КОРЕШОК К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ № _______Ф.И.О. налогоплательщика ИНН налогоплательщика Ф.И.О. пациента, код услуги. № карты амбулаторного, стационарного больного Стоимость медицинских услуг Дата оплаты «__» ___ 20__ г. Дата выдачи справки «__» ___ 20__ г. Подпись лица, выдавшего справку _____________. Подпись получателя __________. ---------------------------------------------------------------- (линия отрыва) Министерство здравоохранения Российской Федерации ____________________________ наименование и адрес ____________________________ учреждения, выдавшего ____________________________ справку, ИНН N, лицензия N, ____________________________ дата выдачи лицензии, срок ____________________________ ее действия, кем выдана ____________________________ лицензия СПРАВКА ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ № _____ от «__» ____________ 20__ г. Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) ИНН налогоплательщика В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью
(сумма прописью) ________________________________________________, код услуги оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу) (нужное подчеркнуть)
(Ф.И.О. полностью) Дата оплаты «__» ___________ 20__ г. Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку, № телефона (_________) ___________________________. код печать (подпись лица, выдавшего справку)
ФОРМА БЛАНКА
Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД Российской Федерации Код учреждения по ОКПО Наименование (штамп) Мед. документация учреждения Форма № 107/у Утверждена Минздравом России 1997 г.
РЕЦЕПТ (взрослый, детский – ненужное зачеркнуть) «__» _______________ 199 г.
Ф.И.О. больного
Возраст
Ф.И.О. врача _________________________________________________________________________
Подпись и личная печать врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года (ненужное зачеркнуть)
|
