Герпетическая инфекция

Современная таксономия семейства Herpesviridae огромна и включает в себя 80 видов вирусов, которые паразитируют в организме от устриц до человека. Герпес-вирусы имеют стабильные родовые свойства, основными из которых являются структура ДНК и механизмы инфицирования клеток хозяина. В настоящее время известно 8 патогенных для человека герпес-вирусов (табл.3). Герпес-вирусная инфекция является наиболее распространённой и может проявляться в разных формах: от пожизненной латентной персистенции до лимфопролиферативных состояний. В связи с этим любая герпесвирусная инфекция лучше всего характеризуется одним образным выражением: «однажды инфицирован – инфицирован на всю жизнь». Появляющиеся в ответ на внедрение вирусов герпеса специфические антитела зачастую не обеспечивают санацию организма от вирусов герпеса и не предупреждают рецидива заболевания. В связи с этим перед практикующим врачом стоят задачи: составить наиболее адекватный план лабораторного обследования и правильно оценить полученные результаты. Необходимо помнить, что антитела к большинству герпес-вирусов выявляются более чем у 90% людей старше 25 лет не имевших на момент обследования клиники каких-либо герпетических заболеваний. Вместе с тем, как указывалось выше, обнаружение в сыворотке крови ДНК какого-либо из герпес-вирусов не всегда означает дальнейшее развитие клинически манифестной инфекции или являться причиной имеющейся патологии. Поэтому врачу крайне важно провести дифференциальную диагностику между состоянием «инфицированности» и «болезни», вызванной каким-либо герпетическим вирусом.

Альфа-герпесы	Бета-герпесы	Гамма-герпесы
ВПГ 1 - вирус простого герпеса 1; ВПГ 2 - вирус простого герпеса 2; V-Z - вирус ветряной оспы/ опоясывающего герпеса	ЦМВ – Цитомегаловирус; ВГ-6 - Герпес-вирус 6 типа; ВГ-7 - Герпес-вирус 7 типа	ВЭБ - Вирус Эпштейна-Барр; ГВ-8 - Герпес-вирус 8 типа

Табл. Классификация герпес-вирусных инфекций человека

С этой целью лабораторные исследования должны проводиться по алгоритму:

• 1 этап: тестирование на наличие противогерпетических антител класса М и G методом твердофазного ИФА, а также определение ДНК методом ПЦР (кровь, ликвор, секреты слизистой).
• 2 этап: не ранее чем через две, а лучше через три недели, повторить обследование методом ИФА на наличие вышеуказанных антител. Проведение ПЦР в этом периоде необходимо только в случае спорной клинической ситуации.
• 3 этап: обязательное обследование методом ПЦР для определения ДНК в сыворотке крови, ликворе или другой биологической среде, сроки которого определяются клинически и обычно зависят от протокола лечения. Серологические исследования на данном этапе носят второстепенный характер. Смысл такой последовательности заключается в том, что первых два этапа позволяют установить этиологию и характер инфекционного процесса (острая, хроническая или латентная формы). На третьем этапе, врач осуществляет прогноз инфекции, и если назначалось лечение, то оценивает его эффективность. В этой фазе лечебно-диагностического процесса метод ПЦР играет ключевую роль, т.к. уровень специфических антител не отражает степени виремии, а стало быть, прогноз болезни и качество проведенной терапии. Остановимся на лабораторной диагностике некоторых, наиболее значимых герпес-вирусов.

Вирус простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ 1+2)

Лабораторная диагностика заболеваний, вызываемых ВПГ 1+2 типов, включает в себя комплекс исследований, состоящий из выявления специфического иммунного ответа (антител), определения вирусной ДНК и вирусных белков (антигенов), а также подтверждение природы патогена культуральным методом (по цитопатогенному эффекту вируса в перевиваемой культуре клеток).

Серологические тесты на ВПГ, направленные на выявление антител против ВПГ 1+2, показали низкую диагностическую значимость из-за неоднозначности клинической трактовки. Это обусловлено тем, что у 97% - 100% обследованных клинически здоровых лиц обнаруживались указанные антитела. Нарастание титров антител к ВПГ происходит медленно в течение нескольких недель, при этом могут одновременно определяться специфические антитела класса М и G. Впоследствии антитела к ВПГ класса М могут циркулировать в крови в некоторых случаях от нескольких месяцев до нескольких лет. Этот феномен связывают с нарушением иммунитета у инфицированных ВПГ лиц. Кроме того, в случае реактивации ВПГ в крови могут вновь появиться специфические антитела класса М. С другой стороны, у иммуноскомпрометированных пациентов при рецидивах инфекции ВПГ антитела к вирусу (как IgM, так и IgG) могут не выявляться. Ложноотрицательный ответ на анти-ВПГ класса М может быть у новорождённых. Все выше перечисленное показывает на затруднительность дифференцировки острой инфекции ВПГ от её реактивации. Тем не менее, серологическое обследование необходимо проводить и делать это надо методом «парных» сывороток (с интервалом 14-21 день). Так, например, отсутствие в первой и появление во второй сыворотке противогерпетических IgM, или нарастание титров специфических IgG в 4 раза и более может быть показателем острой инфекции ВПГ. Таким образом, серологические тесты на наличие антител к ВПГ не могут служить единственным и надёжным критерием в постановке клинического диагноза.

Метод ПЦР в настоящее время является основным диагностическим способом в практическом здравоохранении для выявления ДНК вируса. При этом для выделения ДНК ВПГ может быть использован любой биологический материал: клетки, биологические жидкости, ткани и т.п. В настоящее время разработаны методы количественного определения вирусной ДНК в тестируемом образце. На основании полученных данных можно оценить форму инфекционного процесса. Так, если количество ДНК превышает 1000 копий геном-эквивалента (г/э) на 10 лейкоцитов периферической крови, это может свидетельствовать о развитии диссеминированной инфекции.

Цитомегаловирус (ЦМВ)

ЦМВ может быть причиной многих серьёзных заболеваний с летальным исходом. Темпы роста заражения ЦМВ составляют 1% в год, при этом к пятидесятилетнему возрасту инфицированность людей приближается к 100% показателю. Эти факты не позволяют однозначно ответить на вопрос о степени патогенности вируса. С одной стороны, ЦМВ редко вызывает клинически манифестные заболевания у иммунокомпетентных людей. С другой стороны, у иммунодефицитных пациентов отмечено развитие таких ЦМВ-обусловленных заболеваний, как мононуклеоз (гетерофильнонегативный вариант), хориоретинит, ретардация ментальных функций, глухота и т.п. Как и любая другая герпетическая инфекция при первичном инфицировании ЦМВ возникает пожизненная латенция. Реактивация ЦМВ-инфекции зависит от состояния иммунной системы организма, срыв которой приводит к возможности патологического влияния вируса на организм.

Лабораторная диагностика ЦМВ-инфекции включает в себя несколько подходов:

1. выявление инфекционных вирусных частиц или антигенов,
2. определение вирусной ДНК,
3. определение иммунного ответа организма,
4. выявление прямого цитопатического действия вируса, выделенного из в биологических субстратов пациента, на перевиваемую культуру клеток.

Серологические тесты на ЦМВ являются основными для установления инфицирования данным вирусом. Однако это отнюдь не является основанием для заключения о том, что болезнь действительно вызвана ЦМВ. Показано, что высокие титры анти-ЦМВ-антител обнаружены как у здоровых носителей, так и у больных с острым течением инфекции. Селективное определение специфических антител против ЦМВ класса М и G также не позволяет с полной уверенностью дифференцировать острую инфекцию, от реактивации хронической. Поэтому определение вирусных антигенов и ДНК ЦМВ становится важным тестом для диагностики заболевания этим вирусом.

Метод ПЦР широко используется для диагностики ЦМВ в любых биологических тканях и жидкостях, в том числе и биопсийном материале, фиксированном формалином. Этот метод превышает по своей чувствительности все имеющиеся аналоги. Для увеличения диагностической и прогностической значимости разрабатываются количественные методы исследования, создаются праймеры к сверхранним, ранним и поздним генам вируса. Кроме того, апробируются новые технологии ПЦР основанные на определении РНК-зависимой ДНК-полимеразы. Это позволит выявлять мРНК реплицирующегося ЦМВ. Во многих работах показано, что прямая детекция ДНК ЦМВ в плазме методом ПЦР коррелирует с повышенным риском развития манифестной формы ЦМВ или связанными с ней осложнениями. Кроме того, определение вирусной нагрузки ЦМВ в крови позволяет оценить эффективность противовирусной терапии.

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)

Инфекция названная так в честь учёных Мишеля Эпштейна и Эвелины Барр, выделивших в 1964 г патоген из опухоли (лимфомы) Беркитта. ВЭБ широко распространённая инфекция, контаминация которой происходит обычно в молодом возрасте. При этом ВЭБ-инфекция, как и любая герпетическая инфекция, может протекать в форме первичного заражения или реактивации латентного процесса (табл. 4). Как видно из представленной таблицы, ВЭБ - это потенциально онкогенная инфекция.

Тип инфекции	Заболевание
• Первичная инфекция • Хроническая инфекция • Реактивация хронической инфекции	• Инфекционный мононуклеоз • Лимфома Беркитта • Болезнь Ходжкина • Синдром Дункана • Назофарингиальная карцинома • Лимфомы у ВИЧ-инфицированных

Таблица 4. Клинические варианты
ВЭБ-ассоциированных лимфопролиферативных заболеваний

Лабораторная диагностика ВЭБ-инфекции базируется на цитологическом исследовании крови или костного мозга, серологических исследованиях (определение гетерофильных и противовирусных антител) и ПЦР. Алгоритм лабораторной диагностики представлен в таблице 5. Вирус ЭБ может быть обнаружен методом ПЦР в сыворотке крови, слюне, ткани опухоли и костном мозге. При этом важно сопоставление результатов клинических, серологических и молекулярных обследований в определении ВЭБ-инфекции, как причины имеющегося заболевания.

Маркер ВЭБ-инфекции	Время возникновения	Клиническое значение
Гетерофильный тест	С момента развития болезни до нескольких месяцев	Острая стадия ИМ, отражает темпы реконвалесценции, дифференцирование между первичной и реактивацией хронической ВЕБ-инфекции
VСА - Ig М	С момента развития болезни до двух месяцев	Острая стадия ИМ
ЕА - Ig G	С первой недели болезни до нескольких лет (в норме)	Острая стадия ИМ, коррелирует с тяжестью болезни, при персистировании более двух-трёх лет указывает на хроническую форму ВЭБ-инфекции
ЕВNА -Ig G	Через несколько недель после клинических проявлений с последующим пожизненным персистированием	Стадия реконвалесценции, анамнестические антитела
ДНК в плазме	До клинических проявлений болезни	Репликация вируса в организме, показание к противовирусной терапии и критерии эффективности проведенного лечения

Таблица 5. Лабораторная диагностика и клиническая значимость маркеров ВЭБ-инфекции