансплантации выполняют пилоропластику с селективной ва-готомией; при наличии кровотечений из желудка и двенадцатиперстной кишки необходима их радикальная остановка. В редких случаях выраженного гиперпаратире-оза возникает необходимость в удалении паращитовидных желёз. • Тщательное и своевременное иммунологи- ческое типирование реципиента (определение группы крови, типирование тканей, определение цитотоксических антител в сыворотке реципиента к лимфоцитам донора непосредственно перед трансплантацией). • Гемодиализ — основной метод подготовки ♦ Наружный артериовенозный шунт из ан-титромбогенных веществ (силастик, тефлон). Существует несколько типов шунтов: реверсионный (изогнутый), прямой и шунт Томаса для вшивания в бедренные сосуды. Наиболее удобное место для наложения шунта — нижняя треть предплечья. Если по каким-либо причинам (тромбозы, врождённые аномалии сосудов) наложение шунта в этой области невозможно, то операцию выполняют в других областях предплечья, голени или бедра. В нижней трети предплечья и голени накладывают реверсионный шунт, так как прямой шунт будет мешать движению конечности в суставах. В осталь- Трансплантология ♦ 497 ных анатомических областях накладывают прямой шунт, так как он более надёжен и реже тромбируется. ♦ Подкожные артериовенозные фистулы • Для лечения больных с ХПН и подготовки их к трансплантации почки применяют постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, который проводят после вживления специального катетера в брюшную полость. ♦ Техника. Под местной инфильтрационной кожу в области прокола накладывают 1-2 шёлковых шва. Катетер фиксируют с помощью специальной манжетки, помещённой под кожей брюшной стенки. ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК Ортотопическая трансплантация почки на место, где были расположены собственные почки реципиента, значительно опаснее и сложнее гетеротопической (рис. 16-29, а).
|
