Преимущества. • Технически легче осуществима, чем ортото-

• Технически легче осуществима, чем ортото-

пическая, и сопровождается значительно меньшим операционным риском.

• Не вызывает резкого нарушения обменных
процессов и гемодинамики, поскольку со­
храняется функция собственной печени,
которая в дальнейшем при необходимости
может быть удалена.

Недостатки

• Конкуренция двух одинаковых органов в одном организме. Так, установлено, что в жёлчи, выделяемой печенью реципиента, жёлчных кислот в несколько раз больше, чем в донорской жёлчи, секреция которой дос­тигала максимума к 5-му дню, а потом быс­тро угасала.

• Отсутствие свободного места в брюшной полости. Иногда приходится удалять селе­зёнку или почку, что крайне нежелательно, особенно у ослабленных больных, или спе­циально подбирать донорскую печень не­больших размеров.

• Нефизиологичное положение печени в брюшной полости вызывает гемодинамичес-кие расстройства, лёгочные осложнения (за­труднена экскурсия диафрагмы), нарушения функций из-за сдавления паренхимы и пе­регибов сосудов, что может приводить к раз­витию тромбозов и резко ухудшает резуль­таты гетеротопической трансплантации. Техника. Гетеротопическую трансплантацию

печени вначале производили путём сшивания

490 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 16

воротной вены и печёночной артерии донора с подвздошными сосудами реципиента, одна­ко более физиологичными являются методы, предусматривающие сохранение воротного кровотока. Наибольшее распространение по­лучили два варианта: разработанный Хагиха-рой и Лбсолоном метод пересадки печени в ле­вый верхний квадрант брюшной полости после предварительной спленэктомии (рис. 16-23) и рекомендуемый Ю.М. Лопухиным и Г.Е. Ост­роверховым метод трансплантации в правую половину брюшной полости (под печень ре­ципиента) (рис. 16-24).

Для предотвращения конкуренции между двумя органами и улучшения функций донорс­кой печени некоторые авторы предлагают пе­ревязывать печёночную артерию или общий жёлчный проток печени реципиента. Также при наложении анастомоза между воротной веной донора и селезёночной веной реципиента мож­но сузить воротную вену реципиента для повы­шения давления в портальной системе. Однако и при распределении воротной крови соперни­чество остаётся и присутствие печени реципи­ента отрицательно действует на печень донора.

Восстановление прохождения жёлчи в ки­шечник, как правило, производят наложени­ем холецистоеюноанастомоза с перевязкой общего жёлчного протока. Пересаженную пе­чень фиксируют за участок диафрагмы, иног­да круглую и серповидную связки к брюшной стенке.

ды хирургов одновременно: одна бригада — у реципиента, другая — у донора.

Показание. Обычно первичный рак печени.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА

Отсутствие в принятом законе РФ актов о констатации смерти мозга у детей исключает возможность получения трансплантатов малых размеров как для детей, так и для взрослых реципиентов. В связи с этим особый интерес представляет ортотопическая трансплантация части печени от живого родственного донора, успешно развивающаяся в России, США, Япо­нии и Германии.

Выбор варианта резекции печени у донора (гемигепатэктомия или резекция левой доли печени) определяется потребностями реципи­ента в массе печёночной паренхимы, а также анатомическими особенностями кровоснабже­ния донорской печени. Наличие правой пе­чёночной артерии, отходящей от верхней бры­жеечной артерии, позволяет использовать общую печёночную артерию в качестве арте­рии трансплантата. Правосторонняя гемигепат­эктомия у донора обеспечивает достаточную массу трансплантата и хорошие условия его ре-васкуляризации в организме реципиента.

 

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Ортотопическая пересадка — пересадка до­норской печени на место удалённой собствен­ной печени реципиента. В техническом отно­шении это чрезвычайно трудное вмешательство. Очень осторожно нужно извлечь печень из орга­низма донора. Важно, чтобы орган был полно­ценным в анатомо-физиологическом отноше­нии и жизнеспособным. После удаления печени сначала у донора, а потом у реципиента нужно сшить многочисленные магистральные сосуды. Необходимо также резецировать и пересадить участок нижней полой вены вместе с печёноч­ными венами, пересечь, а затем восстановить общий жёлчный проток, восстановить крово­ток в системе воротной вены. В связи с этим такие операции обычно производят две брига-

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

Эксперименты по пересадке сердца начались давно. В 1946-1960 гг. В. П. Демихов впервые в мире в эксперименте произвёл пересадку сер­дечно-лёгочного комплекса и пересадку вто­рого сердца в грудную полость (рис. 16-25). Эксперименты В.П. Демихова показали, что донорское сердце способно взять на себя всё кровообращение реципиента. Этим была до­казана состоятельность насосной функции пол­ностью денервированного сердца.

В 1960 г. Шамвей и Лоуер, используя мето­дику искусственного кровообращения, впер­вые в эксперименте выполнили ортотопичес-кую трансплантацию сердца, которая по сей день технически и практически не изменилась.

Трансплантация сердца — радикальный метод хирургического лечения хронической

Трансплантология

Рис. 16-23. Схема гетеротопической трансплантации печени по Хагихаре и Абсолону. (Из: Двдврвр Ю.М., Кры­лова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Рис. 16-24. Схема гетеротопической пересадки печени по Лопухину и Островврхову. (Из: Двдврвр ЮМ, Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

 

492 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 16

Рис. 16-25. Пересадка второго сердца с лёгким (а) и схе­ма полной замены сердца вместе с лёгкими (б) по Двми-хову. (Из: Двмихов В.П. Трансплантация жизненно важных органов в эксперименте. — М., 1960.)

сердечной недостаточности, обусловленной тяжёлым необратимым повреждением миокар­да. Об этом свидетельствует мировой опыт 13 000 трансплантаций, выполненных за пос­ледние 7—8 лет. Максимальная продолжитель­ность жизни 12 лет.

Показания. Это прежде всего кардиомиопа-тии и склероз коронарных артерий. Заключе­ние о необходимости пересадки сердца можно сделать только в тех случаях, когда больной находится в терминальной стадии декомпен­сации кровообращения (обычно выживаемость таких больных составляет около 6 мес, несмот­ря на активную терапию), что необходимо под­твердить результатами специальных исследо­ваний (зондирование и ангиокардиография правого и левого желудочков, селективная ко-ронарография). Необходимо также доказать, что другие методы хирургического лечения не способны излечить пациента. Сердце переса-

живают в 31,7% случаев при кардиомиопати-ях, в 30,2% при ИБС и в 18% при врождённых пороках сердца, клапанной патологии или от­торжении трансплантата. Противопоказания

• Абсолютные противопоказания: выраженная

лёгочная гипертензия, инфекционные забо­левания, болезни, представляющие угрозу для жизни (например, новообразования).

• Относительные противопоказания: сахарный
диабет I типа, последняя стадия хроничес­
кой сердечной недостаточности, истощение,
психические заболевания.
Используют аутотрансплантацию, гетерото-

пическую и ортотопическую трансплантацию, трансплантацию сердечно-лёгочного комплек­са, пересадку второго сердца в грудную клет­ку. Наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация сердца.

Пневматическое искусственное сердце нахо­дится в стадии интенсивной разработки. Серд­це будут использовать в тех случаях, когда не­обходима срочная замена сердца при отсутствии донорского сердца. После подбора донорского сердца его трансплантируют, а искусственное удалят. Ведутся активные исследования, направ­ленные на создание полностью имплантирован­ного искусственного сердца.

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

СТАНДАРТНАЯ МЕТОДИКА

Донорское сердце имплантируют после уда­ления сердца реципиента. При этом заднюю стенку обоих предсердий с местами впадения полых вен оставляют. Сердце донора в области предсердия и межпредсердной перегородки, так же как и лёгочную артерию и нисходящую часть аорты, сшивают с соответствующими тканями реципиента (рис. 16-26, 16-27).

Стандартная методика ортотопической пе­ресадки сердца предполагает фиксацию донор­ского сердца на 4 анастомозах, 2 из которых осуществляют с сохранённой частью предсер­дий и межпредсердной перегородки сердца реципиента.

Недостатки

• Нарушения ритма сердца.

• Трикуспидальная и митральная недостаточ-

ность.

Трансплантология ♦ 493

Рис. 16-26. Ортотопическая трансплантация сердца у больных по Норману (1972). а — реципиент подготовлен для сердечно-лёгочного шунтирования, б — сердце реципиента вырезано с оставлением задней стенки обоих предсердий, в — пришивание донорского сердца начинается на левой стенке предсердия, затем зашивается в такой последовательности: перегородка предсердий, правое предсердие, лёгочная арте­рия, аорта, г — швы наложены; после снятия зажима с аорты восстанавливается кровообращение.

Рис. 16-27. Пересадка сердца. Заштрихован участок донора. (Из: Общая хирургия / Под ред. В. Шмидта, В. Хартига, М.И. Кузина. — М., 1985.)

 

• Очень большая полость комбинированных предсердий.

• Относительный стеноз межпредсердного шва левого предсердия.

• Электромеханическая диссоциация комбини­рованных предсердий.

• Тромбообразование в увеличенной полости

комбинированных предсердий.

• Фистулы коронарных артерий.

БИКАВАЛЬНАЯ ТЕХНИКА ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Эта методика, всё шире применяемая в прак­тике ведущих кардиохирургических центров, занимает промежуточное положение между стандартной техникой и техникой полной трансплантации.

Трансплантация сердца по Сиверсу (1991)

Техника. Левое предсердие анастомозируют на единой площадке, а правое полностью уда­ляют и отдельно выполняют анастомозы верх­ней и нижней полых вен. Эту технику можно применять у реципиентов с нормальным или незначительно увеличенным левым предсерди­ем, поскольку при значительном увеличении полости левого предсердия или гипертрофии его стенок происходит деформация левопред-сердного анастомоза и образуется избыточный шов на уровне предсердий (относительное сте-нозирование).