Традиционные сферы профессиональной этики

(отношения с пациентами, коллегами, обществом)

Два основных вида профессиональной деятельности в здравоохранении (медицинская и фармацевтическая) характеризуются высокой степенью ответственности специалистов при их осуществлении, так как:

1) в медицине и фармации имеется риск причинения вреда жизни и здоровью пациента (потребителя лекарственных средств);

2) деятельность строится на основе специальных знаний, не доступных для полного осознания большинством населения;

3) в медицине и фармации необходимы более жесткие правила профессионального поведения.

Традиционные сферы профессиональной этики специалистов в сфере здравоохранения охватывают их отношение с пациентами, коллегами и обществом.

Система «специалист – пациент». В Декларации о незави­симости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г. определено: «Врачи должны обладать профессиональной независимо­стью, чтобы представлять и защищать интересы своих пациен­тов от любых действий, которые приводят к ограничению или отказу в помощи больным и пострадавшим». В ст. 1.1. Этического кодекса фармацевтического работника России (провизора и фармацевта) сформулированы следующие важные положения: «Фармацевтический работник должен оказывать фармацевтичес­кую помощь любому человеку независимо от национальности, политических и религиозных убеждений, имущественного поло­жения, пола, возраста, социального статуса пациента. Специальное фармацевтическое образование дает фармацевти­ческому работнику право отвечать за рациональное использова­ние лекарственных средств, проявляя исключительную бдитель­ность при отпуске лекарственных средств для престарелых и де­тей. Фармацевтический работник должен гарантировать в интересах сохранения здоровья и безопасности населения адекватный конт­роль за качеством, хранением, безопасностью и эффективностью лекарственных препаратов». В ст. 1.2. данного Кодекса указано: «Фармацевтический работник должен постоянно совершенство­вать свои специальные знания, умения, навыки, эрудицию и по­мнить, что «лекарство в руках знающего человека подобно бес­смертию и жизни, а в руках невежды – подобно огню и мечу».

Единая типология отношений между врачом и пациентом до настоящего времени отсутствует и вряд ли подобная типология когда-нибудь примет завершенный характер, поскольку эти отношения имеют большое количество составляющих их элементов и связей. Любая из типологий скорее всего будет носить лишь рамочный характер. Всегда за рамками останется что-то большее, чем предложенная схема. Вместе с тем это не исключает важности анализа и синтеза различных сторон отношений в системе «врач-пациент».

Особого внимания заслуживают стратегия, глубина и форма отношений врача и пациента.

Стратегия – это искусство планирования руководства своими действиями, основанное на долгосрочном прогнозе. Можно выделить следующие стратегии врача и пациента: оптимистическая, реалистическая, пессимистическая.

Казалось бы, с нравственной точки зрения, безусловно, оправданы оптимистическая и реалистическая стратегии, а пессимизм может вызвать только осуждение. На самом деле, не все так однозначно. Потому, что каждая из названных стратегий может иметь разную основу: рациональную или иррациональную. В итоге, стратегии могут быть следующими:

1. Оптимистическая (рациональный оптимизм, иррациональный оптимизм).

2. Реалистическая (рациональный реализм, иррациональный реализм).

3. Пессимистическая (рациональный пессимизм, иррациональный пессимизм).

Особого внимания заслуживают диаметрально противоположные стра-тегии (оптимистическая и пессимистическая).

Рациональный оптимизм врача (РОВ) основан на глубоких знаниях о закономерностях течения конкретного патологического процесса, о больших возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективно благоприятном прогнозе течения заболевания у пациента, на адекватной самооценке врача, на уверенности в правильности своих действий, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный оптимизм врача (ИОВ) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, предвидя объективно неблагоприятный исход заболевания, демонстрирует пациенту полную уверенность в своих профессиональных способностях и убеждает его в благоприятном исходе заболевания, проявляя при этом завышенную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.

Рациональный пессимизм врача (РПВ) основан на глубоких знаниях о закономерностях течения конкретного патологического процесса, об ограниченных возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективно неблагоприятном прогнозе течения заболевания у пациента, на адекватной самооценке врача, на уверенности в правильности своих действий, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный пессимизм врача (ИПВ) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, предвидя объективно неблагоприятный исход заболевания, демонстрирует пациенту полную неуверенность в своих профессиональных способностях и убеждает его в неблагоприятном исходе заболевания, проявляя при этом заниженную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.

Рациональный оптимизм пациента (РОП) основан на обыденных (бытовых) знаниях о течении конкретного патологического процесса, о больших достижениях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного у него заболевания, на объективно удовлетворительном состоянии, на уверенности в правильности действий врача, на адекватной самооценке, на высокой степени самоконтроля за состоянием своего организма и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный оптимизм пациента (ИОП) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, отмечая объективно ухудшение состояния, демонстрирует полную уверенность в своих силах и в благоприятном исходе заболевания, проявляя при этом завышенную самооценку, низкую степень самоконтроля за состоянием своего организма и безответственность за свой моральный выбор.

Рациональный пессимизм пациента (РПП) основан на обыденных (бытовых) знаниях о течении конкретного патологического процесса, об ограниченных возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективном ухудшении состояния, на адекватной самооценке, на неуверенности в правильности действий врача, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный пессимизм пациента (ИПП) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, отмечая объективно улучшение состояния, демонстрирует полную неуверенность в действиях врача, проявляя при этом заниженную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.

Очевидно, что самым лучшим сочетанием стратегий будет такое, при котором рациональному оптимизму врача соответствует рациональный оптимизм пациента, а самым худшим – ИПВ/ИПП. Очевидно, что в подавляющем большинстве случаев оправданным моральным выбором врача должна являться стратегия рационального оптимизма, вселяющая надежду на благоприятный прогноз заболевания. И лишь при объективно неблагоприятном исходе заболевания, и при отсутствии каких-либо возможностей его предотвращения можно считать морально оправданным рациональный пессимизм врача, который проявляет при этом по отношению к пациенту милосердие, сочувствие и сострадание.

Одной из профессиональных деформаций медицинских работников является утрата индивидуального и целостного подхода к пациенту. Нередко специалисты склонны объяснять это недостатком времени, которое может быть использовано для общения с пациентом, тем более для глубинного общения. Безусловно, временная характеристика общения врача и пациента имеет существенное значение. Вместе с тем следует признать и недостаточную коммуникативную компетентность врачей в вопросах реализации различных уровней общения с пациентом.

Отдельного рассмотрения заслуживают формы отношения врача и пациента. С биоэтической точки зрения, можно выделить следующие формы отношений врача и пациента: тактичная, деликатная, грубая.

Тактичная форма предполагает, что врач чутко реагирует на любые изменения в общении с пациентом и точно выбирает тот характер общения, который уместен при конкретных обстоятельствах, сохраняя при этом свое достоинство и не умаляя достоинство пациента.

Деликатная форма подразумевает особую душевную чуткость врача к пациенту, когда он чувствует индивидуальные особенности пациента, относится к нему с повышенным вниманием, тонко, мягко и вежливо обсуждает все вопросы, касающиеся состояния здоровья пациента. Деликатную форму общения врача и пациента следует признать самой предпочтительной, а в тех случаях, когда прогноз заболевания неблагоприятный – необходимой. В соответствии с ч. 3 ст. 22 Федерального закона РФ № 323-ФЗ информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Грубая форма общения врача и пациента прежде всего свидетельствует о недостаточной общей и коммуникативной культуре одного или обоих субъектов общения и проявляется в дерзком нарушении ими общепринятых и профессиональных правил поведения. Очевидно, что грубость не совместима с принципами и нормами биоэтики.

Б. Лаун (2010) считает, что упадок уважения к врачебной профессии усиливается и тем фактом, что студентам-медикам вменяется необходимость высокомерного отношения к больным. Становясь врачами, они действуют по упрощенной модели, в которой люди представлены как биохимический лабораторный комплекс.

Следует подчеркнуть, что подобная моральная позиция подрывает не только статус пациента, но и врача.

К. Дёрнер (2006) в книге «Хороший врач» отмечает: «Моя этическая позиция, в которой мое моральное Я заменено Другим, может быть определена как забота, а также как ответственность за Другого. Такая забота и о себе, и о Другом оберегает меня от опасности морально раствориться в беспомощности. Мое назначение как врача – разрешить конкретную ситуацию в пользу Другого».

Система «специалист – коллеги». Многосторонний, многоуровневый, многоэтапный характер современного лечебно-диагностического процесса определяет актуальность адекватного построение связей и отношений в системе «специалист – коллеги», особенно, в аспекте гармоничного сочетания профессиональной автономии и коллегиальности.

В Мадридской декларации ВМА указано: «Главная цель профессиональной автономии – обеспече­ние свободы профессиональных решений врача при оказании медицинской помощи в соответствии с Декларацией о незави­симости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г.». В пункте 2 указанной Декларации установлено: «Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональ­ных медицинских и этических решений врача при лечении и обслуживании пациента».

В Декларации о незави­симости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г., определено: «Врачи должны обладать профессиональной независимо­стью, чтобы представлять и защищать интересы своих пациен­тов от любых действий, которые приводят к ограничению или отказу в помощи больным и пострадавшим».

В Международном кодексе медицинской этики установлены следующие нормы по отношению к коллегам:

- врач должен быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые прояв­ляют некомпетентность или замечены в обмане;

- врач должен уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников, а также хранить врачебную тайну.

- врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему;

- врач должен не переманивать пациентов у своих коллег;

- врач должен соблюдать принципы Женевской Деклара­ции, утвержденной Всемирной медицинской ассоциацией.

В Женевской Декларации ВМА определено: «мои коллеги станут моими братьями и сестрами».

В Кодекс врачебной этики, одобренном II (XVIII) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 года, в разделе III, названном «Коллегиальность врачей», установлено:

«1. В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение и чувство благодарности к тому, кто научил его искусству враче­вания.

2. Врач обязан охранять честь и благородные традиции ме­дицинского сообщества. Врачи должны относиться друг к дру­гу с уважением и доброжелательностью.

3. Врач не вправе публично ставить под сомнение профес­сиональную квалификацию другого врача или каким-либо иным образом его дискредитировать. Профессиональные заме­чания в адрес коллеги должны быть аргументированными, сделаны в не оскорбительной форме, желательно в личной бе­седе, прежде чем о них будет проинформировано медицинское сообщество или вопрос будет вынесен на обсуждение этическо­го комитета (комиссии). Медицинское сообщество обязано оказывать помощь врачу в восстановлении его профессиональ­ной репутации.

4. В трудных клинических случаях опытные врачи должны давать советы и оказывать помощь менее опытным коллегам в корректной форме. Но за процесс лечения всю полноту ответ­ственности несет только лечащий врач, который вправе при­нять рекомендации коллег или от них отказаться, руководству­ясь при этом исключительно интересами больного.

5. Врачи-руководители научных и лечебных учреждений обязаны заботиться о повышении профессиональной квалифи­кации своих коллег-подчиненных.

6. Врачи обязаны с уважением относиться к другому меди­цинскому и вспомогательному персоналу учреждения, постоян­но заботясь о повышении его квалификации».

Система «специалист – общество». В контексте рассматриваемых вопросов профессиональной этики в системе «специалист – общество» особого внимания заслуживают вопросы взаимоотношения медицинских и фармацевтических работников со следующими институтами гражданского общества:

- союзы и ассоциации пациентов;

- профессиональные медицинские (фармацевтические) ассоциации;

- саморегулируемые организации.

Социальные институты пациентов можно разграничить по главной цели их деятельности.

Если акцент деятельности смещен в сторону взаимодействия с врачами, то объединения создаются в виде групп поддержки пациентов с конкретными заболеваниями.

В случае смещения акцента в сторону судебной защиты прав пациентов, создаются организации подобные союзам потребителей.

В последнее время заметно стремление к интеграции указанных социальных институтов в союзы и ассоциации пациентов, которые актуализируют свободу выбора пациентом врача, лечебно-профилактического учреждения, медицинского вмешательства и его ответственность за состояние своего здоровья.

Правовой статус общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья определен в настоящее время в ст. 28 Федерального закона РФ № 323-ФЗ, в которой указано:

«1. Граждане имеют право на создание общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья, формируемых на добровольной основе.

2. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов, связанных с нарушением таких норм и правил.

3. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья не вправе осуществлять рекламу конкретных торговых наименований лекарственных препаратов, биологически активных добавок, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания и заменителей грудного молока».

На Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 года в Москве была принята Декларация о правах пациентов в России (далее – Декларация).

Часть II Декларации названа «Права граждан на активность».

В п. 2.2 Декларации определено:

«Граждане и организации, защищающие права и интересы пациентов, имеют право на действия по защите прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, в частности:

а. право на свободное передвижение людей и информации в системе здравоохранения, в той мере, в которой это допускает уважение частной жизни;

б. право контролировать на практике соблюдение прав граждан в здравоохранении посредством контрольных и ревизионных мероприятий;

в. право на действия по предупреждению нарушений прав или недостаточной защиты прав;

г. право на прямое вмешательство при нарушениях прав или недостаточной защите прав;

д. право на передачу информации и предложений и вытекающую отсюда обязанность органов управления системы здравоохранения рассматривать и отвечать на них;

е. право на открытый диалог с органами управления государственным и частным здравоохранением;

ж. на деятельность в области информирования пациентов».

В п. 2.3 Декларации сформулировано право на участие в формировании политики в области охраны здоровья:

«Граждане имеют право на участие в формировании, преобразовании и оценке государственных политических мероприятий, касающихся защиты прав на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии со следующими принципами:

а. принцип двустороннего взаимодействия между гражданами их объединениями и органами государственного и муниципального управления при составлении перспективных планов путем участия в составе наблюдательных (попечительских) советов при медицинских организациях;

б. принцип обязательности общественных слушаний и консультаций на этапах планирования и принятия решений с обязанностью органов власти прислушиваться к предложениям общественных организаций и иных заинтересованных лиц, которые вправе выражать свое мнение по поводу готовящихся решений. Органы власти обязаны объяснять свои решения, отклоняющиеся от выраженного мнения участниками обсуждений;

в. принцип партнерских отношений, который означает, что все участники обсуждения политики действуют с полной ответственностью и равноправно;

г. принцип совместной оценки, который означает, что мнения, высказываемые общественными организациями, рассматриваются как необходимая часть инструмента оценки государственных политических мероприятий».

Очевидно, что закрепленное в Декларации право граждан на активность отвечает интересам специалистов в сфере здравоохранения.

В Кодекс врачебной этики, в разделе I, названном «Врач и общество», в п. 1 указано: «Предметом особой заботы государства и общества являют­ся обеспечение, сохранение жизни и здоровья граждан. Полно­ценная охрана здоровья народа и обеспечение условий, позволя­ющих ему достойно существовать и развиваться, являются кри­териями нравственной политики государства. В осуществлении этой социальной задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и нравственной позиции».

В п. 17 Кодекса врачебной этики определено: «Врач обязан содействовать врачебным объединениям и ассоциациям, активно участвуя в их работе, а также выполняя их поручения».

Важным институтом гражданского общества, в деятельности которых специалисты в сфере здравоохранения должны принять активное участие, призваны стать саморегулируемые организации.

В ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 1 декабря 2007 г. № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» (далее – Федеральный закон № 315-ФЗ), указано: «Под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил».

В ст. 4 Федерального закона № 315-ФЗ установлено:

«1. Предметом саморегулирования является предпринимательская или профессиональная деятельность субъектов, объединенных в саморегулируемые организации.

2. Саморегулируемая организация разрабатывает и утверждает стандарты и правила предпринимательской или профессиональной деятельности (далее - стандарты и правила саморегулируемой организации), под которыми понимаются требования к осуществлению предпринимательской или профессиональной деятельности, обязательные для выполнения всеми членами саморегулируемой организации. Федеральными законами могут устанавливаться иные требования, стандарты и правила, а также особенности содержания, разработки и установления стандартов и правил саморегулируемых организаций.

3. Стандарты и правила саморегулируемых организаций должны соответствовать федеральным законам и принятым в соответствии с ними иным нормативным правовым актам. Стандартами и правилами саморегулируемой организации могут устанавливаться дополнительные требования к предпринимательской или профессиональной деятельности определенного вида.

4. Саморегулируемая организация от своего имени и в интересах своих членов вправе обратиться в суд с заявлением о признании недействующим не соответствующего федеральному закону нормативного правового акта, обязанность соблюдения которого возлагается на членов саморегулируемой организации, в том числе нормативного правового акта, содержащего не допускаемое федеральным законом расширительное толкование его норм в целом или в какой-либо части.

5. Саморегулируемая организация должна установить меры дисциплинарного воздействия в отношении членов саморегулируемой организации за нарушение требований стандартов и правил саморегулируемой организации, а также обеспечить информационную открытость затрагивающей права и законные интересы любых лиц деятельности членов саморегулируемой организации.

6. Стандарты и правила саморегулируемой организации должны соответствовать правилам деловой этики, устранять или уменьшать конфликт интересов членов саморегулируемой организации, их работников и членов постоянно действующего коллегиального органа управления саморегулируемой организации.

7. Стандарты и правила саморегулируемой организации должны устанавливать запрет на осуществление членами саморегулируемой организации деятельности в ущерб иным субъектам предпринимательской или профессиональной деятельности, а также должны устанавливать требования, препятствующие недобросовестной конкуренции, совершению действий, причиняющих моральный вред или ущерб потребителям товаров (работ, услуг) и иным лицам, действий, причиняющих ущерб деловой репутации члена саморегулируемой организации либо деловой репутации саморегулируемой организации».

Таким образом, традиционные сферы моральной ответственности специалистов в сфере здравоохранения, реализуемые в системах: «специалист – пациент», «специалист – коллеги», «специалист – общество», в наши дни не теряют своей актуальности и продолжают совершенствоваться как по форме, так и по содержанию.