Эталон ответа на задачу № 94

1.Диагноз - сочетанная травма: травматический шок II степени (субкомпенисированная фаза), сотрясение головного мозга, множественные ушибы головы, туловища, рваная рана левого бедра.

2.Тяжесть состояния обусловлена болевой импульсацией и усиливающимся кровотечением.

3. Неотложная помощь:

· Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми под углом 15-20⁰ нижними конечностями.

· Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей. Дать 100% увлажненный кислород через плотно прилегающую маску или носовой катетер.

· Обезболивание: морфина гидрохлорид – 0,5-1 мг/кг 1% раствора подкожно.

· Остановить кровотечение (жгут или давящая повязка), фиксация поврежденных участков тела, иммобилизация позвоночного столба.

· Немедленная транспортировка в стационар с последующей экстренной госпитализацией в отделение реанимации.

4. Неотложная терапия в условиях стационара.

· Восстановление дыхания (при самостоятельном дыхании обеспечение достаточной оксигенации, при неадекватном дыхании или его отсутствии- интубация, проведение ИВЛ).

· Катетеризация центральной и периферической вены. При отсутствии признаков отека легкого и низком ЦВД начать проведение инфузионной терапии 20-80 мл/кг кристаллоидными и коллоидными растворами. Инфузионная терапия проводится под контролем ЧСС, аускультации дыхания, диуреза. Если эти параметры улучшились, то проведение инфузионной терапии следует продолжить. Если в процессе инфузионной терапии появились хрипы в легких, нарастает тахикардия, одышка – немедленно прекратить инфузию и провести коррекцию отека легких. После начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить в/в титровано допамин в дозе 6-8-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС.

· При необходимости проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.

· Проведение коррекции сопутствующих состояний (гипогликемии, метаболического ацидоза под контролем КОС, надпочечниковой недостаточности, лечение сотрясения головного мозга, ушибов). После выведения из шока провести первичную обработку хирургической раны. Провести рентгенологическое исследование черепа, позвоночника.

· Профилактическое введение антибиотиков.

5. В данном случае показана трансфузия компонентов крови – эр. массы с целью улучшения оксигенации тканей и плазмы с целью восполнения факторов коагуляции.

6.Шок – остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

7. В современной клинической практике дифференцируют возможные причины развития шока:

· Уменьшение общего объема крови (гиповолемический шок) вследствие кровотечения или обезвоживания при потерях из желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), полиурии, при ожогах. Основной патогенетический механизм – недостаточность преднагрузки сердца из-за дефицита венозного притока.

· Депонирование крови в венозных бассейнах (распределительный или вазогенный шок) при анафилаксии, острой надпочечниковой недостаточности, сепсисе, нейрогенном или токсическом шоке. Ведущий патогенетический механизм – недостаточность постнагрузки сердца.

· Малый сердечный выброс (кардиогенный шок)в следствии несостоятельности насосной функции серда, а также в результате обструкции венозного притока к сердцу или сердечного выброса (обструктивный шок) при заболеваниях перикарда, напряженном пневмотораксе.

8.Степень тяжести травматического шока определяют по классификации, при этом основным показателем служит парциальное напряжение кислорода в периферической и смешанной венозной крови.

Шок I степени – компенсированная фаза. Наблюдается при множественных повреждениях конечностей или сочетанных повреждениях. Сопровождается кровопотерей до 25% ОЦК. РО₂ не ниже 30 мм.рт.ст. АД в пределах возрастной нормы. Пульс удовлетворительного наполнения, учащен. Отмечается беспокойство, одышка, усиленное потоотделение, часто озноб.

Шок II степени – субкомпенисированная фаза. Повреждения обычно тяжелые, множественные и сочетанные, часто сопровождающиеся травмой груди. Кровопотеря до 30% ОЦК. Отмечается психоэмоциональная и двигательная заторможенность, бледность кожных покровов и пониженная температура тела, умеренный цианоз носогубного реугольника, одышка, тахикардия, повышенное АД, РО₂ ниже 25 мм.рт. ст.

Шок III степени – фаза декомпенсации характеризуется множественными и сочетанными повреждениями. Кровопотеря до 50% ОЦК, выраженная заторможенность, адинамия, спавшиеся подкожные вены, кожные покровы бледные с мраморным рисунком, акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. АД понижено. РО₂ ниже 20 мм.рт.ст.

9. Детский травматизм подразделяют на бытовой, уличный (дворовый, транспортный), школьный, дошкольных детских учреждений, спортивный, акушерский и прочий.

10. Снижение бытового травматизма достигается постоянной санитарно-просветительной работой во всех ее формах с родителями детей.

11.Профилактика дворовых травм состоит в обустройстве дворов, своевременной уборке их от ненужных предметов, контроль за тем, чтобы были закрыты все крышки водосточных и других колодцев, в оборудовании игровых площадок и др.

12.Профилактика транспортного травматизма включает мероприятия по обучению детей правилам уличного движения, обустройство транспортных магистралей, пешеходных и велосипедных их участков.