Дифференциальная диагностика нарциссических расстройств личности

По DSM —IV дифференциальный диагноз нарциссического расстройства личности проводится в отношении:

— параноидной шизофрении, которая отличается наличием выраженных бредовых состояний;

— расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, которые могут сосуществовать с нарциссическим расстройством личности (двойной диагноз);

— истерического расстройства личности, антисоциального расстройства личности, пограничного расстройства личности.

Со структурной точки зрения, главное различие между нарциссическими личностями и личностями с иной патологией характера заключается в разной природе и функциях Эго-идеала. Наряду с истерическим, антисоциальным и пограничным расстройством, О. Кернберг сравнивает нарциссических личностей, склонных к перфекционизму, с обсессивно-компульсивными личностями. «Перфекционистское» стремление последних к «идеальной чистоте» представляет собой защиту от анально-садистской вины и конфликтов. Личностям с обсессивными чертами, несмотря на внешнюю холодность, свойственны глубина эмоциональных реакций и тонкое эмоциональное понимание других людей. Нарциссические личности отличаются эмоциональным безразличием и слабостью эмпатии. Более эмоционально-включенными и теплыми, способными к глубоким эмоциональным отношениям являются по сравнению с ними и истерические личности. Сексуальность нарциссических личностей отличается большей холодностью и расчетливой соблазнительностью (1975). Псевдогиперсексуальность истерических женщин отражает желание слиться с идеализируемым мужчиной (Reich А., 1953). Истерическая фантазия о том, чтобы «быть прекрасной и сильной женщиной», защищает от чувства неполноценности и кастрационной тревоги. Потребность в восхищении у истерических женщин интерпретируется как реактивное формирование по отношению к пенисовой зависти (Соколова Е.Т.).

По DSM—IV, отличием антисоциального расстройства личности от нарциссического является открытое пренебрежение законом и правами других людей. О. Кернберг подчеркивал, что, не будучи антисоциальными, нарциссические личности чувствуют себя способными на антисоциальное поведение, если за этим не должно последовать наказания. У нарциссических личностей также присутствует патология Суперэго. Подчинение и приспособление к моральным требованиям регулируется страхом; других людей нарциссические личности обычно считают нечестными и соблюдающими моральные требования только из-за социального гнета. О. Кернберг видит в антисоциальности эксквизитную форму патологического нарциссизма, с инфильтрацией агрессией Грандиозного Я. В исследовании Д.М. Швракича с соавторами (1991) сравнивались структурные и клинические характеристики нарциссических и антисоциальных личностей. Авторы считают возможным отличать Грандиозное Я нарциссических личностей, характеризующееся грандиозностью и эксгибиционизмом, от деструктивного Я антисоциальных личностей, характеризующегося всемогуществом и деструктивностью. Деструктивное Я формируется вокруг «агрессивного ядра», ориентировано на деструкцию в решении внутренних и внешних проблем. Нарциссические личности склонны, скорее, к доминированию. Деструктивное Я образуется за счет слияния с идеализированным образом антисоциального отца или другого антисоциального героя. В идеальном Я-образе на первый план выступают деструкция и асоциальность. Если у нарциссических личностей может возникать чувство вины, то антисоциальным личностям оно вообще не свойственно. Нарциссические личности пассивно-паразитичны в своем поведении, антисоциальные — активно-агрессивны. Е. Роннингстам и Дж. Гундерсон считают отвержение норм, идеализацию, грандиозные фантазии, самоцентрацию, поиск внимания, чувство особых прав, веру в неуязвимость, установку на эксплуатацию других, недобросовестность, промискуитет, поверхностные ценности и криминальность общими чертами нарциссических и антисоциальных личностей.

Наиболее дискутируемой остается проблема дифференциации между нарциссическим и пограничным расстройствами личности. По DSM—IV, пограничное расстройство отличается большей выраженностью тревоги. Дж. Хаакен (1983) считает пограничных личностей более сензитивными к реакциям других, а нарциссических — более агрессивными. О. Кернберг настаивает на пограничной личностной организации при нарциссическом расстройстве, отмечая, что при сходной защитной организации нарциссические пациенты могут функционировать на более высоком психосоциальном уровне, чем открыто-пограничные — за счет большей толерантности к тревоге, лучшего контроля импульсивности и «псевдосублиматорного» потенциала.

Патологический нарциссизм можно рассматривать как защиту, помогающую личности преодолеть «пограничное ядро». Нереалистическое чувство своей «особенности» и «лучшести» компенсирует внутреннюю хрупкость, поэтому патологический нарциссизм возможно рассматривать как неспецифический признак различных расстройств, а не только нарциссического. У. Кохен (1991) утверждает, что при нарциссическом личностном расстройстве нарциссическая грандиозность является зашитой от чувства «никчемности», а при пограничном личностном расстройстве — от чувства одиночества. Е. Роннингстам и Дж. Гундерсон показали, что половина из 15 признаков патологического нарциссизма (агрессивность, промискуитет, идеализация и обесценивание, надменность, высокомерие и грандиозные фантазии) присутствует в описании других личностных расстройств, и, с другой стороны, не все 15 признаков патологического нарциссизма входят в описание нарциссического расстройства личности (Соколова Е.Т.).

Б. Барстен полагает, что каждое из личностных расстройств можно рассматривать как дериват нарциссизма. Он определяет нарциссизм как повышенный интерес к своему Я. При этом повторяющийся паттерн поведения, связанный с чувством «особенности» и с потребностью во внимании, может быть разным, что ведет к развитию различных личностных расстройств. Автор называет пациентов с нарциссическим расстройством личности «грандиозно-нарциссическими», а пациентов с антисоциальным расстройством личности — «манипулятивно-нарциссическими». Личностные расстройства, по его мнению, являются «городами» в «государстве» нарциссизма. Следуя этой логике, Д.М. Швракич с соавторами (Svrakic D.M. et al., 1991) вносят уточнения: по их мнению, пациентов с истерическим расстройством личности следует называть «манипулятивными», а с антисоциальным расстройством личности — «деструктивными». Они используют ту же метафору, что и Б. Барстен, но считают «государством» пограничную личностную структуру; «городом» — патологический нарциссизм, а «кварталами» — личностные расстройства.