Анатомическое строение.
В duodenum выделяют четыре части: 1. Верхнюю, pars superior. Ее расширенный начальный отдел называют луковицей, bulbus duodeni; 2. Нисходящую, pars descendens; 3. Горизонтальную, pars horizontalis; 4. Восходящую, pars ascendens. Pars superior, переходя в pars descendens,образуетизгиб вниз, flexura duodeni superior; pars descendens,переходяв pars horizontalis, образует нижнюю кривизну, flexura duodeni inferior. Pars ascendens, переходя в тощую кишку, образует второй поворот flexura duodenojejunalis, этот изгиб фиксируется при помощи связки подвешивающей двенадцатиперстную кишку к диафрагме, lig.suspensorius duodeni. Посредине медиальной стенки нисходящей части стенки располагается валикообразное возвышение слизистой оболочки - большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major (Fateri), который заканчивает собой продольную складку, plica longitudinale duodeni, на вершине сосочка открываются главный выводной проток поджелудочной железы и желчный проток. Несколько выше имеется меньшее возвышение - малый сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor (Santorini), где открывается добавочный выводной проток поджелудочной железы. 6) Гистологическое строение. Стенка имеет типичное послойное строение: -слизистая оболочка, tunica mucosa. Имеет много желез - glandulae duodenales (Brunneri). Рельеф характеризуется наличием циркулярных складок, а в луковице продольных. -подслизистый слой, tela submucosa, - слой рыхлой соединительной ткани с обильным количеством сосудов и нервов. На всем протяжении тонкой кишки имеются одиночные лимфатические фолликулы - noduli lymphatici solitarii; -мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного, продольного, stratum longitudinale, и внутреннего, кругового, stratum circulare. -подсерозный слой, tela subserosa; -серозная оболочка, tunica serosa - (или tunica adventitia) Брыжеечная часть тонкой кишки, intestinum tenue mesenteriale 1) Функции. Расщепление и всасывание питательных веществ, эндокринная, APUD-система. 2) Источник развития. Развивается из среднего отдела первичной туловищной кишки. 3) Топография. Петли тощей кишки, intestinum jejunum, располагаются преимущественно вертикально, занимая, regio umbilicalis, и, regio hypochondriаca sinistra. Петли подвздошной кишки, intestinum ileum, направлены преимущественно горизонтально и занимают regio umbilicalis. Расположена по отношению к брюшине интраперитонеально. Кишка берет начало от flexura duodenojejunalis на уровне тела L 2 и впадает в слепую кишку. Сверху кишка граничит с поперечной ободочной кишкой; спереди с большим сальником; справа находится восходящая ободочная кишка; слева – нисходящая; сзади – пристеночная брюшина. 4) Анатомическое строение. Брыжеечную часть тонкой кишки составляют тощая кишка, intestinum jejunum, и подвздошная кишка, intestinum ileum. Участок брыжейки, прилежащий к задней брюшной стенке, получает название корня брыжейки, radix mesenterii. Длина брыжейки у корня равна около 20 см. Отойдя от задней брюшной стенки, брыжейка веерообразно расходится и у края кишки, к которому она прикреплена, имеет длину около 2,5 м. По отношению к брыжейке в тонкой кишке различают два края: брыжеечный, по которому фиксируется брыжейка, и противоположный - свободный край. На слизистой оболочке тонкой кишки открывается большое число кишечных желез, glandulae intestinales (Lieberkuhni). В подвздошной части тонкой кишки, кроме описанных ранее одиночных лимфоидных образований, находятся крупные скопления лимфатических узелков - пейеровы бляшки, noduli lymphatici aggregati (Peyeri). Последние, в количестве до 30 - 40, расположены на поверхности слизистой оболочки по свободному краю, противоположному прикреплению брыжейки к кишке, и имеют вид овальной формы образований, длина которых доходит до 1.5 - 2 см. Пейеровы бляшки, также, как и одиночные фолликулы, выступают над поверхностью слизистой оболочки. Отличия тощей кишки от подвздошной: · длина - 3/5 начальной части брыжеечной кишки принадлежат тощей и 2/5 концевой части брыжеечной кишки - подвздошной кишке; · поперечник - больший у тощей кишки; · толщина стенки тощей кишки больше, чем у подвздошной; · сосуды тощей кишки образуют аркады трёх уровней, а подвздошной – двух уровней; · ворсинки слизистой оболочки тощей кишки выше и уже, а подвздошной короче шире. 5) Гистологическое строение. Оболочки: · слизистая оболочка, tunica mucosa, - отличается наличием достаточно высоких ветвящихся круговых складок, plicae circulares (Kerkringi). На слизистой оболочке имеется большое количество густо расположенных кишечных ворсинок, villi intestinales, придающих слизистой оболочке тонкой кишки вид бархатистой поверхности. Длина каждой ворсинки доходит до 1мм. Внутри, по оси ворсинки, идет центрально расположенный лимфатический сосуд, так называемый млечный синус, окруженный густой сетью кровеносных капилляров. Функцией ворсинок является всасывание продуктов расщепления питательных веществ. Они также адсорбируют ферменты кишечного сока, обеспечивая процесс пристеночного пищеварения. На всем протяжении тонкой кишки имеются одиночные лимфатические фолликулы, folliculilymphatici solitarii, а в подвздошной кишке еще и скопления фолликулов - пейеровы бляшки, folliculilymphatici aggregati. · подслизистый слой, tela submucosa, слой рыхлой соединительной ткани с обильным количеством сосудов и нервов; · мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего кругового, stratum circulare. По мере приближения к подвздошной кишке толщина мышечного слоя убывает · подсерозный слоя, tela subserosa; · серозная оболочка, tunica serosa. 6) Возрастные особенности. Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2-2,8м. К середине периода второго детства ее длина равна длине кишки взрослого человека. Двенадцатиперстная кишка новорожденного имеет кольцевидную форму, изгибы ее формируются позже. Начало и конец ее располагаются на уровне L 1. Дуоденальные железы небольших размеров, они интенсивно развиваются в первые годы жизни ребенка. Складки и ворсины в тощей и подвздошной кишке выражены слабо. 7) Аномалии развития. Зеркальное расположение тонкой кишки, situs viscerum inversum abdominalis seu totalis. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия – нарушение внутриутробного развития. Меккелев дивертикул или подвздошный дивертикул, является остатком желточно-кишечного протока, в норме он на 1 неделе внутриутробного развития облитерируется и атрофируется, а если зарастание не происходит, то он сохраняется в виде пальцеобразного выроста, идущего от кишки к передней брюшной стенке. Располагается он на расстоянии 50-70 см от илеоцекального угла. Вокруг него могут обвиваться петли тонкой кишки и возникать запоры. Общая дорсальная брыжейка, mesenterium commune dorsale. Если она сохраняется у человека, то нередко возникают завороты, осложняющиеся кишечной непроходимостью. Две крайние формы длины тоще-подвздошной петли тонкой кишки – слишком короткая и слишком длинная. Атрезия кишечная – врожденная облитерация просвета тоной кишки. 8) Диагностика. В клинической практике с помощью фиброгастродуаденоскопии и рентгенологического метода с контрастированием изучают форму, положение, изгибы и рельеф слизистой оболочки тонкой кишки. В двенадцатиперстной кишке выделяют ее луковицу, которая граничит с привратником. Она имеет форму треугольной, а иногда яйцевидной тени, выявляются продольные и поперечные складки. В тощей и подвздошной кишках также выявляют петли, поперечные складки, их высоту, место впадения подвздошной кишки в слепую. Толстая кишка, intestinum crassum, colon 1) Функции. Всасывание воды, переваривание клетчатки с помощью микрофлоры, формирование и выведение каловых масс. 2) Источник развития. Слепая, восходящая и поперечная кишки являются производными средней части туловищной кишки, а нисходящая, сигмовидная, прямая, анальный канал развиваются из ее задней части. 3) Топография. Толстая кишка располагается в брюшной полости. Слепая кишка проецируется в regio inguinalis dexter; восходящая ободочная кишка – regio abdominalislateralis dexter; поперечная ободочная кишка – regio epigastrium, regio umbilicalis; нисходящая ободочная кишка - regio abdominalis lateralis sinister; сигмовидная ободочная кишка - regio inguinalis sinister и regio pubica; прямая кишка – regio pubic a.
Рис. 1.17. Топография кишечника. 1 – подвздошная кишка, ileum; 2 – париетальная брюшина, peritoneum parietale; 3 – слепая кишка, caecum; 4 – восходящая кишка, colon ascendens; 5 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon transversum; 6 – поперечно-ободочная кишка, colon transversum; 7 – большой сальник, omentum majus; 8 – свободная лента, tenia libera; 9 – тощая кишка, jejunum; 10 – сигмовидная кишка, colon sigmoideum.
Начинается толстая кишка в правой подвздошной ямке, поднимается вверх, достигает конца X ребра, идет поперечно, спускается в левую подвздошную ямку и заканчивается в полости малого таза. •Слепая кишка граничит сзади с m.iliacus, m.quadratus lumborum, m. transversus abdominis, спереди – передняя брюшная стенка, дно – средняя треть паховой связки. •Восходящая ободочная кишка: сзади – квадратная мышца поясницы и поперечная мышца живота, правая почка, медиально – большая поясничная мышца, спереди – передняя брюшная стенка, латерально – правая брюшная стенка. •Поперечная ободочная кишка: сверху – печень, желудок, селезенка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке прилежит к передней брюшной стенке. •Нисходящая ободочная кишка: сзади - m.iliacus, m.quadratus lumborum, нижний полюс левой почки; спереди – передняя брюшная стенка; справа – петли тонкой кишки; слева – левая брюшная стенка. •Сигмовидная ободочная кишка: спереди – передняя брюшная стенка; сзади - m.iliacus, m. transversus abdominis; сверху – петли тонкой кишки; снизу – мочевой пузырь и матка у женщин. •Прямая кишка: сзади – передняя поверхность крестца и копчик; спереди – мочевой пузырь, предстательная железа, семенники, ампула семявыносящего протока, мочеиспускательный канал у мужчин, а у женщин – матка и влагалище. 3) Анатомическое строение. ●Слепая кишка, caecum, typhlon, длина 6-10 см, от ее медиально-задней поверхности, в месте схождения трех лент, отходит червеобразный отросток – аппендикс, appendix vermiformis. Проекция основания аппендикса, болевая точка: Мак-Бурнея – на передней брюшной стенке на условной линии, которую проводят от пупка до передней верхней ости подвздошной кости, отступив от последней на 1/3, Ланца – на границе правой и средней трети линии, соединяющей обе передние верхние подвздошные ости. Положения appendix vermiformis: нисходящее; латеральное; медиальное; восходящее.
Рис. 1.18. Слепая кишка. 1 – отверстие червеобразного отростка, ostium appendix vermiformis; 2 – слепая кишка, caecum; 3 – уздечка илеоцекального клапана, frenulum valvae iliocaecalis; 4 – илеоцекальный клапан, valva ileocecalis; 5 – кишечные гаустры, haustrae coli; 6 – сальниковые отростки, appendices epiploicae; 7 – полулунные кишечные складки, plicae semilunares coli; 8 – отверстие илеоцекального клапана, ostium valvae iliocaecalis; 9 – подвздошная кишка, ileum; 10 – брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix; 11 – червеобразный отросток, appendix vermiformis.
Переход подвздошной кишки в слепую – подвздошнослепокишечный угол, angulus iliocaecalis, - в этом месте располагается илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis, - Боугиневая заслонка. Спереди и сзади заслонки клапана сходятся, образуя уздечку, frenulum valvae ileocaecalis. Ниже располагается отверстие аппендикса, ostium appendicis vermiformis. Восходящая кишка, colon ascendens, переходя в поперечно-ободочную кишку образует правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra. Длина 15-20 см. ●;Поперечная ободочная кишка, colon transversum, переходя в нисходящую образует левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra. Длина в среднем 25-30 см. ●;Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, имеет длинну 12-15см. ●;Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, - 15-40см, располагается в виде двух петель. ●;Прямая кишка, rectum (proctos), делится на две части: тазовая, pars pelvina, - собственно прямая кишка и промежностная, pars perinealis, 4-5см - называется анальным каналом, canalis analis. Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости, flexura sacralis и flexura perinelis. Средняя часть образует ампулу, ampulla recti. Формы прямой кишки: ампулярная, цилиндрическая и переходная. 4) Гистологическое строение. · Слизистая оболочка, tunica mucosa, не имеет ворсинок, содержит железы, в эпителии преобладают слизистые (бокаловидные) клетки, образует полулунные складки, plicae semilunares coli, у прямой кишки - поперечные, plicae transversales recti, в анальном канале – продольные столбы, columnae anales. · Подслизистая основа, tela submucosa содержит много лимфоидных фолликул, сосудов и нервов. · Мышечная оболочка, tunica muscularis. Наружный слой – продольный, внутренний – циркулярный. Продольный образует три ленты, а у прямой кишки распределяется равномерно по передней и задней стенкам. Круговой слой в анальном канале образует сфинктеры: внутренний, m. sphincter ani internus, - непроизвольный и наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, - произвольный. · Серозная оболочка, tunica serosa. Существует много вариантов соотношения отделов толстой кишки с висцеральным листком брюшины, подробнее указано в табл.1 в теме брюшина.
Рис. 1.19. Строение прямой кишки. 1 – заднепроходные синусы, sinus anales; 2 – integumentum commune; 3 – наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus; 4 – анально-заднепроходная линия, linea anorectalis; 5 – внутренний сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus; 6 – ампула прямой кишки, ampulla recti; 7 – поперечная складка, plica transversalis; 8 – слизистая оболочка, tunica mucosa; 9 – мышечная оболочка, tunica muscularis; 10 – брюшина, peritoneum; 11, 12 – поперечные складки, plicae transversales; 13 – мышца поднимающая задний проход, m. levator ani; 14 – анальные столбы, columnae anales; 15 – глубокая часть, pars profunda; 16 – поверхностная часть, pars superficialis; 17 – подкожная часть, pars subcutanea. Анатомические отличия толстой кишки от тонкой. 1.Наличие трех мышечных тяжей, или лент, teniae coli которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала rectum. Ленты соответствуют положению продольного мышечного слоя, который делится на три пучка: -свободная, tenia libera, проходит по передней поверхности, caecum, colon ascendens, colon descendens, а на colon transversum переходит на заднюю поверхность; -брыжеечная, tenia mesocolica, по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки; -сальниковая, tenia omentalis, по линии прикрепления большого сальника. 2.Наличие вздутий, haustra coli, которые способствуют обработке непереваренных остатков пищи и являются вместилищем микроорганизмов-симбиотиков. 3.Наличие отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир. Они расположены вдоль tenia libera и omentalis. 5) Возрастные особенности. Толстая кишка новорожденного короткая, 63см, отсутствуют вздутия и сальниковые отростки. Первыми появляются вздутия на 6-м месяце, затем сальниковые отростки на 2-м году жизни. К 10 годам толстая кишка достигает 118см. Ленты, вздутия и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам. 6) Аномалии развития. Общая дорсальная брыжейка, mesenterium commune dorsale, если она у человека сохраняется, то нередко возникают завороты, осложняющиеся кишечной непроходимостью. Зеркальное расположение толстой кишки, situs viscerum inversus abdominalis seu totalis. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия - нарушение внутриутробного развития. Два крайних типа расположения слепой кишки – подпеченочное и тазовое. Две крайние формы червеобразного отростка – очень длинный (описаны случаи до 20-25 см) и полное его отсутствие. Две крайние формы длины брыжейки сигмовидной кишки – мегамезосигма и микромезосигма; возможно и ее полное отсутствие. Долихоколон – врожденное удлинение ободочной кишки. Долихомегасигма – врожденное удлинение сигмовидной кишки с расширением ее просвета и утолщением стенки. Долихосигма – врожденное удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки (при нормальной ширине просвета и толщине стенки). 7) Диагностика. С помощью рентгенограмм изучают положение, форму, размеры, сфинктеры и вздутия толстой кишки, что дает возможность судить о ее функциональном состоянии, также применяют ЯМР и КТ.
ПРЯМАЯ КИШКА, RECTUM 1) Функции. Служит для скопления каловых масс. 2) Источник развития:Из первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепого конца трубки клоаки – при образовании прямой кишки. 3) Топография. Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacrаlis, помещается в тазовой полости. Начинается на уровне мыса и опускается в малый таз впереди крестца, образуя изгиб, обращённый кзади, а в области копчика – flexura perinealis, направлен изгиб выпуклостью вперёд (промежностный). Проецируется в regio pubica. Кзади от прямой кишки находится крестец и копчик, а спереди у мужчин к ней примыкают семенные пузырьки с семевыносящимим протоками, также мочевой пузырь, а ниже мочевого пузыря – предстательная железа. У женщин rectum спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища, между которыми находится прослойка соединительной ткани, septum rectovaginale. 4) Анатомическое строение. Pars pelvina – верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacrаlis, расширяется, образуя ампулу – ampulla recti, диаметром 8-16 см. Конечная часть rectum, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus (proctos), его окружность 5-9 см. Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5 – 3 см – на анальный. С развитием хирургии прямой кишки её делят на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis). 5) Гистологическое строение. Слизистая оболочка, tunica mucosa, не имеет ворсинок, благодаря развитой tela submucosa в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversаles recti, числом (3-7) с винтообразным ходом. В canalis analis продольные складки в количестве 8-10 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales, между ними находятся углубления, анальные пазухи, sinus analеs. Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоёв: внутреннего – циркулярного и наружнего – продольного. В верхней части промежностного отдела внутренний слой утолщается, образуя m. sphineter ani internus высотой 2-3 см, а непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон – m. spincter ani externus, образованный мышцами промежности. Продольный слой распределён равномерно на передней и задней поверхности, сплетаясь внизу с волокнами мышцы поднимающий задний проход, m. levator ani. Серозная оболочка, tunica serosa. Начало прямой кишки покрыто брюшиной со всех сторон (интраперитонеально). Средний отдел покрыт только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний отдел не покрыт ею (экстраперитонеально) 6)Возрастные особенности. У детей хорошо выражены анальные пазухи, слизь которая здесь скапливается и облегчает прохождение кала. Подслизистая основа сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход. 7) Аномалии развития. Отсутствие или сужение анального отверстия, требует оперативного вмешательства. 8) Диагностика: Ректороманоскопия, R-анатомия, ЯМР, КТ. Печень, hepar 1) Функции. Выработка желчи; накопление гликогена; дезинтоксикация крови; кроветворная (у плода); иммунная; барьерная; накопление витаминов; эндокринная; обменная (жиры, белки, углеводы, ферменты). 2) Источник развития. Из среднего отдела туловищной кишки. Топография.Орган брюшной полости. Проецируется в, regio hypohondriаca dextra, regio epigastrica propria. Покрыта брюшиной мезоперетониально. Вверху прилежит к куполу диафрагмы, спереди - реберной части диафрагмы, брюшная стенка; сзади- брюшная часть пищевода, аорта, нижняя полая вена, правый надпочечник; снизу - желудок, двенадцатиперстная и поперечно-ободочная кишка, правая почка, flexura coli dexter; почти внутренне расположен желчный пузырь. Вдавления печени - impressio: colica, renalis, suprarenalis, esophagus, duodenalis, gastricus. Скелетотопия: Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева в пределах linea axilaris media dextra и linea medioclavicularis sinistra. · верхняя граница печени начинается в Х межреберье справа по lin. аxillаris media (средней подмышечной линии), затем идет вверх и медиально. · по linеa medioclavicularis seo mammillaris dexner (правой среднеключичной или сосковой линии) достигает 4-го межрёберного промежутка справа, затем граница полого опускается влево, пересекая границу выше основания мечевидного отростка. · в 5-м межреберье слева доходит до середины расстояния между linea sternalis (грудинной линии) и linea medioclavicularis (среднеключичной линии). · нижняя граница начинается по linea axillaris media справа, затем идёт отсюда наискось и медиально, пересекая IX и X рёберные хрящи справа, проходит в области надчревья, пересекает VII реберный хрящ слева и в V межреберье соединяется с верхней границей.
D (правая) S (левая)
Рис. 1.20. Схема скелетотопии печени.
|
