ПОРАЖЕНИЯХМОЗГА

Глава 20

Синдромный анализ нарушений высших психических функций

Проблема факторов в нейропсихологии

Системный принцип психологического строения высших психиче­ских функций и их системная динамическая мозговая организация являются причиной того, что при локальных поражениях головного мозга (преимущественно корковых структур) нарушается не одна ка­кая-либо психическая функция (или «психическая деятельность»), а целая совокупность функций, составляющих единый нейропсихологи-ческий синдром. Как уже говорилось выше (см. гл. 2), нейропсихологи-ческие синдромы представляют собой не случайное, а закономерное со­четание нейропсихологических симптомов (нарушений психических функций), основой которых является нарушение (выпадение) опре­деленных нейропсихологических факторов.

Важнейшим принципом нейропсихологического изучения наруше­ний высших психических функций у больных с локальными пораже­ниями мозга является синдромный (факторный, или системный) ана­лиз этих нарушений,

Синдромный анализ основан на трех основных положениях.

Первое положение: синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию характера нарушений психических фун -кций (пейропсихологических симптомов), а не просто их констатацию. Под качественным анализом понимается определение формы наруше­ния психической функции (т. е. первичного дефекта или первичного нарушения). Так, например, при обнаружении у больного мнестиче-ских расстройств необходимо выяснить, носят ли эти нарушения мо­дально-неспецифический характер или связаны лишь с определенной модальностью, страдает ли преимущественно звено непосредственного или отсроченного воспроизведения материала и т. д. Уточнение этих особенностей мнестического дефекта поможет обнаружить и другие

Глава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических функций 363

нарушения психических процессов, связанные с мнестическим общим фактором.

По мнению Л. Р. Лурия, «...ненропспхологическое исследование никогда не должно ограничиваться простым указанием на "снижение" той или другой формы психической деятельности. Оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома, указывая <...> какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу каких причин (или факторов) этот дефект появляется» (1969, с. 306). Качественный анализ дефекта предполагает изучение не столько ре­зультатов выполнения больными тех или других заданий, сколько осо­бенностей процесса их выполнения (характера ошибок и т. д.), т. е. осо­бенностей осуществления той или иной психической деятельности.

Необходимость качественного анализа нарушений психических функций отнюдь не является альтернативой количественному подхо­ду, количественной оценке этих нарушений. А. Р. Лурия считал, что в тех случаях, где это возможно, необходимо вводить и количественную меру нарушений психических процессов, что отражено, в частности, в «Схеме нейропсихологического исследования» (1973), в которой сте­пень выраженности нейропсихологических симптомов оценивается по трехбалльной шкале («нет», «слабо», «сильно»). Дальнейшее совер­шенствование количественных оценок нейропсихологических симп­томов можно найти в ряде последующих работ по нейропсихологии (С. В. Квасовец, 1977, 1982; Н. В. Гребенникова, 1985; Л. И, Вассерман и др., 1997; Ж. М. Глозмап, 1999 и др.).

Качественный подход к изучению нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями головного мозга от­личает отечественную нейропсихологическую школу от традицион­ной западной (в основном американской) нейропсихологии, в кото­рой доминирует количественный статистический анализ дефектов по определенной, строго заданной схеме.

Второе положение: синдромный анализ заключается в сопоставле­нии первичных расстройств, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом, что в свою оче­редь дает основание для топического диагноза. Как указывал А. Р. Лу­рия, «сложная функциональная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых поражениях, но каждый раз ее страдание носит специфический характер. Первичным в каждом случае выступает нарушение "собственной функции" пора-

364 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

женного участка, которая обеспечивает нормальное протекание опре­деленного звена функциональной системы. Вторичным (или систем­ным) следствием данного нарушения является распад всей функцио­нальной системы в целом» (1969, с. 76). Возможно нарушение не только данной функциональной системы, но и других систем, которые связаны с первой (по принципу общего звена). Выявление и сопостав­ление различных нарушений высших психических функций требует специальных навыков и опыта, применения специальных сенсибили­зированных проб, выявляющих скрытые нарушения, и т. д.

Третье положение: синдромный анализ заключается в необходимо­сти изучения состава не только нарушенных, но и сохранных функций. При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа пси­хических функций нарушается, другие остаются сохранными. Это яв­ление, названное Г. Л. Тойбером «принципом двойной диссоциации функций», непосредственно связано с системным избирательным принципом нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга. Так, например, при поражении теменно-затылоч-ной области левого полушария и нарушении пространственного ана­лиза и синтеза (как первичного фактора) возникает целый комплекс нейропсихологических симптомов, а именно: нарушения простран­ственной организации зрительного восприятия и движений; трудно­сти ориентировки в пространственных координатах рисунков, схем, циферблата часов; нарушения счета; трудности понимания логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «ква­зипространственные» отношения. Эта группа функций включает в се­бя пространственный фактор. В то же время другие функции, такие как узнавание и воспроизведение музыкальных мелодий, речевой слух, мнестические процессы (за исключением пространственной па­мяти) и другие, остаются сохранными, поскольку они не связаны с пространственным фактором. Дифференциация нарушенных и со­хранных функций — окончательный шаг к постановке топического ди­агноза, являющегося целью синдромного анализа нарушений психи­ческих функций.

Таким образом, качественная квалификация нарушений психических процессов, выделение как основного дефекта (т. е. первичных наруше­ний), так и вторичных системных нарушений, анализ состава не толь­ко нарушенных, но и сохранных психических функций и составляет сущность синдромного анализа, направленного на топическую диагно­стику локальных поражений головного мозга.

Гл ава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических функций 365

А. Р. Лурия, характеризуя нейропсихологическое исследование, подчеркивал, что синдромный анализ — это творческий процесс реше-|ия сложной диагностической задачи в условиях недостатка времени ограниченного количества методических средств. Этот процесс дол-э&ен протекать как гибкое, динамичное исследование, в ходе которого идет экспериментальная проверка той или иной гипотезы, а не как стандартная, затверженная процедура. Как указывал А. Р. Лурия, в процессе синдромного анализа нужно изучать ту или иную функцию в разных условиях, вводить в эксперимент ряд динамических измене­ний (например, изменять темп деятельности) или характер самого за­дания (например, усложнять задание, увеличивать его объем). Этот принцип гибкого исследования высших психических функций он обо­значал как «структурно-динамический принцип нейропсихологиче-ского исследования» (А. Р. Лурия, 1969, с. 308).

Соблюдение этих условий синдромного анализа обеспечивает на­дежность получаемых результатов, а следовательно, и точность по­ставленного диагноза. Эта надежность достигается путем сравнитель­ного анализа результатов, полученных разными методами, а не путем статистического накопления данных (что не всегда возможно в усло­виях клиники). Обнаружение общего типа расстройств при выполне­нии разных по характеру видов психической деятельности является гарантией надежности выводов, которые делает нейропсихолог.

Синдромный анализ как принципиальный подход к проблеме изу­чения нарушений высших психических функций при локальных по­ражениях мозга основан на теории системной динамической локали­зации высших психических функций человека и представляет собой ее конкретное применение в клинике локальных поражений головно­го мозга.

Синдромный анализ нарушений психических функций осуществ­ляется с помощью специального набора заданий, созданного А. Р. Лу­рия и получившего, как уже говорилось выше, и в нашей стране, и за рубежом название «луриевские методы нейропсихологического ис­следования» (A. L. Christensen, 1979; «Схема нейропсихологического исследования», 1973; «Нейролсихологическая диагностика», 1994; Л. И. Вассермап и др., 1997 и др.). Эти методы представляют собой не случайный набор приемов изучения тех или иных психических функ­ций, а специально продуманную систему проб, каждая из которых на­правлена на решение определенной задачи. А. Р. Лурия, создавая свою систему методов исследования высших психических функций, из мно-

366 Раздел IV Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

Анализ симптома и выделение лежащих в его основе факторов является лишь одной стороной нейропсихологического исследования.

Предположение о том, что в основе наблюдаемого симптома лежит тот или иной фактор, создает известную вероятность предположения о соответ­ствующей локализации очага, Однако она не дает еще полной достоверно­сти этого предположения.

Такая достоверность может быть достигнута лишь в том случае, если выпа­дение предполагаемого фактора будет найдено и в ряде других симпто­мов, иначе говоря, если будет построен целый синдром, все стороны кото­рого могут быть объяснены из одного первичного источника.

Такое сопоставление различных симптомов и нахождение общего факто­ра, лежащего в их основе, представляет вторую задачу нейропсихолога и может дать важные, подчас неожиданные результаты.

Исходной гипотезой в этой работе является предположение о том, что при данном очаговом поражении, непосредственно вызывающем выпадение того или иного фактора, все функциональные системы, не включающие этот нарушенный фактор, остаются сохранными.

Этот принцип, который Г. Тойбер назвал «принципом двойной диссоциации», лежит в основе синдромного анализа и позволяет существенно повысить до­стоверность сделанных предположений о топическом значении синдрома.

(А, Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. — М.: Педагогика, 1970.-С. 42.)

жества различных приемов отобрал только самые надежные и инфор­мативные, лишь необходимое и достаточное количество проб, с помо­щью которых можно поставить топический диагноз. При разработке этой методической системы необходимо было учитывать следующее:

♦ широкий диапазон функций (моторные, сенсорные, гностиче­
ские, речевые, мнестические, интеллектуальные);

♦ разные аспекты каждой функции (произвольный, непроизволь­
ный способы осуществления, степень осознанности, автоматизи­
рованное™ и т. п.);

Эти методы должны не просто оценивать ту или иную функцию, а быть инструментом синдромного анализа нарушений психических процессов. Луриевские методы неаппаратурного клинического нейро­психологического исследования больных направлены на анализ следу­ющих функций:

Г лава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических функций 367

♦ моторных функций;

♦ слухомоторных координации (восприятия и воспроизведения
звуковысотных отношений и ритмических структур);

♦ высших кожно-кинестетических функций;

♦ зрительного гнозиса;

♦ памяти;

4 речи (импрессивпон и экспрессивной);

♦ письма;

♦ чтения;

♦ счета;

♦ наглядно-образного мышления;

♦ вербально-логичсского мышления.

Помимо перечисленных методов эта система включает также ана­лиз материалов истории болезни и результатов беседы с больным (его жалоб, отношения к своей болезни, выразительности мимики, поз, адекватности его поведения и др.). Результаты беседы с больным, так же как и результаты наблюдения за ним в процессе нейропсихологи-ческого исследования, служат основанием для заключения о его лич­ностных, эмоционально-волевых особенностях, состоянии его созна­ния, т. е. о тех сложных, с трудом поддающихся экспериментальному исследованию характеристиках, знание которых абсолютно необхо­димо для решения вопроса о локализации очага поражения. Методы А. Р. Лурия адресуются в основном к произвольному, осознанному, опосредованному речью уровню осуществления психических функ­ций и в меньшей степени — к непроизвольным автоматизированным или неосознаваемым психическим функциям. Луриевские методы со­здавались преимущественно при исследовании больных с локальными поражениями левого полушария головного мозга, однако эта система методов очень эвристична и за последнее время успешно используется для более широких целей: не только при изучении больных с пораже­ниями правого полушария и глубоких структур мозга, но и в клинике психических заболеваний, для нейропсихологического исследования детей с локальными поражениями мозга, лиц с пограничными состоя­ниями ЦНС, здоровых испытуемых и др.

Луриевские методы нейропсихологической диагностики получили большое распространение и в нашей стране, и за рубежом как более эффективные в решении задач тонической диагностики, чем другие диагностические методы, предназначенные для анализа психических

368 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

функций у больных с органическими поражениями головного мозга. Подробное описание луриевских методов нейропсихологического ис­следования высших психических функций можно найти в его моно­графии «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» (1962 — 1-е изд., 1969 — 2-е изд., 2000 — 3-е изд.), в «Схеме нейропсихологического исследования» (1973), в «Нейропсихологической диагностике» (1994) (см. также Прило­жение).

Итак, основное практическое значение использования синдромного анализа нарушений высших психических функций при локальных пора­жениях мозга состоит в постановке топического диагноза.

Синдромный анализ структуры нейропсихологического синдрома с выявлением общей причины (фактора), лежащей в основе первич­ных и вторичных дефектов, адресуется к определенным мозговым зонам коры больших полушарий (а также к подкорковым образовани­ям), которые «ответственны» за данный фактор. Обнаружение соот­ветствующего нейропсихологического синдрома говорит о том, что именно в этих мозговых зонах и находится очаг поражения.

Синдромный анализ как способ изучения нарушений высших пси­хических функций создавался прежде всего в ответ на запросы прак­тики — в годы Великой Отечественной войны на материале травма­тических (огнестрельных) поражений головного мозга, а затем при работе с больными, страдающими опухолевыми и сосудистыми забо­леваниями головного мозга. В настоящее время синдромный анализ не потерял своего практического диагностического значения, несмот­ря на внедрение в нейрохирургические и неврологические клиники различных технических методов топический диагностики (рентгено­графии, компьютерной томографии и др.). Более того, он нашел новое применение как средство контроля за послеоперационным течением заболевания, эффективностью применения того или иного лечебного препарата или целой системы различных лечебных воздействий на больного. В этих случаях синдромный анализ, используемый при мно­гократном исследовании больного, выявляет динамику нейропсихоло-гических симптомов и синдромов, их стабильность или изменчивость, смену одного синдрома другим или изменение (исчезновение) тех или иных нейропсихологических симптомов внутри синдрома.

При динамическом прослеживании особенностей восстановления тех или иных психических функций в послеоперационном периоде можно видеть изменение структуры синдрома (например, исчезнове­ние вторичных и сохранение первичных нарушений) или — чаще —

Глава 90. Синдромный анализ нарушений высших психических функций 369

исчезновение общемозговых симптомов при сохранении локальных, что также имеет большое значение для оценки состояния больного., Практическое значение этого нового использования синдромного ана-ушза очень велико, так как оно помогает контролировать состояние юльного, и со временем «удельный вес» этого типа практической >аботы нейропсихолога будет, по-видимому, возрастать. Однако син-Йромный анализ является также и инструментом теоретического ис­следования одной из важнейших (если не центральной) проблем ней­ропсихологии — проблемы факторов.

Как уже говорилось выше (см. гл. 2), понятие «фактор» является основным теоретическим понятием, на котором построен синдромный анализ нарушений высших психических функций. Нейропсихологи-ческий синдром формируется как результат нарушения определенно­го фактора; поиск и нахождение этого фактора и являются целью син­дромного анализа. Именно поэтому А. Р. Лурия нередко использовал выражение «факторный анализ» как синоним «синдромного анализа»; при этом он подчеркивал, что слово «факторный» не имеет прямого отношения к математической процедуре факторного анализа.

Таким образом, определение пораженного фактора — конечная цель синдромного анализа; сам фактор — объяснительная причина нейро-психологического синдрома в целом, центральное понятие теории сис­темной динамической локализации высших психических функций.

Что же такое фактор?

Понятие «фактор» имеет принципиальное значение для всей теоре­тической концепции отечественной нейропсихологии. Под фактором А. Р. Лурия понимал «собственную функцию» (modus operandi) той или иной мозговой структуры, определенный принцип (или способ) ее работы. Каждая зона мозга, входящая в функциональную систему, лежащую в основе той или иной психической функции, ответственна за определенный фактор. Его устранение (или патологическое изме­нение) приводит к нарушению работы соответствующей функцио­нальной системы в целом. Это означает, что функциональная система может нарушаться при поражении большого числа мозговых зон, но при разных по локализации поражениях мозга она нарушается по-разному. Поражение той или иной мозговой структуры (звена функ­циональной системы) может проявляться либо в полном выпаде­нии способа ее работы (или «собственной функции» — по выражению А. Р. Лурия), либо — чаще — в патологическом изменении режима (угне­тении, раздражении и др.) или принципа ее работы. Патологическое со­стояние разных участков мозга проявляется прежде всего в изменении

370 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

физиологических закономерностей работы этих структур, т. е. в изме­нении нервных процессов, их силы, уравновешенности, подвижности, ослаблении аналитической, синтетической, следовой деятельности и т. д. Таким образом, в понятие «фактор» входят и те локальные физиологические процессы, которые протекают в определенных синд-ромообразующих мозговых структурах. Нарушения этих процессов локальной нейродинамики, которые не могут не отражаться на работе сложных комплексных нейродинамических систем, и являются непо­средственной причиной нарушений работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию. Сле­довательно, фактор — это структурно-функциональная (или морфо-физиологическая) единица работы мозга, определяющая характер иейропсихологического синдрома. Введя физиологические процессы в теоретический понятийный аппарат нейропсихологии, А. Р. Лурия преодолел присущее психоморфологическому направлению (в любой из его модификаций) непосредственное соотнесение психического и морфологического. В свое время это «непосредственное наложение психологических понятий на морфологическую канву» И. П. Павлов считал основной ошибкой психоморфологического подхода к решению проблемы «мозг и психика». Как уже говорилось выше (см. гл. 2), согласно теории системной динамической локализации высших пси­хических функций психические явления надо соотносить не непо­средственно с мозговыми структурами, а с протекающими в них физио­логическими процессами. В этом положении содержится принципи­альное признание важности физиологических процессов как основ психической деятельности. Необходимо отметить, что эти физиоло­гические процессы А. Р. Лурия рассматривал как системные явления, объединенные в ту или иную функциональную систему в зависимо­сти от содержания психической деятельности и способов ее осуществ­ления.

А. Р. Лурия (1977а) считал, что изучение собственно физиологиче­ских основ нарушений высших психических функций (т. е. изучение физиологической природы факторов) является делом «психологиче­ски ориентированной физиологии». В задачу клинической нейропси­хологии входят выделение и изучение этих факторов с помощью син-дромного анализа и их характеристика на нейропсихологическом клиническом уровне.

В целом в луриевской нейропсихологии выделены три уровня ана­лиза (или описания) нейропсихологических факторов:

Глава 20. Синдромный анализ нарушений высших психиче ских функций 37|

1) морфологический (указание на те мозговые образования, пора­
жение которых вызывает определенный нейропсихологический
синдром);

2) физиологический, функциональный (указание на те физиологи­
ческие процессы, которые протекают в определенных мозговых
образованиях и объединяются в единую функциональную систе­
му, ответственную за психическую функцию и ее нарушения);

3) психологический (указание на ту роль, которую играет данный
фактор в осуществлении различных психических функций).

Нейропсихологические факторы имеют и другие формы (уровни) организации: биохимический, генетический и др. (£. Д. Хомская, 1999).

В отечественной нейропсихологии изучение факторов и их роли в генезе неиропсихологических синдромов до сих пор происходило по принципу выделения конкретных мозговых структур, связанных с появлением того или иного синдрома, и выяснения их роли в обеспече­нии определенного звена (аспекта, параметра) высшей психической функции, т. е. преимущественного изучения первого и третьего уров­ней анализа неиропсихологических факторов. Существенно меньше изучены физиологические механизмы факторов (второй уровень).

Отечественная нейропсихология создавалась преимущественно на материале поражений корковых отделов левого полушария, в мень­шей степени — правого. Позже, в 70-х годах XX века, А. Р. Лурия обра­тился к изучению глубоких структур мозга и, соответственно, тех фак­торов, которые лежат в основе неиропсихологических синдромов, связанных с их поражением. В последние годы ведется изучение неи­ропсихологических синдромов, обусловленных поражением правого полушария, мозолистого тела, базальных ядер; синдромов, возника­ющих при локальных поражениях детского мозга; «старческих» синд­ромов и др. Таким образом, в современной нейропсихологии идет на­копление сведений о новых факторах, составляющих основу новых, ранее не описанных неиропсихологических синдромов.

Следует, однако, признать, что проблема факторов относится к чис­лу сложнейших проблем нейропсихологии. Существуют общие пред­ставления о неиропсихологических факторах, но нет еще точных кон­кретных знаний о типах факторов и их природе, не разработана и их классификация. Изучение этой проблемы является актуальной теоре­тической задачей современной нейропсихологии.

Итак, какие именно факторы известны?

372 Раздел IV Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

На основании синдромного анализа, или изучения структуры раз­личных нейропсихологических синдромов, возникающих при локаль­ных поражениях мозга взрослого человека, можно выделить следу­ющие типы факторов.

1. Модально-специфические факторы, связанные с работой корко­
вых отделов различных анализаторных систем: зрительной, слу­
ховой, кожно-кинестетической, двигательной. Эти факторы изу­
чались (и продолжают изучаться) в нейропсихологии в первую
очередь. Именно они послужили основой для формирования
самого понятия «фактор». Морфологическим субстратом этих
факторов являются прежде всего вторичные поля коры боль­
ших полушарий, входящие в «ядерные зоны» корковых отделов
анализаторов. Нарушения работы вторичных полей коры боль­
ших полушарий могут быть следствием поражений как непосред­
ственно корковых отделов анализаторов, так и связанных с ними
подкорковых образований. Модально-специфические наруше­
ния в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двига­
тельной сферах проявляются в виде дефектов гнозиса и пракси-
са (разных форм зрительных, слуховых и тактильных агнозий,
апраксий, сенсорных и моторных нарушений речи) и в виде
различных модально-специфических мнестических нарушений
(зрительной, слуховой, тактильной, двигательной памяти). На­
рушения модально-специфических факторов лежат в основе це­
лого ряда хорошо изученных нейропсихологических синдромов,
описанных во многих нейропсихологических работах, и преж­
де всего в монографиях А. Р. Лурия «Высшие корковые функ­
ции человека...» (1962, 1969, 2000), «Основы нейропсихологии»
(1973) и др.

2. Модально-неспецифические факторы, связанные с работой не­
специфических срединных структур мозга. Сюда входит целая
группа факторов, имеющих отношение к разным уровням (и раз­
делам) неспецифической системы головного мозга. В клиниче­
ской нейропсихологии эти факторы описываются следующим
образом: фактор «инертности—подвижности» нервных процессов,
лежащий в основе синдромов поражения передних (премотор-
ных, префронтальных) отделов мозга, обусловливающий разно­
го рода персеверации в двигательной, гностической и интеллек­
туальной сферах; фактор «активации—инактивации», нарушение
которого ведет к явлениям адинамии, расстройствам произволь-

Глава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических функций 373

ного внимания, памяти, селективного протекания всех психиче­ских процессов; к ним относится, по-видимому, и фактор «спон­танности— аспонтанности», лежащий в осноие активного целесо­образного поведения, направляемого целями и программами, нарушение которого ведет к замене целесообразных поведенче­ских актов шаблонами и стереотипами.

3. Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) об­
ластей коры больших полушарий головного мозга. Данные факто­
ры отражают процессы взаимодействия (интеграции) разных
анализаторных систем, процессы переработки информации, уже
преобразованной в коре больших полушарий. Эти факторы свя­
заны с работой двух основных комплексов третичных полей: пре-
фронтального (конвекситального) и височно-теменно-затылоч-
ного (зоны ТРО). Первый из них является морфологической
основой фактора «программирования и контроля» за различ­
ными видами психической деятельности, второй — фактора «си­
мультанной организации психических процессов». Патологиче­
ские изменения этих факторов лежат в основе самостоятельных
нейропсихологических синдромов — префронтального (или «лоб­
ного») синдрома (и его вариантов) и синдрома ТРО (и его вари­
антов). Действие этих факторов проявляется в самых различных
видах психической деятельности. При поражении префронталь-
ных (конвекситальных) отделов коры больших полушарий нару­
шения программирования и контроля наблюдаются как в отно­
сительно элементарных двигательных и сенсорных процессах,
так и в сложных формах перцептивной, мнестической или интел­
лектуальной деятельности. При поражении зоны ТРО (особенно
левого полушария) нарушения симультанного анализа и син­
теза проявляются в самых разных операциях (или «умственных
действиях»), как наглядно-образных, так и вербально-логических.

4. Полушарные факторы, связанные с работой всего левого или пра­
вого полушария мозга. Изучение полушарных факторов началось
в нейропсихологии сравнительно недавно в связи с интересом к
проблеме межполушарной асимметрии мозга. Данные факторы
являются интегративными, характеризуя работу всего полуша­
рия в целом, а не отдельных зон (регионов) мозга, как описанные
выше региональные факторы. Необходимость выделения таких
факторов объясняется хорошо установленным фактом функцио­
нальной неоднородности, неравнозначности вкладов левого и пра-

374 Раздел IV Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

вого полушарий в мозговую организацию высших психических функций (и прежде всего речевых) Полушарные факторы харак­теризуют общую стратегию (или общие принципы) работы лево­го и правого полушарий мозга и носят характер дихотомий, раз­личающих эти принципы. В современной нейропсихологии нет общепризнанной классификации этих стратегий-дихотомий. На основании неиропсихологических данных можно выделить сле­дующие полушарные стратегии (принципы или способы работы левого и правого полушарий):

♦ абстрактные (вербальпо-логические) и конкретные (наглядно-
образные) способы переработки информации. Абстрактно-ло­
гическая и конкретно-образная дихотомия, как известно, хо­
рошо изучена и в общей психологии — как два различных типа
кодирования и переработки информации (в психологии вос­
приятия, памяти, мышления). Клинические факты также под­
тверждают самостоятельный характер этих двух основных
способов переработки информации. Широко известно, что ре­
чевые и опосредованные речью функции преимущественно
связаны с работой левого полушария мозга; хорошо известно
также участие правого полушария в анализе и синтезе нагляд­
но-образной информации (у правшей). Рассматривая эту ди­
хотомию, следует избегать упрощенных представлений о том,
будто бы речевые и неречевые функции строго «разнесены» по
разным полушариям. В речевых операциях могут присутство­
вать наглядно-образные компоненты, а в наглядно-образных
операциях — вербально-логические. Таким образом, противо­
поставление специализации полушарий следует проводить не
по функциям (речевые—неречевые), а по способам обработки
информации;

♦ произвольный—непроизвольный способы регуляции психической
деятельности. Как известно, каждая высшая психическая функ­
ция имеет уровневую организацию. Это положение относится
не только к процессам переработки информации, но и к про­
цессам регуляции психических функций. После Джексона,
впервые высказавшего это положение, идея уровней была при­
нята как в психологии, так и в физиологии. Наиболее четко
выделены уровни произвольной и непроизвольной регуляции
психических функций. Клинические, экспериментально-пси­
хологические и психофизиологические данные указывают на

Глава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических функций 375

то, что у правшей произвольный уровень регуляции высших психических функций связан по преимуществу с работой ле­вого полушария, а непроизвольный, автоматизированный — с работой правого полушария. Нейропсихологические иссле­дования показали, что произвольная (преимущественно ре­чевая) регуляция движений и действий страдает главным об­разом при поражении передних отделов левого полушария. Произвольное запоминание и воспроизведение вербального и невербального материала нарушаются преимущественно при поражении различных структур левого полушария. Произ­вольная регуляция временнйх характеристик интеллектуаль­ной деятельности (в виде замедленности, трудностей произ­вольного ускорения темпа, интеллектуальных персевераций и т. д.) страдает главным образом у больных с поражением ле­вого полушария, так же как и произвольная регуляция эмоцио­нальных состояний. Нарушения автоматизированного уровня реализации психических функций (например, письма) наблю­даются, как правило, у больных с поражением правого полу­шария («Хрестоматия по нейропсихологии», 1999);

♦ осознанность—неосознанность психических функций и состоя­
ний как разные способы (и уровни) переработки информации.
Осознанность — как способность субъекта дать отчет о собст­
венных психических процессах и состояниях — тесно связана
с речевой системой, с языковыми семантическими категория­
ми, что прежде всего и объясняет различное отношение левого
и правого полушарий мозга к этому аспекту психической дея­
тельности. Клинические нейропсихологические наблюдения
свидетельствуют о том, что поражение правого полушария
значительно чаще, чем левого, сопровождается нарушениями
осознания больным своего дефекта (т. е. явлениями анозогно-
зии). Этот феномен может проявляться в зрительной, тактиль­
ной, двигательной сферах в виде полного отрицания лево­
стороннего дефекта или в виде явлений игнорирования левой
половины тела (или левой части зрительного или слухового
пространства). Эти симптомы могут протекать на фоне общих
нарушений сознания. При левосторонних поражениях мозга
подобные дефекты осознания встречаются значительно реже;

♦ сукцессивный—симультанный способы организации высших пси­
хических функций. Сукцессивность, понимаемая как последо-

376 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

вательная, развернутая во времени организация психической деятельности, ее подчинение определенной программе, в соот­ветствии с результатами нейропсихологических исследований в большей степени связана с работой левого полушария. Си­мультанный принцип организации психических процессов (принцип гештальта) преимущественно представлен в правом полушарии (у правшей). Больным с левосторонними пораже­ниями в большей степени свойственны симптомы адинамии, персевераций как в поведении, так и в различных психиче­ских функциях. Для правосторонних больных более харак­терны трудности объединения разных стимулов (признаков) в единое целое (зрительный образ, мелодию и т. п.). У таких больных наблюдается фрагментарность восприятия, трудно­сти пространственного симультанного синтеза в наглядном и мысленном плане, нарушения рисунка и другие симптомы патологии симультанной организации психических функций.

Перечисленные принципы, по-видимому, не исчерпывают функ­циональную специализацию полушарий. В литературе имеются указания на существование и других дихотомий: «время—про­странство», «анализ—синтез», «знакомое—незнакомое» и др. Од­нако эти принципы не получили пока четкого нейропсихологи-ческого подтверждения.

5. Факторы межполушарного взаимодействия. Данные факторы обеспечивают закономерности совместной работы левого и пра­вого полушарий мозга и связаны со структурами мозолистого тела и других срединных комиссур. Важность и самостоятельность этого принципа работы мозга продемонстрировали результаты ис­следований больных с «расщепленным мозгом», показавшие, что при нарушении межполушарного взаимодействия возникает особый синдром в виде «дископии—дизграфии», аномии, труд­ностей переноса информации слева направо и т. д. Нейропсихо-логическое исследование больных с поражением раз