КЛАССИФИКАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК И СТРУКТУР ЩИТОВИДНОИ ЖЕЛЕЗЫ.При цитологическом исследовании материала из очага поражения ЩЖ клетки трех основных типов располагаются в мазке разрозненно или образуют структуры. Применяются следующие условные «группа» — если в структуре меньше 10 клеток. «скопление» — при наличии структуры из 10 и более клеток без признаков злокачественности; «комплекс» — аналогично предыдущему, но из клеток с признаками злокачественности.
Фолликулярные структуры. К более дифференцированным фолликулярным структурам относят микрофолликул (стенку образует 6—12 клеток) нормофолликул (12—18 клеток) и макрофолликул (больше 20 клеток), клетки, как правило, расположены в один слой. «Шаровидный фолликул» - округлая структура с расположенной вокруг фолликула частично сохранившейся в мазке базальной мембраной. К менее дифференцированным фолликуллярмым структурам относят атипический фолликул, стенка которого образована клетками с характерным нарушением полярности отмечается склонность к многорядному и многослойному (трехмерному) расположению с нагромождением ядер; клетки заполняют просвет, который может быть точечным щелевидным, иногда с четко очерченным коллоидом внутри.
Сосочковые структуры (преимущественно из А-клеток) К более дифференцированным структурам относят однослойный сосочек с фиброзным «стержнем», однослойную сосочкоподобную структуру без «стержня» с упорядоченным расположением клеток. Менее дифференцированные структуры представлены многослойной сооочкоподобной структурой без «стержня», имеющие форму «купола» многослойной сосочковой структурой со «стержнем»; ветвящейся сосочковой или сосочкоподобной структурой.
Солидные структуры. К более дифференцированным структурам относят однослойный пласт с упорядоченным расположением клеток напоминающий «пчелиные соты», послойный пласт непрааильной формы с неравномерным расположением клеток и иногда с включённым в пласт микрофолликулом. Менее дифференцированные структуры представлены многослойным трехмерным) пластом с нагромождением клеток и ядер иногда с включением атипического фолликула.
Трабекулярные структуры По существу трабекупярные структуры чаще являются отражением низкой структурной дифференцировки — это «цепочки» (образованные одним рядом клеток, расположенных как бы в «шеренгу по одному») и «балочки», образованные двумя рядами четко контурированных полигональных и кубических клеток с просветом между ними.
Плоскоклеточные структуры К более дифференцированным структурам относят однослойный пласт и «луковичную» структуру из клеток с признаками плоскоклеточной дифференцироаки без признаков злокачественности. Менее дифференцированные структуры представлены «роговыми жемчужинами», комплексами типа «булыжной мостовой» или многослойным пластом из полигональных клеток (плотная четко контурированная цитоплазма и центрально расположенное ядро) с признаками злокачественности.
При функциональных изменениях различных заболеваниях ЩЖ, при медикаментозных и лучевых воздействиях в ее ткани возникают стереотипные изменения — гиперплазия (в т ч. регенераторная), дисплазия эпителиальных клеток. а также дистрофические изменения.
Гиперплазия клеток эпителия Выявляемые при гиперплазии клеток изменения возникают в результате пролиферации (увеличения числа клеток за счет их деления) и гипертрофии (увеличения обьема клеток) что наглядно отражено в Гиперплазия = пролиферация+гипертрофия.
При различных поражениях ЩЖ можно обнаружить признаки гиперплазии тироцитов,клеток Гюртэтя и С-клеток. В мазках гиперплазия тироцитов проявляется многоклеточностью, клетки мономорфные, ядерно-цитоплазмотическое соотношение не изменено, появляются единичные двуядерные клетки, иногда видны единичные мелкие однотипные ядрышки. При гиперплазии тироцитов обнаруживают большое число неизмененных фолликулов разного размера реже — однослойные упорядоченные пласты в виде «пчелиных сот» и однослойные сочкоподобные структуры, иногда с включенными в их состав фолликулами. Гиперплазия клеток Гюртля имеет своеобразные черты размеры клеток и ядер могут довольно резко колебаться, появляются крупные клетки однако ядерно-цитоплазматическое соотношение не изменено, другие признаки атипии отсутствуют.
Дисплазия клеток эпителия. В настоящее время дисплазию эпителия рассматривают как этап канцерогенеза. Для дисплазии эпителия любого органа характерно повышение уровня пролиферации снижение степени дифференцировки и появление клеточных и структурных признаков атипии. Хотя выделяют 3 степени дисплазии эпителия, при обычном исследовании на уровне световой микроскопии достоверно определяют умеренную и тяжелую степени, о легкой степени дисплазии эпителия можно высказаться только предположительно. Как правило при дисплазии фолликулярного эпителия мазки многоклеточные, отмечается вариабельность размеров клеток и ядер увеличивается ядерно-цитоплазматическое соотношение, появляются ядра с нервноерной структурой хроматина,гиперхромные с увеличенными ядрышками и обнаруживается больше округлых недифференцированных клеток.
При дисплазии фолликулярного эпителия мазки многоклеточные, отмечается вариабельность размеров клеток и ядер, увеличивается ядерно-цитоплазматическое соотношение, появляются ядра с неравномерной структурой хроматина, гиперхромные и с увеличенными ядрышками. Обнаруживается больше округлых недифференцированных клеток.
Структурные признаки дисплазии фолликулярного эпителии. По мере нарастания степени дисплазии уменьшается число дифференцированных структур, появляется больше менее дифференцированных структур различного типа (атипические фолликулы многослойные сосочкоподобные структуры, многослослойные, солидные пласты неправильной формы и т.д. и параллельно нарастает число изолированных клеток. В зависимости от степени выраженности и распространенности клеточных и структурных изменений определяют степень дисплазии эпителия.
Дистрофические изменения Эти изменения в ткани ЩЖ вносят своеобразие в цитологическую картину. К ним относят распространенные признаки: дистрофии ядра и цитоплазмы (нечеткость контуров, вакуолизация, кариопикноз, плазмализис и т. д.), а также кистозные изменения, фиброз, обызвествление и т.п.
Нетоксический зоб. Зоб является наиболее часто встречающимся в клинической практике заболеванием ЩЖ. Значительно чаще болеют женщины. Заболевание характеризуется неопухолееым и невоспалительным увеличением массы ЩЖ за счет гиперплазии фолликулярных структур (так называемый «аденоматозныи» зоб) или избыточного накопления коллоида (коллоидный зоб). В клинике выделяют диффузный узловой, а также смешанный диффузно-узловой зоб. Особенностью нетоксического зоба является отсутствие в клинической картине проявлений гипертиреоза подтвержденное соответствующими показателями уровня гормонов в соответствии с цитологической классификацией неопухолевых заболеваний ЩЖ, могут быть диагностированы две формы нетоксического зоба: преимущественно коллоидный и преимущественно клеточный. Цитологическая картина преимущественно коллоидного зоба. Характерно обильное количество коллоида как правило равномерно распределённого по всей площади мазка. Консистенция коллоида бывает различной, что связывают с явлениями функциональной активности ЩЖ Жидкии и бледно окрашенный коллоид (обычно указывает функциональную активность) равномерно покрывает все поля зрения или имеет вид причудливой сети, напоминающей «трещины в высохшей почве» Иногда жидкий коллоид может напоминать сыворотку крови сконцентрированную вокруг хлопьев фибрина своеобразным маркером коллоида считают наличие в нем клеток фолликулярного эпителия. Плотный густой обычно интенсивно окрашенный коллоид в мазке нередко имеет пучково-волокнистый изредка как бы морщинистый вид, плотный коллоид представлен гомогенными фрагментами светло-голубоватого, красно фиолетового или тёмно-синего цвета.
Характерны низкая клеточность мазка, немногочисленные мелкие клетки фолликула эпителия, с равномерной мелкозернистой структурой хроматина, ядрышки обычно не видны, выявляются пикнотические ядра, цитоплазма нежно-структурированная серовато-голувого цвета с нечеткими контурами как бы сливается с окружающим фоном коллоида. «Голые» ядра клеток фолликулярного эпителия напоминают лимфоциты. Нередко в мазке выявляются единичные макрофолликулярные структуры, однослойные солидные пласты эпителиальных клеток в виде «пчелиных сот» и небольшие группы из клеток Гюртля. Итак при адекватно проведенном АЛТИ для преимущественно коллоидного зоба наиболее характерно наличие в мазках обильного коллоида и рассеянных в нем немногочисленных тироцитов (часто виде «голых» ядер) а также однослойных солидных пластов фолликулярного эпителия в виде «пчелиных сот».
Цитологическая картина преимущественно клеточного зоба. При этом варианте зоба на первый план выступает достаточно высокая клеточность мазка. Коллоид скудный и представлен небольшими участками темно-синего цвета вне или в просвете фолликулов. Фолликулярный эпителии представлен однослойными солидными пластами в виде «пчелиных сот» с упорядоченным равномерным расположением клеток (нагромождение клеток и ядер обычно отсутствует). Важной особенностью цитограммы является относительно большое число фолликулярных структур разного размера Микрофолликулы, нормофолликулы, «шаровидные» фолликулы реже макрофолликулы. Обнаруживают немногочисленные разрозненные тироциты. Клетки фолликулярного эпителия преимущественно мелкие (размер ядра не превышает размера эритроцита), хотя возможно появление значительного числа крупных, иногда полиморфных клеток с дистрофическими изменениями. Структура хроматина ядер как правило, однотипная равномерная мелкозернистая, ядрышки обычно не видны, ядерно-цитоплазматическое соотношение не изменено. Характерно выраженное разнообразие имеющихся в мазке клеток помимо клеток фолликулярного эпителия и клеток Гюртля видны гистиоциты,макрофаги, фибробласты, гигантские многоядерные клетки и т. д (в отличие от монотонной популяции клеток фолликулярной опухоли.
Цитологическая картина тиреотоксического зоба. На долю диффузного токсического зоба приходится наибольшее число наблюдении тиреотоксикоза. В настоящее время ТТЗ рассматривается как аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Характерна высокая клеточность мазка. Клетки фолликулярного эпителия чаще располагаются в виде групп сосочкоподобных скоплений, реже разрозненно. Форма клеток мономорфная кубическая, реже цилиндрическая размеры вариабельны, но преобладают укрупненные клетки с относительно обильной серовато-голубой (азур-эозин) цитоплазмой. Ядра преимущественно округлые с ровным контуром и равномерной нежнозернистой структурой хроматина, ядерно-цитоплазматическое соотношение не изменено.
Относительно часто (примерно в 30% наблюдений) по краю цитоплазмы эпителиальных клеток, как разрозненных, так и расположенных в скоплениях видны многочисленные светлые маргинальные вакуоли с отчетливой каймой из розоватой паравакуолярной зернистости (так называемые «пламенеющие» клетки читаются микроскопическим признаком повышенной функциональной активности клеток и гипертиреоза)
В мазках обнаруживают микро- и макрофолликулы а также однослойные сосочкоподобныв эпителиальные структуры с фолликулами по периферии. Обычно выявляется большее или меньшее число клеток Гюртля. Коллоида как правило мало иногда виден белковый преципитат содержащий округлые светлые вакуоли, в преобладающем числе случаев в цитологических препаратах обнаруживают многочисленные эритроциты. Характерным цитологическим признаком ттз является наличие лимфоидных и плазматических клеток, число которых должно быть отр Оценку клеточного состава проводят в 5 полях зрения выбирая многоклеточные участки баз артефактов: -слабо выраженная лимфоидная инфильтрация — менее 5 лимфоцитов и плазмоцитов -умеренная — 6—10 клеток -резко выраженная - 10 и более лимфоидных и плазматических клеток в поле зрения.
Воспалительные поражения составляют около 10% всех заболевании ЩЖ. Различают острый, подострый и хронический тиреоидиты, в свою очередь в группе хронических тиреоидитов выделяют неспециспический лимфоцитарный тиреоидит, аутоимунный тиреоидит (Хасимото) и фиброзный тиоеоидит (Риделя)
|
