| Фактор
| Множитель
| Группа контроля значение
|
| Состояние сознания
|
| Степень (табл. 1) * 3
|
| Астериксис
|
| Степень (табл. 2)
|
| ТСЧ
|
| Степень (табл. 3)
|
| ЭЭГ
|
| Степень (табл. 4)
|
| Аммиак
|
| Степень (табл. 5)
|
| Сумма
| S
|
|
| Индекс ПСЭ
| S/28
|
|
Оценка степени тяжести ПЭ
Латентная стадия ПЭ выявляется при проведении дополнительного исследования: психометрическое тестирование, вызванные потенциалы головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия, протонно-эмиссионная томография. Наиболее удобными и широко используемыми в клинической практике являются психометрические тесты: тест связи чисел, тест число-символ, тест линии.
Для оценки степени тяжести клинически выраженной ПЭ применяются критерии, принятые Международной ассоциацией по изучению болезней печени (1992 г.) или модифицированные критерии Н.Conn (1979 г.).
ПЭ – динамический синдром, тяжесть которого может значительно меняться в течение короткого промежутка времени. С целью воспроизводимости оценки тяжести энцефалопатии и эффективности ее лечения предложен полуколичественный метод – индекс ПСЭ, который объединяет пять факторов, ранжированных от 0 до 4-й степени выраженности: состояние сознания, астериксис, время выполнения теста связи чисел (ТСЧ), частоту a-ритма электроэнцефалографии (ЭЭГ) и уровень аммиака артериальной крови (табл. 1–6).
Степень выраженности каждого из пяти компонентов умножается на множитель (для состояния сознания множитель равен 3, для остальных параметров – 1), затем значения по каждому фактору суммируются. Эта сумма для конкретного пациента делится на максимально возможную сумму по пяти факторам (она равна 28) и таким образом вычисляется индекс ПСЭ. Если для оценки индекса ПСЭ не достает одного или двух факторов (например, ЭЭГ и уровня аммиака крови), то максимальная сумма вычисляется по оставшимся факторам.
Лечение
Появление признаков ПЭ у больных хроническим заболеванием печени требует прежде всего поиска и последующего устранения провоцирующих факторов, а также проведения коррекции вызванных ими нарушений.
К провоцирующим факторам относятся:
• желудочно-кишечные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, прямой кишки, язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, при портальной гипертензионной гастропатии;
• инфекции (дыхательной, мочевыделительной систем; спонтанный бактериальный перитонит);
• избыточное поступление белка с пищей (более 1 г на 1 кг массы тела);
• прием алкоголя;
• прогрессирование заболевания печени.
Не следует забывать о возможности ятрогенных причин для развития ПЭ:
• оперативно наложенный портокавальный анастомоз;
• лапароцентез без адекватной коррекции водно-электролитного обмена;
• бесконтрольная диуретическая терапия;
• назначение седативных препаратов и транквилизаторов;
• присоединение лекарственного гепатита.
К общим мероприятиям, проводимым у больных ПЭ, следует отнести назначение постельного режима в первые дни лечения. Это преследует цель уменьшить образование аммиака в мышцах. При улучшении состояния продлевание постельного режима не целесообразно из-за активации катаболизма белка в мышцах.
Диета
Диетические мероприятия касаются уменьшения содержания в пище животного белка, замены его на растительный и обеспечения достаточной калорийности питания для предотвращения отрицательного баланса азота.
Белок в пище ограничивается на короткий срок в соответствии со степенью тяжести (стадия) ПЭ: при первой стадии белок ограничивается до 40 г в день, при второй – до 30 г в день, при третьей – четвертой – до 20 г в день. Большую часть белка (более половины) должны составлять растительные белки. При улучшении состояния, содержание белка увеличивают под контролем клинических симптомов ПЭ. Согласно рекомендациям ESPEN (Европейское общество по энтеральному и парентеральному питанию) от 1997 г. "...содержание белка в диете больных с анамнезом ПЭ не должно превышать 70 г/день. Минимальное содержание белка должно составлять 40 г/день для поддержания положительного баланса азота".
Фармакотерапия
Все препараты, используемые для лечения ПЭ, были предложены на основании представлений о ее патогенезе. Большая часть из них направлена на снижение концентрации аммиака в крови. Это достигается несколькими механизмами.
Первый механизм – уменьшение поступления аммиака из толстой кишки.
Невсасывающиеся антибиотики. Около 40 лет назад в лечении ПЭ начали использоваться аминогликозиды: неомицин, а затем паромомицин. Они с успехом применялись на протяжении десятилетий во многих клинических центрах. В последние годы предпочтение отдается рифаксимину – невсасывающемуся антибиотику широкого спектра действия из группы рифамицина. Существенным преимуществом рифаксимина перед аминогликозидами служит отсутствие у него нефротоксического эффекта. Суточная доза рифаксимина составляет 1200 мг, разделенная на три приема, длительность лечения – 1–2 нед.
Невсасывающиеся синтетические дисахариды (лактулоза, лактитол). Лактулоза может использоваться для приема внутрь и в виде клизм. Сходным механизмом действия обладает лактоза, применяющаяся у больных с лактазной недостаточностью и ингибиторы дисахаридаз.
Второй механизм – связывание аммиака в крови.
Бензоат натрия и фенилацетат – два препарата, которые могут связывать аммиак в крови с образованием соответственно гиппуровой кислоты и фенилацетилглутамина. Эффективность применения этих препаратов у больных с ПСЭ соответствует лактулозе. Наиболее часто бензоат натрия применяется у лиц с врожденными дефектами цикла синтеза мочевины. Эффект наступает быстро, однако он непродолжителен.
Третий механизм – стимулирование обезвреживания аммиака в печени и мышцах.
Наиболее изученным препаратом с таким механизмом действия является орнитин-аспартат (ОА), представляющий собой стабильную соль двух аминокислот L-орнитина и L-аспартата. L-орнитин активирует в перипортальных гепатоцитах орнитинкарбамоилтрансферазу и карбамоилфосфатсинтетазу I – ведущий фермент цикла синтеза мочевины. L-орнитин и L-аспартат являются субстратами цикла синтеза и мочевины и глутамина (см. рис. 2). Глутаминсинтетазная реакция активирует под действием ОА не только в печени, но также и в мышцах. Это наиболее важно для больных циррозом печени, когда активность ферментов орнитинового цикла снижена и синтез глутамина в мышцах является основной реакцией обезвреживания аммиака. Проведенные рандомизированные клинические исследования показали высокую клиническую эффективность применения ОА в лечении всех стадий ПЭ – от латентной до комы. Препарат выпускается в двух формах – внутривенной и для приема внутрь, что создает удобство его применения как на этапе стационарного лечения, так и на амбулаторном этапе. Внутривенная форма используется для лечения тяжелой ПЭ: доза ОА составляет 20–40 г в день. Форма для приема внутрь может комбинироваться с внутривенным введением препарата или, при легкой ПЭ, назначаться в виде монотерапии в суточной дозе – от 9 до 27 г в день.
К многокомпонентным препаратам, обладающим гипоаммониемическим действием, относится раствор для инфузий "Гепасол А". В его состав входят аргинин и яблочная кислота, предшественники соответственно орнитина и аспартата – необходимых компонентов цикла синтеза мочевины и глутаминсинтетазной реакции (см. рис. 2). Дополнительными свойствами препарата служат: активация синтеза АТФ, коррекция гипокалиемии, восполнение дефицита витаминов (рибофлавин, пиридоксин).
Все три группы гипоаммониемических средств, при недостаточной эффективности монотерапии, могут применяться в составе комбинированной терапии друг с другом.
В лечении ПЭ также используются препараты других групп. Применение антагониста бензодиазепиновых рецепторов флумазенила основано на его стимулирующем действии на головной мозг. Уменьшение клинических симптомов ПЭ наступает в течение 1–2 ч от начала внутривенного введения флумазенила и сохраняется в течение 2 ч после отмены препарата. Отсутствие положительного эффекта на ввдение флумазенила считается неблагоприятным прогностическим признаком. Как средство выбора флумазенил может быть использован в лечении ПЭ, разрешающим фактором которой послужил прием седативных препаратов и бензодиазепинов.
Положительный эффект применения цинка в качестве пищевой добавки при лечении ПЭ у больных циррозами печени основан на снижении им активности перекисного окисления липидов и участия как кофактора многих энзимов, в том числе синтеза мочевины. Однако рандомизированные исследования по длительному применению цинка как дополнения к основной терапии у больных циррозами печени с ПЭ, не показали достоверных отличий его эффективности от плацебо.
У пациентов с тяжелой, прогрессирующей и резистентной к терапии ПЭ, а также у больных с фульминантной печеночной недостаточностью единственным эффективным способом лечения является трансплантация печени.
Заключение
Современная модель патогенеза ПЭ при острых и хронических заболеваниях печени является многофакторной. Одним из основных факторов в этой модели выступает гипераммониемия, развивающаяся вследствие снижения способности печени обезвреживать аммиак в орнитиновом цикле и глутаминсинтетазной реакции, а также в результате портосистемного шунтирования крови. Аммиак при повышении концентрации в крови проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает нейротоксический эффект прежде всего на астроциты, которые тесно связаны с функционированием нейронов. Изменение последних приводит к появлению клинических признаков ПЭ.
Синдромы ПЭ охватывают ПСЭ, ФПН, врожденные дефекты цикла синтеза мочевины, синдром Рейе. Их можно классифицировать от латентной стадии до комы. Диагностика ПЭ основана на клинических данных для 1–4-й стадий и на данных дополнительного обследования для латентной стадии.
Лечение ПЭ включает кратковременное ограничение содержания белка в диете, преимущественное использование растительного белка. Необходимым условием лечения ПЭ у больных циррозом печени служит устранение разрешающих факторов и поддержание мышечной массы, которая берет на себя основную роль в обезвреживании аммиака в глутаминсинтетазной реакции. Одним из основных направлений фармакотерапии ПЭ является снижение концентрации аммиака крови. Это достигается несколькими механизмами: первый – снижение поступления аммиака из толстой кишки (невсасывающиеся антибиотики и синтетические дисахариды), второй – связывание аммиака крови (бензоат, фенилацетат), третий – стимулирование обезвреживания аммиака в орнитиновом цикле в печени и в глутаминсинтетазной реакции в печени и мышцах (орнитин-аспартат). Использование последнего механизма является одним их перспективных направлений в лечении ПЭ, так как позволяет стимулировать основные органы обезвреживания аммиака у больных хроническими заболеваниями печени.
Прогрессирующая ПЭ, не поддающаяся фармакотерапии, является показанием к направлению пациента в специализированный гепатологический центр с целью решения вопроса трансплантации печени.
Литература
1. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия (обзор литературы). Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998; 8 (2): 25–32.
2. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия. В кн: Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. М.: М-Вести. 2002; с. 177–89.
3. Blanc P, Daures JP, Rouillon JM et al. Lactitol or laсtulose in the treatment of chronic hepatic encephalopathy; results of a meta-analysis. Hepatology 1992; 15: 222–8.
4. Conn HO, Bircher J (Eds.) Hepatic Encephalopathy: Syndromes and Therapies. Medi-Ed Press, Bloomington, Illinois 1994; 243 p.
5. Hsia Y.E. Inherited hyperammonemic syndromes. Gastroenterology 1974; 64: 347–74.
6. Jeppsson B, Kjallman A, Aslund U et al. Effect of vegan and meat protein diets in mild chronic portal systemic encephalopathy. In: Capocaccia L, Ficher JE, Rossi-Fanelli F. (Eds). Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Failure. Plenum Press, New York. 1984; 359–68.
7. Leweling H, Kortsik C, Gladisch R et al. Effects of ornithine-aspartate on plasma ammonia and plasma amino acids in patients with liver cirrhosis. A double-blind, randomized study using a four-fold, crossover design. In: Progress in Hepatic Encephalopathy and Metabolic Nitrogen Exchange. Bengtsson F, Jeppsson B, Almdal T, Vilstrup H. (Eds), CRC Press, Boca Raton, 1991; S. 377–89.
8. Nadinskaya MJu, Podymova SD, Ivashkin VT. L-ornithine-L-aspartate in treatment of overt hepatic encephalopathy. Gut 2001; 49 (Suppl. III): 3002.
9. Nilius R, Kircheis G. Plazebokontrollierte Doppelblindstudie zur therapeutischen Wirksamkeit von L-Ornithin-L-Aspartat-Infusionskonzentrat bei Patienten mit Leberzirrhose und hepatischer Enzephalopathie. In: Kuntz E (Ed.). Die Hepatische Enzephalopathie. UniversitКts-Verlag Jena 1992; S. 99–117.
10. Pedretti G, Calzetti C, Missale G. Rifaximin versus neomycin on hyperammonemia in chronic portal systemic encephalopathy of cirrhotics. A double-blind, randomized trial. Ital J Gastroenterol 1991; 23: 175–8.
11. Stauch S, Kircheis G, Adler G et al. Oral L-ornithine-L-aspartate therapy of chronic hepatic encephalopathy: results of placebo-controlled double-blind study. J Hepatology 1998; 28: 856–64.
12. Thaler MM, Hoogenraad NJ, Boswell M. Reyeўs syndrome due to a novel protein-tolerant variant of ornithine-trancarbamylase deficiency. Lancet 1974; 2: 438–40.
О чем корпоративная культура напоминает человеку с советским прошлым
Фото: David Hurn/Magnum Photos/Agency.Photographer.ru
+T-
«Тимбилдинг» — это звучит забавно. Такая легкая ирония с обязательным подмигиванием, мол, мы-то понимаем, что на самом деле имеется в виду. Как с любым словом, которое предполагает что-то очень важное и серьезное, а на самом деле оказывается пшиком. Ну, как «Московский кинофестиваль» или «конституция».
Давно ли вы получали по корпоративной почте письмо с темой «Тимбилдинг»? Что там предлагалось? Шашлычок на природе? Дискотека в пафосном ресторане? Пейнтбол? Так и есть. А ведь руководство вашего отдела кадров, по идее, задумывалось об эффективности и пущей производительности. Ведь именно в этом и есть суть тимбилдинга.
Везде, но не у нас. В России корпоратив — это выпивка, танцы до упаду и предложение шефа перейти на «ты» хотя бы на один вечер. О том, как работает настоящий тимбилдинг и в чем его суть, мы почти что ничего и не знаем.
Так называемый «веревочный курс» — первый и главный метод тимбилдинга, командные игры на свежем воздухе вроде нашей «Зарницы» — был придуман в Англии еще в годы Второй мировой. Когда метод доказал свою эффективность (а замерялась она с помощью психологических тестов), веревочный курс взяли на вооружение крупные британские, а потом и американские корпорации. Работники в восторге, обожают руководителя, подарившего такой отличный праздник, ждут нового и готовы вкалывать с большей самоотдачей.
И понеслось: как грибы после дождя стали появляться конторы, предлагающие самые разные ролевые игры, которые призваны улучшить атмосферу в коллективе и через это повысить производительность труда.
«Шашлык, танцы и караоке — это прекрасно, но вряд ли может называться тимбилдингом», — говорит Уэйн Симмонс из Simmons Associates, международной консалтинговой компании с 30-летней историей. По его словам, в настоящем тимбилдинге нет готовых рецептов: каждый раз сценарий игры придумывается заново — под конкретные цели конкретного заказчика.
Симмонс разработал памятку для устроителей подобных мероприятий. Никаких шашлыков там нет. Зато есть масса примеров так называемых бизнес-тренингов: моделируется какая-то задача, и коллектив должен тем или иным способом ее решить. Например, сотрудникам нефтяной компании предлагают представить себя рекламщиками и придумать ролик под заказ клиента — нефтяного магната. У каждого своя роль и, соответственно, функции. Нефтяникам такая игра поможет посмотреть на собственный бизнес со стороны, что, как говорят специалисты, крайне полезно.
Моя знакомая живет в Нью-Йорке и уже 15 лет занимается разработкой программ для тимбилдинга. На каждую уходит несколько месяцев: тесная работа с заказчиком, тестирование сотрудников, иногда даже приходится фиктивно устраиваться на работу, чтобы втереться в коллектив. Задача организатора мероприятия — не просто порадовать всех бесплатной выпивкой, а найти в компании проблемные точки и постараться их устранить в игровой манере.
Например, есть ценный работник, которого в отделе не любят. Шеф не знает, почему. Значит, требуется придумать такую игру, которая примирила бы работника с коллективом. Или есть выскочка, который своими постоянными успехами демотивирует команду. Но и уволить его жалко. Решить проблему поможет игровой сценарий, в котором он окажется на вторых ролях.
В России настоящие бизнес-тренинги тоже встречаются. Правда, корпоративом их никто не назовет: работа во внеурочное время, что-то вроде внеклассного чтения. У нас такого не любят. А вот корпоративы очень даже. По опросу исследовательского центра портала Superjob.ru, с удовольствием на конторские праздники ходит каждый второй. А трое из четырех уверены, что подобные мероприятия улучшают атмосферу внутри компании.
Отчасти так и есть: и пляжный футбол способствует, и задушевные разговоры после третьей. Правда, эффект этот краткосрочный: на следующий же день, после недолгого обсуждения вчерашней вылазки на природу и просмотра фотографий, все возвращается на круги своя. А уж о лояльности к руководству и говорить не приходится: пьяный босс еще менее приятен, чем в трезвом виде, какая уж тут лояльность.
Почему русский тимбилдинг такой? Может быть, корпоративная культура просто не для нас? Ведь все эти гимны, офисную форму и кодексы этики компании мы воспринимаем скорее как повод для снисходительных насмешек. Спрос на серьезный продукт в России действительно невелик, подтверждает психолог Екатерина, которая много лет проработала в одной из крупных рекрутинговых компаний, где изучала корпоративную культуру в московских офисах (фамилию и название компании Екатерина просила не называть — корпоративная этика). По ее словам, настоящий тимбилдинг особенно не любят в филиалах западных компаний: «Как только не издеваются над хозяевами, придумавшими укрепить командный дух введением обязательной для всех зарядки».
Моя собеседница предполагает, что виной тому генетическая память. Советское прошлое не отпускает. У нас все это уже было: и зарядка, и крепкие коллективы, и одинаковая одежда, и песня, с которой начиналось каждое утро.
На англоязычном портале, посвященном тимбилдингу, уверяют, что этот самый тимбилдинг — одна из главных составляющих успеха любой конторы. Может, это и так. На Западе он действительно работает. Правда, там работает и конституция.
