ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
В последние годы для лечения больных сахарным диабетом наряду с традиционными методами (инсулинотерапия, диетотерапия, применение пероральных гипогликемйческих препаратов) стали применять методы транс- * В трансплантологии термин «аллопластика» означает пересадку ткани или органа от донора того же биологического вида. Трансплантология ♦ 479 плантологии. Это связано с тем, что до сих пор с помощью всего имеющегося арсенала средств и методов не удаётся предохранить больных от развития поздних вторичных осложнений сахарного диабета: ангиопатий, нейропатий, ретинопатии, нефропатий, приводящих к глубокой инвалидизации больных и их гибели. Впервые успешную трансплантацию поджелудочной железы осуществили в США Келли и Лиллехей в 1966 г. В целом результаты трансплантации поджелудочной железы уступают результатам пересадки почек, сердца, печени, однако при использовании циклоспорина А удаётся существенно увеличить длительность выживания больных и трансплантатов. Необходимо отметить, что при высокой летальности среди больных сахарным диабетом эта болезнь не несёт непосредственной угрозы для жизни, поэтому трансплантацию поджелудочной железы в отличие от пересадки сердца или печени нельзя отнести к разряду операций по жизненным показаниям. В подходах к трансплантации поджелудочной железы возможны два принципиальных пути. • Органная трансплантация целой донорской поджелудочной железы или её сегмента в подвздошную ямку. Для обеспечения кровоснабжения используют селезёночные артерию и вену, накладывая анастомозы с сосудами подвздошной области. Этот метод с эндокринологической точки зрения чрезвычайно эффективен. В большинстве случаев уже непосредственно после трансплантации восстанавливается нормогликемия без поступления инсулина извне. Основные осложнения — транскапсулярное пропотевание секрета поджелудочной железы с типичными поражениями окружающих тканей или инфекция. Для борьбы с ними используют отведение секрета в выключенную петлю тонкой кишки, мочевой пузырь. Перспективное направление — блокада экзокринного аппарата с помощью быстротвердеющих полимеров (нео-прена, проламина), вводимых в выводные протоки поджелудочной железы. • Свободная трансплантация островковых кле культивированию in vitro, различные виды культур, полученных из поджелудочной железы плодных аллогенных или ксеногенных доноров, а также взвесь некультивированных микрофрагментов плодной поджелудочной железы. При трансплантации островков Лангерханса удавалось получить длительную нормогликемию и частичное обратное развитие ранних стадий ангиопатий. У больных ювенильным сахарным диабетом в настоящее время предпринимаются попытки аллогенной трансплантации островков Лангерханса при почечной недостаточности одновременно или после трансплантации почки. Трансплантация поджелудочной железы или её сегмента больным сахарным диабетом по методу Кепли и Лиллвхея Показания • Почечная недостаточность, обусловленная диабетической нефропатией (одновременно пересаживают почку от того же трупа). • Сочетание нефропатий, ретинопатии и полиневропатии при неустойчивом течении диабета. • Сочетание ретинопатии или полиневропатии с нефропатией. Техника. Трансплантат (цельная поджелудочная железа с комплексом прилежащих органов или сегменты поджелудочной железы живых родственных доноров) пересаживают в подвздошную ямку таза, соединив селезёночные артерию (a. lienalis) с внутренней подвздошной артерией (a. iliaca interna), а селезёночную вену с внутренней подвздошной веной (v. iliaca interna). Дистальный конец двенадцатиперстной кишки выводят на переднюю брюшную стенку (рис. 16-14). Осложнения • Тромбоз сосудов трансплантата. • Воспаление трансплантата. • Фиброз трансплантата. • Панкреатический свищ. • Инфицирование мочевых путей (после формирования дуоденоцистоанастомоза). ЯИЧКИ Яички выполняют две важные функции: герминативную (сперматогенез) и эндокринную (секреция тестостерона). Яички покры- 480 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 16
Рис. 16-14. Схема пересадки панкреато-дуоденального комплекса и почки по Келли и Лиллехея. а — линии разрезов: 1 — для пересадки почки, 2 — для пересадки поджелудочной железы; б — общий вид трансплантата: 3 — печёночная артерия, 4 — селезёночные артерия и вена, 5 — проток поджелудочной железы, 6 — верхние брыжеечные артерии и вена; в — вид после операции. (Из: Коваленко П.П. Восстановительная хирургия. — Ростов-на-Дону, 1967.) ты плотной соединительнотканной оболочкой, которая при пересадке в течение продолжительного времени препятствует контакту трансплантата с тканевым ложем. Кровоснабжение яичек осуществляется за счёт артерий тонкого калибра. Для трансплантолога важно знать, что сперматогенез осуществляется лишь при определённой (сниженной) температуре. Установлено, что если яички находятся в брюшной полости, то в них прекращается процесс сперматогенеза. Другая же функция — выработка гормона — осуществляется вполне удовлетворительно. Следует признать, что трансплантация яичек без восстановления адекватного кровообращения и без учета типирования тканей на совместимость не позволяет получить длительное приживление. Отмечаемый же эффект от яичек, пересаженных без межсосудистых анастомозов, обусловлен стимулирующим влиянием, которое оказывают гормоны, поступающие в кровоток. Трансплантология ♦ 481 Яички заготавливают в стерильных условиях от трупов мужчин чаще всего в возрасте 18—40 лет, смерть которых наступила вследствие острой травмы и не связана с инфекционными заболеваниями. Взятие яичек осуществляют не позднее 6—8 ч после смерти. В последние годы для трансплантации стали использовать яички от трупов новорождённых и мальчиков до 5 лет, так как при их использовании отмечается слабо выраженная реакция отторжения. Основные проблемы, возникающие при пересадке яичек: • Использование артериальных и венозных анастомозов, создающих возможность восстановить адекватное кровообращение. • Применение методов типирования тканей доноров и реципиентов. • Проведение иммунодепрессивной терапии, позволяющей предупредить кризы отторжения. Первые две проблемы применительно к трансплантации яичек в определённой степени изучены и преодолимы. Что же касается иммунодепрессивной терапии, то в настоящее время считается допустимым при пересадке яичек применять локальное облучение, а из иммуно-депрессантов — глюкокортикостероиды. Показания. Первичный гипогонадизм вследствие травматических повреждений яичек (пост-кастрационный синдром), евнухоидизм, обусловленный гипоплазией и аплазией яичек (анорхия), двусторонний крипторхизм с выраженной андрогенной недостаточностью, некоторые формы импотенции, не поддающиеся консервативному лечению. Метод погружения яичек в тканевое ложе Ткань органа рассекают на несколько частей и погружают в мышцы, мошонку, подкожную или предбрюшинную клетчатку или другие ткани и органы. При этом в яичках не восстанавливается кровоснабжение, что приводит к неизбежному разрушению трансплантата. Пересадка яичка с применением сосудистого шва Это более эффективный метод. Впервые А.П. Фрумкин пересадил яичко на сосудистой ножке в клинических условиях. Яичко заготавливалось от трупа вместе с сегментом аорты и нижней полой вены. Пересадка осуще- ствлялась на артерию и вены бедра. Т.Е. Гни-лорыбов разработал методику пересадки яичка только на межартериальном анастомозе, используя артерию органа и глубокую артерию бедра реципиента. Отток венозной крови происходит через насечки, нанесённые на трансплантат. По И.Д. Кирпатовскому анастомозы накладывают между сосудами яичка и нижними надчревными артериями и венами. Трансплантат помещают под кожу передней брюшной стенки или погружают в мошонку. После пересадки наблюдался стойкий функциональный результат, прослеженный в течение 4 лет. Наиболее физиологичное место для пересадки яичка — мошонка. Гетеротопическую пересадку яичка можно производить в подкожную клетчатку, мышцы передней брюшной стенки (чаще во влагалище прямой мышцы живота) и внутренней поверхности бедра, предбрюшинную клетчатку, сальник.
|
