Нейропсихологические синдромы поражения корковых отделов больших полушарий

В нейропсихологии термин «синдром» имеет два значения. Первое заключено в понятии «нейропсихологический синдром» — закономер­ное сочетание (симптомокомплекс) нарушений высших психических функций, возникающих в результате локального поражения головно­го мозга (ранения, кровоизлияния, опухоли, травмы и др.) и имеющих в своей основе патологическое изменение одного (или нескольких) факторов. Во втором значении термин «синдром» используется для обозначения грубо выраженного нарушения какой-либо одной функ­ции. В этих случаях используется выражение «синдром агнозии», «синдром семантической афазии», «синдром апраксии», «синдром акалькулии» и т. д. В работах А. Р. Лурия и его учеников термин «син­дром» используется преимущественно в первом значении. Во втором значении этот термин встречается в работах А. Р. Лурия, в основном при изложении истории изучения патологии той или иной функции.

Изучение нейропсихологических синдромов составляет главную задачу клинической нейропсихологии (или синдромологии) — основного направления современной нейропсихологии.

Как уже говорилось выше, нейропсихологические синдромы склады­ваются из целого комплекса нарушений высших психических функций, которые подразделяются на первичные, непосредственно связанные с поражением определенной мозговой структуры и нарушением со­ответствующего фактора, и вторичные, обусловленные «системным эффектом», наличием общего звена с первичными нарушениями. А. Р. Лурия писал, что «наличие первичного дефекта, связанного с собственной функцией данного мозгового участка, неизбежно приво­дит к нарушению целого ряда функциональных систем, т. е. к появле­нию целого симптомокомплекса, или синдрома, составленного из

Глава 21 Неиропсихологические синдромы поражения ко р_Кп_ВЫу отдвАОР

внешне разнородных, но на самом деле внутренне свя.цнпых nnvr С ДРУ" гом симптомов» (1969, с. 78).

Нарушения высших психических функций могут протекать в раз­ных формах: в форме грубого расстройства функции (или се выпаде­ния), в форме патологическо?о ослабления (или усиления) функции и в виде снижения уровня выполнения функции. В нейропсихологии иод нарушением функции, как правило, подразумевают распад ее психо­логической структуры вследствие выпадения какого-либо афферент­ного или эфферентного звена лежащей в ее основе функциональной системы или нарушения уровневой организации функции.

Классификация непропсихологических синдромов, предложенная А. Р. Лурия, построена по топическому принципу, т. е. по принципу вы­деления области поражения мозга — морфолог ической основы иейро-психологического фактора. В соответствии с этим принципом неиро­психологические синдромы подразделяются:

♦ на синдромы поражения корковых отделов больших полушарий
и «ближайшей подкорки» (по выражению А. Р. Лурия);

♦ синдромы поражения глубинных подкорковых структур мозга.
Корковые неиропсихологические синдромы, в свою очередь, подраз­
деляются на синдромы поражения:

♦ латеральной (конвекситальной);

♦ базальной;

♦ медиальной коры больших полушарий.

Подкорковые неиропсихологические синдромы подразделяются на синдромы поражения:

♦ срединных неспецифических структур;

♦ срединных комиссур (мозолистого тела и др.);

♦ структур, находящихся в глубине полушарий (базальных ядер
и др.).

Изучение подкорковых нейропсихологических синдромов началось в нейропсихологии сравнительно недавно, главным образом в связи с развитием стерео гаксической нейрохирургии и формированием кон­цепции о вертикальной мозговой организации высших психических функций (помимо горизонтальной, корковой).

Специальную категорию составляю! неиропсихологические синдро­мы (корковые и подкорковые), возникающие при массивных (опухо­левых, травматических, сосудистых) поражениях головного мозга, за­хватывающих как корковые, так и подкорковые структуры.

382 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

Помимо топического принципа классификации синдромов иногда используется нозологический принцип. В этих случаях синдромы под­разделяются на * опухолевые», «сосудистые», «травматические» и др. Подобная классификация имеет преимущественно клиническое зна­чение и подчеркивает особенности нейропсихологических синдромов, связанные с характером заболевания.

Наконец, иногда синдромы характеризуются в зависимости от воз­раста больного: «детские» нейропсихологические синдромы и «старче­ские» нейропсихологические синдромы.

Как уже говорилось выше, в работах А. Р. Лурия и его учеников ис­пользуется главным образом топический принцип классификации нейропсихологических синдромов.

Нарушения высших психических функций, входящие в тот или дру­гой нейропсихологический синдром, никогда не протекают изолиро­ванно от неврологических нарушений и других клинических симпто­мов заболевания. Поэтому нейропсихологический (синдромный) анализ нарушений психических процессов всегда должен сочетаться с анализом общей клинической картины заболевания, т. е. с изучением результатов неврологического, офтальмологического, биохимическо­го, рентгенографического и других исследований больного. Только комплексное изучение больного с учетом всех материалов, содержа­щихся в истории болезни, может привести к правильному диагнозу. А. Р. Лурия считал подобный комплексный подход к изучению боль­ного необходимым условием грамотного нейропсихологического ис­следования.

Различные топические (или локальные) нейропсихологические синдромы изучены в разной степени. Наиболее подробно в современной нейропсихологии исследованы синдромы поражения корковых отделов больших полушарий (прежде всего левого полушария), значительно хуже — подкорковые синдромы.

Среди корковых нейропсихологических синдромов наибольшее вни­мание уделялось поражению латеральной (конвекситальной) коры, су­щественно менее изучены поражения базальной и медиальной коры. Основные положения о нейропсихологических синдромах были сфор­мулированы главным образом на основании изучения поражений кон веке итальных отделов коры левого полушария мозга (А. Р. Лурия,

1962,1963,1973,1982а и др.).

Как известно, корковые нейропсихологические синдромы возника­ют при поражении вторичных и третичных полей коры больших по­лушарий головного мозга. Поражение первичных полей ведет лишь

Глава 21 Нейропсихологические синдромы поражения корковых отделов 383

к неврологическим симптомам — элементарным расстройствам сен­сорных и моторных функций.

Корковые нейропсихологические синдромы в целом можно под­разделить на две большие категории:

♦ синдромы, связанные с поражением задних отделов мозга;

♦ синдромы, связанные с поражением передних отделов больших
полушарий (левого и правого).

Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий головного мозга. Задние отделы коры больших полушарий, расположенные кзади от Роландовой борозды, включают корковые ядерные зоны трех основных анализаторных сис­тем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической. Как уже говори­лось выше (см. гл. 3), они подразделяются на первичные (17, 41, 3-е), вторичные (18, 19,42,22,1,2,5,7-е) и третичные (37,39,40,21-е) поля (см. рис. 2, Л, Б; цветная вклейка и рис. 4, Л, Б).

Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют общие черты — их основу составляют пре­имущественно гностические, мнестичоские и интеллектуальные рас­стройства, связанные с нарушением различных.модально-специфи­ческих факторов.

В современной нейропсихологии описаны следующие нейропсихо­логические синдромы, возникающие при поражении задних конвекси-талъных отделов коры больших полушарий.

1. Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры. В основе этих синдромов лежат нарушения модально-специфи­ческих зрительного и зрительно-пространственного факторов, связан­ных с поражением вторичных корковых полей зрительного анализа­тора и прилегающих отделов теменной коры. Подобные расстройства И. М. Сеченов (1947) определял как нарушения симультанного прин­ципа р.м'югы мозга, т. е. неспособность объединять комплексы зритель­ных р цшжений в определенные группы. Нарушения одновремен­ных «лультанных синтезов» при поражении затылочных и затылоч-но-н*>| шых отделов коры приобретают различные формы и прежде всего появляются в расстройствах зрительного гнозиса в виде зри-телъш ■ v агнозий (предметной, симультанной, цветовой, лицевой, бук­венной оптико-пространственной), т. е. в расстройствах зрительной перцептивной деятельности. Зрительные агнозии по своей форме за­висят от стороны поражения мозга и расположения очага внутри «широкой зрительной сферы». Как указывает большинство авторов

384 Раздел IV Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

{Е.П.Кок, 1967; И. Ы. Тонконогий, 1973; «Clinical Neuropsychology», 1993 и др.), цветовая, лицевая и оптико-пространственная агнозии чаще проявляются при поражении правого полушария мозга, а бук­венная и предметная агнозии — левого (у правшей). Согласно другой точке зрения, предметная агнозия в своей развернутой форме наблю­дается лишь при двухсторонних патологических очагах поражения. Нарушения узнавания букв, возникающие при поражении левого по­лушария (у правшей), иногда принимают грубые формы и проявля­ются в виде оптической алексии (неузнавания отдельных букв или це­лых слов). Возможна односторонняя оптическая алексия, когда боль­ной игнорирует половину текста (чаще левую), что обычно связано с поражением затылочно-теменных отделов правого полушария. Вто­рично при этом страдает и письмо.

Особую группу симптомов поражения этих отделов мозга состав­ляют нарушения зрительной памяти, зрительных представлений, ко­торые, в частности, проявляются в дефектах рисунка (чаще также при правосторонних очагах поражения).

Поражения затылочно-теменных отделов коры больших полуша­рий нередко сопровождаются симптомами нарушения зрительного (модально-специфического) внимания в виде игнорирования одной ча­сти зрительного пространства (чаще левой), особенно при большом объеме зрительной информации или при одновременном (например, с помощью тахистоскопа) предъявлении зрительных стимулов в ле­вое и правое зрительные полуполя (в их периферические отделы).

Самостоятельный комплекс нейропсихологических симптомов при данных поражениях связан с нарушениями оптико-пространственно­го анализа и синтеза. Эти нарушения проявляются в трудностях ори­ентировки во внешнем зрительном пространстве (в своей палате, на улице и т. п.), а также в трудностях восприятия пространственных при­знаков объектов и их изображений (карт, схем, часов, рисунков и др.).

Описанные выше дефекты зрительного и зрительно-пространствен­ного гнозиса могут иметь четко выраженный характер. Однако неред­ко они наблюдаются лишь в специальных сенсибилизированных ус­ловиях — при рассматривании перечеркнутых, перевернутых фигур, при наложении нескольких контуров изображений друг на друга (тест Поппельрейтера), при краткой экспозиции изображения и т. п.

Как показывают клинические наблюдения, различные формы зри­тельных и зрительно-пространственных расстройств протекают изо­лированно, что подтверждает концепцию о многоканальной организа­ции зрительной системы.

Глава 51 - Нейропсихологические синдромы поражения корковых отделов 385

Зрительно-пространственные нарушения могут проявляться и в дви­гательной сфере. В этих случаях страдает пространственная организа­ция двигательных актов, в результате чего нарушается праксис позы, возникает пространственная (конструктивная) двигательная апрак-сия. Возможно сочетание оптико-пространственных и двигательно-пространственных расстройств, которое называется апрактоагнозией.

Наконец, самостоятельную группу симптомов при поражении за-тылочно-теменных отделов коры (на границе с височными вторичны­ми полями) составляют нарушения речевых функций в виде оптико-мнестической афазии («амнестической афазии» — по терминологии многих авторов). Особенностью этой формы речевых расстройств являются нарушения наглядно-образных представлений, вследствие чего затрудняется припоминание слов, обозначающих конкретные пред­меты. Трудности называния предметов — центральный симптом при этой форме афазии. Распад зрительных образов объектов отражается и на рисунках больных, что показано, например, в исследованиях Е. П. Кок (1967) и других авторов. Такие расстройства могут стать причиной на­рушений некоторых интеллектуальных операций (или «умственных действий»), имеющих наглядно-образную основу, что проявляется в дефектах операциональных звеньев различных видов интеллектуаль­ной деятельности.

Таким образом, в нейропсихологические синдромы поражения заты­лочных и затылочно-теменных отделов коры больших полушарий вхо­дят гностические, мнестические, интеллектуальные, двигательные и речевые расстройства, обусловленные нарушениями модально-специ­фических зрительного и зрительно-пространственного факторов.

2. Синдромы поражения зоны ТРО — височно-теменно-затылочных отделов коры больших полушарий. В основе этих синдромов лежат на­рушения более сложных — интегративных («ассоциативных») — фак­торов, связанных с работой третичных полей коры. Эти факторы так­же обеспечивают симультанный анализ и синтез информации, но уже на более высоком — надмодальностном — уровне, который А. Р. Лу-рия определял как уровень «квазипространственных» отношений. Од­новременно при поражении зоны ТРО часто нарушен и собственно пространственный анализ и синтез. Поражение зоны ТРО проявляет­ся в следующих симптомах.

Как и при синдромах поражения затылочных и затылочно-темен-ных отделов мозга, при поражении зоны ТРО у больных отмечаются трудности ориентации во внешнем зрительном пространстве (особен­но в право-левых координатах пространства). Эти трудности часто

13-365

386 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

сочетаются у больных с нарушениями в графических оптико-про-странственных операциях: понимании карт, схем, чертежей и т. п. Воз­можны и двигательно-пространственные нарушения в виде конструк­тивной апраксии, трудностей написания букв (симптом зеркального копирования). Подобные сочетания характерны для «пространствен­ной апрактоагнозии». Нарушения такого рода пространственной ори­ентировки (в зрительной, двигательной и даже слуховой сферах) возникают при поражении как левого, так и правого полушарий. А. Р. Лурия (1969,1973) отмечал, что особенно отчетливы они при ле­восторонних очагах поражения (у правшей).

Специфика данных синдромов состоит в нарушениях сложных ин­теллектуальных функций, связанных с процессами на «квазипрост­ранственном? уровне. К ним относятся прежде всего речевые нару­шения особого рода, известные в нейропсихологии под названием «так называемой семантической афазии». Как уже говорилось выше (см. гл. 12), речевой дефект в этом случае носит специфический ха­рактер, проявляясь в непонимании логико-грамматических конструк­ций особого типа, прежде всего тех, которые А. Р. Лурия (вслед за шведским лингвистом Я. Сведелиусом) называл «коммуникациями отношений». Эти конструкции включают различные логико-грамма­тические структуры, сравнительно поздно возникшие в истории язы­ка и выражающие разного типа отношения (пространства, последова­тельности и др.) с помощью падежных окончаний или расстановки слов в предложении. По мнению А. Р. Лурия, общим для этих конст­рукций является то, что ни одну из них нельзя выразить в наглядном образе, так как они кодируют не наглядные, а логические отношения.

К сложным семантическим расстройствам при поражении зоны ТРО относятся также нарушения символических «квазипростран­ственных» категорий в виде первичной акалькулии. Они выражаются в распаде понимания разрядного строения числа и, как следствие, в на­рушении счетных умственных действий. Такие больные затрудняют­ся в совершении простых счетных операций (сложения, вычитания), им сложно переходить из одной разрядной категории числа в другую, хотя целенаправленный характер счетной деятельности остается со­хранным. Основой таких нарушений операций с числами является распад «квазипространственных» симультанных символических про­цессов.

В синдромах поражения зоны ТРО весьма существенное место за­нимают и интеллектуальные расстройства. К ним относятся нарушения

Глава 21. Нейропсихологические синдромы поражения корков ых отделов 387

наглядных мыслительных процессов, проявляющиеся в трудностях решения наглядно-образных задач (типа мысленного манипулирова­ния объемными объектами) или задач на «техническое» мышление. Такие больные не могут прочесть технический чертеж, разобраться в устройстве механизма, понять принцип действия приборов и т. п.

Интеллектуальные расстройства у данной категории больных про­являются также и на речевом уровне в виде непонимания соответству­ющих логико-грамматических конструкций, что препятствует успеш­ному выполнению ряда вербально-логических интеллектуальных операций.

В развернутом виде нейропсихологические синдромы поражения зоны ТРО возникают при очагах в левом полушарии мозга (у правшей).

При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют яв­ления семантической афазии, иными являются и нарушения счета и наглядно-образного мышления. Однако проблема латеральных разли­чий нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении зоны ТРО, изучена пока недостаточно, как и вся проблема функций правого полушария головного мозга в целом.

3. Синдромы поражения коры теменной области мозга. Теменные постцентральные зоны коры больших полушарий занимают большую площадь, включающую целый ряд полей (вторичных и третичных). «Теменные» синдромы связаны с поражением вторичных корковых полей кожно-кинестетического анализатора, а также третичных те­менных полей.

В основе этих синдромов лежат нарушения модально-специфических кожно-кинестетических факторов. Данные факторы, как и модально-специфические зрительные факторы, также отражают симультанный принцип аналитико-синтетической работы мозга, но в кожно-кине-стетической модальности. «Теменные» синдромы включают в себя различные гностические, мнестические, двигательные и речевые нару­шения, связанные с распадом тактильных (или «осязательных») си­мультанных синтезов.

В нейропсихологии известны два основных типа синдромов пораже­ния теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.

Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцент­ральных нижних и средних областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и речевого аппарата в первичных кожно-кинестетических полях, где размещен «сенсорный человечек» (по У. Пенфилду и Г. Джасперу). Особенно отчетливы и хорошо изучены

13*

388 Раздел IV Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

гностические тактильные расстройства, входящие в данные синдромы, которые известны в нейропсихологии под названием тактильные аг­нозии. Эти расстройства проявляются в виде нарушений возможно­сти опознания предметов на ощупь (астереогноз), особенно отчетливо выраженных при поражении нижних отделов постцентральной коры. Астереогноз может проявляться как на фоне измененной кожной чув­ствительности, так и при сохранной сенсорной основе тактильного восприятия. В наиболее грубых случаях астереогноз принимает фор­му тактильной агнозии текстуры объекта, когда больной не может определить даже материал, из которого сделан предмет. В других слу­чаях больной правильно опознает текстуру объекта и его отдельные признаки, однако не может определить объект в целом. Другой фор­мой гностических расстройств, входящих в эти синдромы, является пальцевая агнозия (или синдром Герштмана) — неспособность боль­ного опознать собственные пальцы с закрытыми глазами. При темен­ных очагах возникает также нарушение возможности опознания цифр и букв, «написанных» на коже (тактильная алексия). Данные формы гностических расстройств в большей степени связаны с поражением нижнетеменных отделов левого полушария (у правшей).

К нижнетеменным симптомам поражения левого полушария (у прав­шей) относятся также речевые дефекты в виде афферентной мотор­ной афазии, связанной с расстройством кинестетической основы ре­чевого моторного акта и проявляющейся в трудностях артикуляции отдельных речевых звуков и слов в целом, в смешении близких арти­кулом (см. гл. 12). Для нижнетеменных поражений характерны также и другие сложные двигательные расстройства — нарушения произ­вольных движений и действий по типу кинестетической апраксии, при которой страдает кинестетическая афферентация двигательного акта (см. гл. 10).

При верхнетеменном синдроме гностические нарушения проявля­ются в виде ложных соматических образов (соматических обманов) — ощущений «чужой» руки, нескольких конечностей, уменьшения, уве­личения частей тела (соматопарагнозия). При правосторонних пора­жениях теменной области коры собственные дефекты часто не воспри­нимаются больным — симптом, получивший название анозогнозии.

К числу гностических теменных симптомов относится и нарушение «схемы тела» (соматоагнозия) — расстройство узнавания частей соб­ственного тела, их расположения по отношению друг к другу. Эти на­рушения также преимущественно связаны с поражением верхних от-

Глава 91. Нейропсихологические синдромы поражения корковых отделов 389

делов теменной области. Чаще всего больной плохо ориентируется в левой половине тела (гемисоматоагнозия), что наблюдается при пора­жении теменной области правого полушария.

Помимо гностических дефектов в синдромы поражения как верх­ней, так и нижней теменной коры входят также модально-специфиче­ские мнестические нарушения в виде нарушений тактильной памяти, которые отчетливо выявляются в специальных экспериментальных исследованиях (например, при запоминании и последующем узнава­нии тактильного образца). У данной категории больных наблюдаются также симптомы тактильного невнимания в виде игнорирования од­ного из двух одновременных прикосновений. В этих условиях чаще проявляются симптомы игнорирования прикосновения к левой руке (у правшей).

Описанные модально-специфические (гностические, мнестические) дефекты составляют первичные симптомы поражения теменных постцентральных областей коры; моторные (речевые, мануальные) нарушения можно рассматривать как вторичные проявления этих де­фектов в моторной сфере.

4. Синдромы поражения конвекситалъной коры височной области мозга. Конвекситальные височные нейропсихологические синдромы четко различаются в зависимости от стороны поражения в связи с чет­кой латерализацией мозговых механизмов речевых функций. Основ­ными факторами, обусловливающими появление синдромов пора­жения височной коры (так же как и описанных выше синдромов), являются модально-специфические. Данные факторы, связанные с переработкой звуковой информации (речевых и неречевых звуков), отражают, по определению И. М. Сеченова, принцип последователь­ной сукцессивной обработки информации.

Описывая синдромы поражения височных отделов коры левого полушария, А. Р. Лурия выделял синдром, связанный с поражением зоны Tj («ядерной зоны» коры слухового анализатора), в основе кото­рого лежит расстройство фонематического слуха, и синдром, связан­ный с поражением зоны Т₂ (областей, расположенных на границе височной и теменно-затылочной коры), основой которого являются нарушения слухоречевой памяти.

При поражении зоны Т₁ левого полушария (у правшей) первичными симптомами являются нарушения фонематического слуха, приводя­щие к расстройству речи (сенсорной афазии). Эти нарушения не за­трагивают обычно неречевого и музыкального слуха, а также других

390 Раздел IV, Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

форм гностической слуховой деятельности. Однако возможны труд­ности в оценке и воспроизведении ритмических структур, в восприя­тии последовательности звуковых стимулов, а также коротких звуков (меньше 4 мс). Нарушения фонематического слуха могут выступать в грубой форме, когда больной совершенно не понимает обращенную к нему устную речь, или в более мягкой форме, когда нарушено понима­ние лишь близких по звучанию или произнесенных в быстром темпе звуков речи. В некоторых случаях дефекты фонематического слуха выявляются только в специальных сенсибилизированных условиях опыта. Вследствие нарушения фонематического слуха распадается целый комплекс речевых функций: письмо (особенно под диктовку), чтение, активная речь. Нарушение звуковой стороны речи ведет к на­рушению и ее смысловой структуры. Возникают «отчуждение смысла слов»- и вторичные нарушения интеллектуальной деятельности, свя­занные с неустойчивостью речевой семантики.

Поражение зоны Т_г левого полушария ведет к другому височному синдрому. Его основой являются нарушения слухоречевой памяти, которые проявляются в форме акустика-мнестической афазии. Боль­ные могут правильно повторять отдельные звуки речи (в том числе и оппозиционные фонемы) и отдельные слова, но затрудняются при по­вторении серии слов (даже трех—четырех) вследствие резко выражен­ных нарушений следовой деятельности (в виде ретроактивного и про-активного торможения следов).

Другим возможным физиологическим механизмом нарушения спо­собности правильного воспроизведения серии слов является меха­низм «уравнивания интенсивности следов», вследствие чего умень­шается вероятность актуализации нужного слова. При увеличении объема слухоречевого материала наряду с амнестическими симптома­ми возможны и сенсорно-афазические явления в виде отчуждения смысла слова. Как следствие мнестических речевых расстройств вто­рично нарушаются и процессы письма под диктовку (особенно боль­шого материала), понимания больших отрывков текста. Мнестические речевые дефекты затрудняют и устный счет, и решение задач, посколь­ку в этих видах интеллектуальной деятельности необходима сохран­ность промежуточных результатов в словесной форме. Таким образом, на основе нарушения слухоречевой памяти возникает целая совокуп­ность нарушений высших психических функций, т. е. особый нейро-психологический синдром.

Поражение височных отделов коры правого полушария приводит к иным по характеру расстройствам высших психических функций.

Глава 21. Нейропсихологические синдромы поражения корковых отделов 391

Их основой являются нарушения неречевого и музыкального слуха, а также памяти на неречевые звуки и музыкальной памяти. В этих слу­чаях больной не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов (слуховая агнозия) или не узнает и не может воспроиз­вести знакомых мелодий (амузия). Дефекты слуховой памяти можно обнаружить в специальных экспериментах, в которых больному дают­ся для запоминания и опознания два (или больше) звуковых эталона (отдельных звуков или комплексов, состоящих из одновременных или последовательных звуков). Больные с поражением правой височной области коры, как правило, не способны различать звуковые комплек­сы, особенно состоящие из последовательности нескольких звуков. У них нарушается и слуховое внимание, что четко проявляется, в част­ности, в опытах на дихотическое прослушивание речевых или нерече­вых стимулов, однако эти симптомы слухового невнимания (игнори­рования) изучены пока недостаточно. Поражение височных структур правого полушария (в большей степени, чем левого) ведет к появле­нию симптомов аритмии — трудностей в оценке и воспроизведении ритмических структур, состоящих из однородных или различных по интенсивности звуков. Симптомом поражения правой височной области мозга является также нарушение восприятия просодических (интона­ционных) компонентов речи. Интонационный аспект речи, отража­ющий и эмоциональную, и логическую семантику, перестает разли­чаться больными; они часто не различают даже мужских и женских голосов. Вся эта совокупность нарушений свойственна больным-прав­шам с отсутствием скрытых признаков левшества.

5. Синдромы поражения коры медиобазальных отделов височной области мозга. Если конвекситальные отделы коры височной области относятся к корковому звену слухового анализатора и входят в состав второго структурно-функционального блока мозга, то медиобазальные отделы коры являются составной частью первого (энергетического) блока. Поражение этой зоны коры ведет к нарушению модально-не­специфических факторов, проявляющихся в иных нарушениях пси­хических функций. Медиобазальные отделы коры височной облас­ти входят в лимбическую систему мозга, характеризующуюся очень сложными функциями. К ним относятся регуляция уровня бодрство­вания мозга, эмоциональных состояний, участие в процессах памя­ти, сознания и др. Синдромы поражения медиобазальных структур височной доли изучены пока еще недостаточно. Однако уже имеющи­еся сведения позволяют выделить их в отдельный тип синдромов.

Наиболее изучены три группы симптомов, входящих в эти синдромы.

392 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

Первая группа симптомов — это модально -неспецифические наруше­ния памяти (слухоречевой и других видов). Кзк отмечал А. Р. Лурия, дефекты «общей памяти» проявляются у этих больных в трудностях непосредственного удержания следов, т. е. в первичных нарушениях кратковременной памяти. При массивных поражениях этих отделов мозга нарушения кратковременной памяти приближаются по интен­сивности к корсаковскому синдрому.

Вторая группа симптомов связана с нарушениями в эмоциональной сфере. Как уже говорилось выше (см. гл. 18), поражение височных от­делов мозга приводит к отчетливым эмоциональным расстройствам, которые квалифицируются в психиатрической литературе как аффек­тивные пароксизмы (в виде приступов страха, тоски, ужаса), сопро­вождающиеся бурными вегетативными реакциями. Подобные парок­сизмы обычно предшествуют (в качестве ауры) общим судорожным эпилептическим припадкам. Нередки и длительные сдвиги аффектив­ного тонуса. Характер эмоциональных расстройств в определенной степени зависит от стороны поражения.

Третью группу симптомов составляют симптомы нарушения созна­ния. В одних случаях — это просоночные состояния, спутанность со­знания, иногда галлюцинации; в других — трудности ориентировки в месте, времени, конфабуляции. При общих эпилептических припад­ках происходит полное отключение сознания с последующей амнези­ей на произошедшее.