Алгоритм наружной терапии

В зависимости от клинической картины АтД и лока­лизации очагов поражения кожи средства наружной те­рапии используют в различных лекарственных формах (водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази и др.) и в разных концентрациях. При ост­ровоспалительных процессах с наличием отека, эрите­мы, мокнутия назначают примочки и влажно–высыхаю­щие повязки в виде водных растворов (1–2% таннина, 0,25% азотнокислого серебра, жидкость Бурова и др.). При остром воспалении, но без мокнутия, предпочте­ние отдают эмульсиям, пастам, кремам, в состав кото­рых входит нафталан или АСД (3–я фракция) в низких концентрациях, КС. При наличии выраженной инфиль­трации, лихенизации, трещин более эффективны жир­ные кремы, мази с дегтем, нафталаном, ихтиолом в бо­лее высоких концентрациях (5–10% и выше), КСЧ. В реабилитационном периоде необходим правильный уход за кожей (ограничение чрезмерно частых водных про­цедур, особенно с использованием мочалок, щелочных моющих средств), использование смягчающих, увлаж­няющих средств с витаминами A, D, Е, F и др.

При поражении волосистой части головы особенно удобны лосьоны, эмульсии, при их отсутствии – кремы или мази (пасты не применяются). На кожу лица лучше использовать кремы или лосьоны (эмульсии). На об­ласть складок, в особенности подмышечных и пахово–бедренных, применение мазей не рекомендовано. Предпочтение следует отдавать другим лекарственным формам.

По–прежнему в терапии больных АтД продолжают с успехом применять препараты нафталана, дегтя, ихтио­ла, АСД (3–я фракция). Они используются в виде паст, мазей, кремов различных концентраций в зависимости от стадии и клинической формы заболевания (чем ост­рее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация входящих в лекарственную форму пре­паратов).

Нефть нафталанская оказывает на кожу смягчающее, рассасывающее, противовоспалительное, противозудное действие, стимулирует репаративные процессы. Ле­чебные свойства нефти обусловлены содержащимися в ней углеводородами и смолами. Препараты нафталанской нефти используют при инфильтративных измене­ниях кожи в виде мази нафталановой (смесь 70 частей рафинированной нефти, 18 частей парафина, 12 частей петролатума), линимента нафталанской нефти (10% линимент рафинированной нафталанской нефти в воде), пасты цинко–нафталанной (нафталанной мази 2 части, окиси цинка и крахмала по 1 части), 5–10% нафталано­вой пасты. Повязки накладываются на пораженные уча­стки кожи 1–2 раза в день. Нефть и ее производные про­тивопоказаны при мокнущих процессах.

Деготь является продуктом сухой перегонки различ­ных деревьев (сосны, бука, можжевельника, березовой коры) и каменного угля. Препараты дегтя вызывают yлучшение кровоснабжения тканей, стимулируют реге­нерацию эпидермиса, оказывают противовоспалитель­ное действие, способствуют рассасыванию инфильтра­тов, обладают антисептическими свойствами, воздейст­вуя на рецепторы кожи, успокаивают зуд. В чистом виде деготь применяют редко для кратковременных аппли­каций, чаще используют в концентрации 5–15% в со­ставе дегтярной пасты или мази. Чем острее воспали­тельный процесс, тем меньше должна быть концентра­ция дегтя. При назначении препаратов, содержащих де­готь, следует учитывать его фотосенсибилизирующее действие и возможность влияния на почечную парен­химу у пациентов с заболеваниями почек. В связи с этим препараты дегтя не наносятся на большую поверхность кожи.

АСД – антисептик–стимулятор Дорогова (3–я фрак­ция), производят из тканей животных. Обладает анти­септическим, рассасывающим инфильтрацию действи­ем. Недостатком препаратов АСД является специфичес­кий неприятный запах. АСД применяют в виде 2–5–10% пасты, реже используют в виде мази.

Ихтиол содержит 10,5% связанной серы, оказывает противовоспалительной действие, ускоряет разреше­ние инфильтратов, уменьшает зуд, препятствует разви­тию патогенной микрофлоры. В острую стадию заболе­вания следует использовать наружные средства с низ­ким содержанием ихтиола. В случае хронического тече­ния процесса с выраженной инфильтрацией применя­ют пасты и мази, содержащие от 5 до 20% ихтиола.

Перечисленные лекарственные средства издавна применяют для лечения больных АтД, особенно в ста­ционарных условиях. Их общим недостатком является неприятный запах и то, что они пачкают одежду. По­следнее ограничивает их применение в амбулаторной практике.

В настоящее время наиболее широкое распростране­ние получили топические КС. История наружного ис­пользования КС в лечебных целях начинается с 50–х го­дов XX столетия. Тогда впервые был использован гидрокортизона ацетат для лечения болезней кожи. Гидрокортизон оказался слабым наружным противовоспалительным препаратом из–за медленного проникновения через эпидермис и недостаточно прочного связывания с кортикостероидными рецепторами клеток. Позднее были созданы более активные синтетические произ­водные: эстерифицированные (молекула стероида мо­дифицирована введением эфиров жирных кислот) и фторированные (включение в структуру стероида фто­ра) КС. Изменение химической структуры КС привело к усилению их противовоспалительной активности, но вместе с тем увеличило риск возникновения побочных эффектов (в основном за счет введения атомов фтора в молекулу КС). Дальнейшее усовершенствование строе­ния КС привело к созданию нового поколения высоко­активных препаратов для наружного применения, об­ладающих минимальными побочными эффектами. К таким препаратам относится мометазона фуроат, кото­рый получен путем введения двух атомов хлора и слож­ного эфира двойной фуранилкарбоновой кислоты (фуроата) в структуру метилпреднизолона. Это существен­но отличает его от других КС и обеспечивает его высо­кую терапевтическую активность. Мометазона фуроат по силе противовоспалительной активности приравни­вается к высокоэффективным фторсодержащим КС, но в отличие от них обладает минимальными побочными эффектами, а поэтому может использоваться более длительно на различных участках кожного покрова, вклю­чая нежную кожу лица, шеи и складок, чем фторсодержащие КС. Мометазона фуроат разрешен к примене­нию с 2–летнего возраста и используется 1 раз и сутки.

Наружное применение КС основано на их противо­воспалительном, иммуносупрессивном. антиаллерги­ческом, противозудном действиях, которые обусловле­ны некоторыми фармакологическими эффектами:

• торможением миграции нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов в очаг воспаления.

• активизацией гистаминазы и связанным с ней сни­жением уровня гистамина в очаге воспаления.

• снижением чувствительности нервных окончаний к гистамину.

• усилением продукции белка липокортина, тормозя­щего активность фосфолипазы А, что в свою очередь приводит к уменьшению синтеза медиаторов аллерги­ческого воспаления (арахидонатов).

• снижением активности гиалуронидазы и лизосомальных ферментов, что уменьшает проницаемость со­судистой стенки и выраженность отека.

• уменьшением образования свободных кислород­ных радикалов.

• торможением синтеза мукополисахаридов.

• уменьшением количества аитигенпрезистируюших и тучных клеток.

• торможением синтеза нуклеиновых кислот.

Применение КС показано при выраженных воспали­тельных явлениях, значительном зуде и отсутствии эф­фекта от применения традиционных наружных средств. КС наносят только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу. Пред­почтение отдают препаратам последнего поколения, характеризующемся высокой эффективностью, мини­мальными побочными эффектами, а также пролонги­рованным действием (мометазона фуроат, метилпред­низолона ацепонат).

Выпускают КС в различных лекарственных формах (лосьон, аэрозоль, гель, крем, мазь), выбор которых за­висит от остроты и локализации кожных проявлений.

Эмульсии или лосьоны, содержащие небольшое коли­чество жирного компонента и большое количество во­ды, предназначены для лечения кожи с островоспали­тельными явлениями, с мокнутием или без него. Они уменьшают экссудацию, “подсушивают” очаги пораже­ния, снижают отечность и обладают охлаждающим дей­ствием. Иx можно использовать на любые участки кожи, включая волосистую часть головы.

Кремы используют в разные стадии заболевания с на­личием экссудации или без нее и наносят на любые уча­стки кожного покрова. Целесообразно назначать кремы в острый или подострый периоды, при эритемато–сквамозной форме АтД. При хроническом воспалении кре­мы применяют в основном для нанесения на нежные участки кожи (лица, шеи и др.). Пациентам с выражен­ной инфильтрацией кожи, лихенизацией при наличии сухости, трещин назначают мази.

Препараты КС последнего поколения, в частности мометазона фуроат, выпускают в виде различных лекар­ственных форм: мази, крема, лосьона. Поэтому эти пре­параты можно использовать при различных клиничес­ких проявлениях АтД на любых участках кожного по­крова, включая волосистую часть головы (лосьон), ли­цо, шею, складки (крем) и на очагах выраженной лихенизации и инфильтрации с наличием трещин (мазь).

Противопоказаниями к применению КС являются:

• инфекционные заболевания кожи различной этио­логии (абсолютно противопоказаны при вирусных, ту­беркулезных, сифилитических поражениях: бактериаль­ные и грибковые осложнения лечат комбинированны­ми КС).

• угри вульгарные и розовые, периоральный дерма­тит.

• значительные трофические изменения кожи,

• повышенная чувствительность к составным компо­нентам препаратов.

Побочные эффекты наружной кортикостероидной терапии могут быть местными и системными. Развитие местных побочных эффектов главным образом связано со следующими механизмами действия наружных кортикостероидов:

• торможением пролиферации фибробластов и син­теза коллагена, мукополисахаридов;

• задержкой митозов клеток эпидермиса н дермы. Побочные действия чаще отмечаются при длитель­ном применении фторированных препаратов и прояв­ляются в основном следующими местными признака­ми:

• атрофией кожи,

• телеангиэктазиями,

• гипертрихозом,

• стероидными акне,

• стриями,

• вторичной пиодермией,

• нарушением пигментации и др.

На коже лица и шеи не рекомендуется длительно ис­пользовать КС, особенно фторсодержащие. Исключе­ние составляют нефторсодержашие препараты послед­него поколения – мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат, алклометазон, которые можно применять более продолжительное время.

Топические КС классифицируют по составу действу­ющих веществ, по содержанию или отсутствию фтора, по силе противовоспалительной активности.

По составу различают КС простые и комбинирован­ные. Среди простых КС выделяют фторированные (со­держащие фтор) и нефторированные препараты.

К нефторированным и фторированным простым КС относят препараты, приведенные в табл. 1 и 2.

По степени фармакотерапевтической активности КС подразделяют на 4 группы: КС слабой, умеренной, высо­кой и очень высокой активности. Классификация пред­ставителей топических КС с использованием этого под­хода приведена в табл. 3.

Комбинированные КС (табл. 4) имеют и своем составе антибактериальные и/или противогрибковые препара­ты. Их назначают при вторичном инфицировании ко­жи. Находящиеся в настоящее время на фармацевтическом рынке России топические комбинированные КС приведены ниже.

Таблица 1. Представители нефторированных кортикостероидов для местного применения

Гидрокортизона ацетат Гидрокортизона бутират Преднизолон Производные преднизолона Мометазон Мазипредон Метилпреднизолона ацепонат

 

Таблица 2. представители фторированных кортикостероидов для местного применения

Дексаметазон Бетаметазон Флуоцинолон Флуметазон Флутиказон Триамцинолон Клобетазол

Таблица 3. Классификация активности топических кортикостероидов

Кортикостероиды слабой активности (1–я группа) Гидрокортизон Преднизолон КС умеренной активности (2–я группа) Флуметазон Триамцинолон Алклометазон Гидрокортизона бутират Дексаметазон Предникарбат Мазипредон КС высокой активности (3–я группа) Мометазона фуроат Бетаметазон Флутиказон Флуоцинолон Галометазон Метилпреднизолона ацепонат КС очень высокой активности (4–я группа) Клобетаэол

 

В качестве местных антигистаминных монокомнонентных препаратов применяют демитенден и бамипин, которые в виде геля используют как противозудное и антиаллергическое средство.

Наряду с этими препаратами при АтД могут приме­няться лекарственные средства разных групп для смяг­чения кожи, повышения ее эластичности, для эпителизации эрозий и трещин, лечения вторичного инфицирования (табл. 5).