VI. Что отстаивает медицина? (прагматический подход).

1) Случаи самопроизвольного излечения (вероятностный характер науки).

Этот аргумент противников эвтаназии основан на данных статистики, согласно которым даже при терминальной болезни возможны случаи самопроизвольного излечения или перехода в состояние стойкой ремиссии. В чем же причина этих непрогнозируемых улучшений состояния? В том, что медицинский диагноз и прогноз носят вероятностный характер. Как ставится диагноз?

Исходя из того, что есть в наличии у врача:

1) данные анализов, медицинского осмотра, анамнеза;

2) медицинская квалификация (знания плюс опыт),

— врач моделирует картину болезни и перспективы выздоровления.

Очевидно, что, во-первых, при получении данных возможны погрешности, равно как и точность приборов всегда имеет свои пределы, во-вторых, в знаниях врача возможны изъяны, в-третьих, сам анализ и прогноз могут быть ошибочными. И согласно данным патанатомии до 30% вскрытий показывают ошибочность диагноза и лечения. Или полную, что редко, или частичную, когда врач не учел какие-либо факторы, не зафиксировал сопутствующие заболевания и т.д.

Но даже если предположить, что и анализы, и диагноз, и прогноз — на самом высоком уровне, то и в этом случае их достоверность отнюдь не стопроцентна. Почему? Потому что научное знание описывает лишь часть реальности. И хотя сфера известного человеку постоянно расширяется, за ее пределами остается бесконечное пространство непознанного, а следовательно, и не учитываемого при решении вопроса о том, в каком состоянии поступил больной и что ожидает его в будущем. Этим объясняются те случаи самоизлечения или перехода в состояние стойкой ремиссии, которые фиксируются даже среди пациентов со смертельными заболеваниями. Конечно, они составляют доли процента. Но эти доли — и есть та ниточка надежды, которую перерубает эвтаназия.

Коль скоро врач обязан использовать все средства для спасения жизни больного, то одним из таких средств является само время. Пока больной жив, есть надежда, что проявят себя те внутренние резервы организма, которые пока неизвестны науке, но могут сыграть свою роль в выздоровлении больного. Кроме того, может быть выявлена ошибочность диагноза или, может быть, все же удастся подобрать для больного подходящую ему методику лечения. Наконец, не исключено, что медицинская наука справится с данным заболеванием, появятся лекарства или подходы, до которых больному нужно просто дожить.

Печальной иллюстрацией того, почему недопустима поспешность в вопросах жизни и смерти, может служить хрестоматийный случай с врачом, который причинил “легкую смерть” своему сыну, заболевшему тяжелой формой дифтерии, а через день была открыта сыворотка, позволяющая спасать таких больных.

 

2) Адаптационные возможности человека (из опыта военной медицины)

Этот аргумент противников эвтаназии говорит о том, что даже если качество жизни человека ухудшается, это не означает, что он не сможет адаптироваться и найти себя в новой жизненной ситуации. Как отмечает И.В. Силуянова, “практика военных врачей свидетельствует о способности человека приспособляться к жизни, несмотря на инвалидность (ампутация ног, рук). Адаптация и новое качество жизни, как правило, приводило большинство из них к негативной оценке своих прежних просьб к врачам об ускорении их смерти”[13].

 

3) Угроза развитию медицины

Этот аргумент противников эвтаназии всецело прагматичен: легализация эвтаназии пресечет развитие медицинской науки. Дело в том, что мотор современной медицины — это реаниматология и смежные направления медицинской науки. Но борьба за жизнь пациента всегда была одной из самых затратных сфер медицины. Сюда привлекаются огромные средства, но именно поэтому здесь и совершаются открытия. Если же врачам позволят избавляться от трудных больных, если смерть получит статус “последнего лекарства”, реанимация утратит всякий смысл: умертвить больного гораздо дешевле, чем спасать его жизнь.

А теперь ответьте на вопрос: кто заинтересован в свертывании финансирования реанимационных мероприятий? Ответ: страховые компании. Именно они лоббировали закон об эвтаназии в Голландии. В результате за эти годы даже хосписов в этой стране появилось всего 12. Для сравнения, в России их уже более 40.

Таким образом, легализация эвтаназии может привести к переориентации медицины, которая в этом случае превращается в отрасль смертеобеспечения. Принятие смерти как вида медицинского лечения может оказаться мощным препятствием на пути медицинского прогресса.

 

VII. О чем свидетельствует психология? (психологический подход)

Этот блок аргументов против эвтаназии базируется на данных психологии. Мы выделяем восемь основных тезисов: 1) терминальная болезнь может иметь высший смысл; 2) просьба об эвтаназии может быть просьбой о помощи; 3) опасность индуцирования врача 4) желание “облегчить страдания” может быть скрытым проявлением эгоизма; 5) реальность “легкой смерти” отнюдь не легкая; 6) для врача эвтаназия может стать непоправимой ошибкой; 7) существуют границы ответственности медицинского сообщества; 8) легализация эвтаназии подорвет доверие к деятельности врача.

Рассмотрим их подробнее.

 

1) Терминальная болезнь: новые грани бытия.

Главная проблема страдающего человека — увидеть смысл своих мук. Если этот смысл есть, человек любою боль вынесет. Если его нет, даже насморк может оказаться поводом к суициду.

Так, Солженицын прошел сквозь все лагеря для того, чтобы написать свои книги. Будучи онкологическим больным, пережив в лагере операцию по удалению части желудка, он знал, зачем живет, и это давало ему силы бороться. С другой стороны, современную Россию охватила эпидемия подростковых самоубийств. Наши вроде бы благополучные дети вышагивают из окон именно потому, что не в силах перенести даже душевные страдания, не говоря уже о телесных. Массовая культура учит наслаждаться жизнью, брать от нее всё, но не учит болеть. Боль дезориентирует человека; он не может понять смысла происходящего с ним.

Более того, само отсутствие этого смысла может быть большей мукой, нежели болезнь. По точному наблюдению Ницше, для человека “ не само страдание было проблемой, а отсутствие ответа на вопиющий вопрос: “ к чему страдать”? Человек [...] не отрицает страдания как такового; он желает его, он даже взыскует его, при условии, что ему указуют на какой-либо смысл его, какое-либо ради страдания. Бессмысленность страдания, а не страдание, — вот что было проклятием, тяготевшим до сих пор над человечеством, — и аскетический идеал придал ему некий смысл ”[14]. Под аскетическим идеалом Ницше понимает христианство. Но идея спасения души все менее вдохновляет европейский мир. Тем самым вопрос о смысле страданий остается открытым.

Если человек не видит смысла своего креста, он не способен различить этот смысл и в страданиях других, а стало быть, не может им помочь. Этот вопрос всегда стоял перед человеческим сознанием, но особою остроту он приобретает сегодня, в эпоху тотального гедонизма. Как предупреждал весной 1914 г. профессор протоиерей А. Смирнов в лекции для офицеров в собрании Армии и Флота: “Пусть наша страна превратиться в земной рай, пусть будет установлен наилучший социальный строй, пусть не будет бедности и нужды. Но если при этом у человека не будет никаких иных высших ценностей кроме еды, питья, распущенности и т.п., он все равно придет, в конце концов, к той мысли, что жить не стоит, так как свинская жизнь действительно есть для человека бессмыслица и нелепость”[15].

Беспомощность гедонизма перед лицом смерти привела к выхолащиванию медицинской этики в годы атеистической идеологии в СССР. По воспоминаниям В.А. Миллионщиковой, ныне директора I Московского хосписа, а 20 лет назад врача-онколога одной из московских клиник, в те годы медперсоналу зачастую было непонятно, как надлежит работать с терминальными больными. Речь идет не о врачебных процедурах, а о той внутренней растерянности, с которой врачи и медсестры входили в палаты обреченных. Зачем умирающему даны эти последние дни? Допустимо ли до последнего часа скрывать от терминального больного правду об истинном диагнозе? Наконец, каково отличие медицинской работы с умирающими от врачебной помощи выздоравливающим?

Ответы на эти вопросы были даны известным ученым Элизабет Кюблер-Росс, исследования которой были посвящены психологии терминальных больных. На основании большого количества наблюдений она выделяет пять этапов, которые проходит психика человека с диагнозом смертельной болезни.

Первый этап — это этап отрицания. Узнав о своем диагнозе и прогнозе, человек говорит “нет, это не я”. Следующий этап — протест: “почему я?” Третий этап — просьба об отсрочке: “еще не сейчас”. Четвертый — депрессия: “да, это я умираю”. А вот пятый этап, как это ни неожиданно, — это этап принятия: “пусть будет”.

Логика первых четырех этапов в целом понятна. Но почему происходит переход от стадии депрессии к принятию? Для ответа на этот вопрос нам необходимо понять, почему, узнав о смертельном диагнозе, человек впадает в депрессию? Чем вызвано состояние отчаяния? Одна из причин этого — в исходной жизненной установке. Чаще всего человек живет проекцией себя в будущее, перспективой определенной экспансии, расширения своего присутствия в этом мире. Он планирует продолжить карьеру, купить квартиру, построить дачу, вырастить детей, увидеть внуков и т.п. Именно это — точка приложения его энергии, всех его жизненных сил. Известие о смертельной болезни лишает человека этого будущего. И получается, что какие-то силы у него еще есть, коль скоро он дожил до диагноза, а потратить их некуда. На месте будущего — пустота, вакуум смысла. Дальнейшее движение невозможно. Описывая подобную ситуацию, Жан Поль Сартр так и назвал свой рассказ: “Стена”. Поэтому-то человек и впадает в депрессию. Ему некуда и незачем жить.

Но самое интересное происходит дальше. Грядущая смерть действительно вырывает человека из круговерти суеты. Но как блестяще показывает Лев Николаевич Толстой в “Смерти Ивана Ильича”, тем самым она расчищает пространство человеческой жизни от всех планов и задумок, лишает амбиций и надежд. И тогда до человека вдруг начинают доходить какие-то сигналы. Человек начинает замечать то, на что раньше не обращал внимания, а может быть, сознательно игнорировал, вытеснял на периферию сознания. О чем здесь идет речь? Прежде всего, о межчеловеческих отношениях. Делая карьеру, мы кого-то предаем, продаем, забываем. Не навещаем родителей, не заботимся о родных, поступаемся нравственными принципами и т.д. Иными словами, перестаем видеть в людях — людей. И тогда жена становится стиральной машиной и инкубатором по совместительству. Дети превращаются в атрибут благополучной семьи. А окружающие гуманоиды становятся объектами манипулирования, ступенями, средством достижения каких-либо целей. Когда смертельная болезнь сдирает с человека эту шелуху внутренних подмен, он начинает видеть себя в реальном свете.

Как в известном анекдоте:

— Лягушка, лягушка, ты чего такая зеленая и склизкая?

— Это я болею, а вообще я розовая и пушистая…

Смертельная болезнь обнажает все неправды человеческой жизни. И тогда он находит место приложения своих душевных сил. Да, карьеру он уже не сделает, дачу не достроит, но может выстроить, выправить свои отношения с окружающими его людьми. Можно попросить прощения, можно попытаться по-человечески поговорить и сказать то, на что все время не хватало времени. Второй очень важный момент: человек начинает видеть свою жизнь как целое, может, наконец, рассмотреть ее получше, вникнуть в ее суть, понять, зачем он жил, что сделал в этом мире. Это позволяет ему подвести итоги и внести последние штрихи. Предсмертие дает человеку возможность достойно завершить жизнь. Третье: приближаясь к границе жизни и смерти, человек еще может успеть выстроить свои отношения с Вечностью. Куда ты идешь после смерти? Обрывает ли смерть личностное бытие, или, по слову Владимира Высоцкого, “мы, отдав концы, не умираем насовсем”? Итак, предсмертие — это время, когда человек еще может поднять свои глаза к Небу. В послеперестроечные годы для многих больных в России огромное значение имела возможность принять крещение, принести исповедь, собороваться и причаститься. Это право больного на духовное окормление закреплено в российском законодательстве.

Таким образом, время умирания не обедняет, а напротив, обогащает человека, открывает перед ним новые грани бытия, исполняет высшим смыслом его жизнь. Отсюда понятно, почему, согласно исследованиям Элизабет Кюблер-Росс, многие терминальные больные воспринимали предсмертие как лучшую стадию их жизни, как новизну существования. Перспектива конца дает человеку возможность осуществить внутренний переворот, перейти от гедонистического мировоззрения к сотериологическому смыслу страдания.

 

2) О чем просит больной, когда просит: “Убей меня!”

Этот аргумент противников эвтаназии представляет собой анализ возможной мотивации просьбы больного о смерти. Как отмечает В.А. Миллионщинова, имеющая многолетний опыт работы с терминальными больными, когда больной просит “Убей меня!”, он просит о помощи. Он пытается докричаться до окружающих людей, пробить кору равнодушия и лжи, но часто его крик о помощи остается без ответа. Чем вызвана подобная взаимная глухота? В “Смерти Ивана Ильича” Л.Н. Толстой показывает, что в то время, когда для умирающего Ивана Ильича выявилась неправда его жизни и он попытался по-человечески общаться со своими родными и сослуживцами, они по-прежнему хотели видеть его всего лишь чиновником, который некстати заболел, источником пенсии, одним словом, не человеком, а его социальной ролью. И вот тогда, в знак протеста, умирающий Иван Ильич начал “мучить” окружающих своими стонами. Другая причина душевного дискомфорта больного — фальшь на устах врачей и посетителей. Его постоянно обнадеживают, а он чувствует, что земля под ним проседает, но ни с кем не может поговорить об этом самом главном для него переживании.

В этой ситуации больному нужно оказать психотерапевтическую помощь. Закон запрещает скрывать правду от больного, желающего узнать свой диагноз. Высокая культурная традиция Европы и России дает нам возможность найти нужные слова для того, чтобы больной человек не ощущал себя непонятым и одиноким.

3) “Депрессивная самооценка больного может индуцировать врача в безнадежности излечения”

Этот аргумент против эвтаназии приводит известный психиатр, ведущий специалист Института Сербского В.Ф. Кондратьев. Он пишет: “У больных, в критических состояниях, могут развиваться соматогенные и психогенные депрессии. Всякая депрессия выражается в субъективно нигилистическом прогнозе, в неверии в благоприятный исход и уже, по своей сути, может инициировать просьбы больного о его скорейшем избавлении от страданий путем умерщвления. Такая оценка безнадежности своего состояния больным, находящимся в депрессии, и фактически далеко не всегда соответствующая реальному прогнозу может иметь два негативных следствия: во-первых, сама по себе депрессия ухудшает физическое состояние больного и, во-вторых, депрессивная самооценка больного может индуцировать врача в безнадежности излечения. Вместе с тем, эти депрессии обратимы и, соответственно, может измениться личностное отношение больного к вопросу о борьбе за сохранение его жизни. Психотерапия, психофармакотерапия, купируя депрессию, дает реальный шанс к отказу больного от своих просьб об эвтаназии. И, наконец, психологическое состояние человека, подходящего на грани жизни, настолько не изучено, что реально нет возможности спрогнозировать, что в последний момент, уже в начавшийся период проведения процедуры эвтаназии, он не откажется от своего желания уйти из жизни, и что он не захочет продлить свою жизнь даже в страданиях”[16].

4) Желание “облегчить страдания” больного может быть скрытым проявлением эгоизма со стороны окружающих.

Этот аргумент противников эвтаназии построен на анализе возможной мотивации ее сторонников. Не прикрывают ли слова о необходимости ускорить смерть тяжело больного человека из сострадания и милосердия к нему — эгоистическое нежелание быть с ним рядом, разделить его душевную боль, тратить свое время и силы на его поддержку? Увы, но часто люди не отдают себе отчет в том, что на самом деле таится за их гуманизмом.

 

5) Легка ли “легкая смерть”? (виртуальные миры и реальность).

Этот аргумент противников эвтаназии основан на анализе той ситуации, в которой оказывается больной с суицидальным синдромом в том случае, если окружающие пошли навстречу его просьбе об эвтаназии.

Проблема в том, что образ эвтаназии в массовом сознании — это та картинка, которую рисуют средства массовой информации. Однако при соприкосновении с реальностью виртуальные миры могут оборачиваться катастрофой. Хотя во многих телепередачах заставкой к теме эвтаназии служит световое пятно, в которое погружается силуэт умирающего, на самом деле реальность суицида не столь безоблачна.

В лучшем случае, в человеке, получившем смертельную дозу препарата, просыпается инстинкт жизни. Он понимает тщетность своих попыток достучаться до окружающих и перестает играть с ними в эту игру. Он просто хочет жить. Но понимает, что действие препарата необратимо. Таким образом, человек умирает в агонии: он хочет жить, но умирает, и сам является причиной своей смерти.

В худшем случае, депрессия полностью поглощает волю к жизни. Тогда человек умирает в состоянии крайнего отчаяния. Если предположить, что смерть обрывает личностное бытие человека, то подобное завершение жизни легким назвать нельзя. Если же смерть — это стадия жизни, и сознание сохраняется после смерти тела, то за этой чертой в душе такого человека остается вечное одиночество и тоска по той любви, от которой не отлучают ни скорбь, ни теснота, ни болезнь, ни фальшивые улыбки отчаявшихся родственников, ни равнодушие врачей, ни смерть. Такой переход в такую вечность тоже не является “легкой смертью”, скорее напротив, человек уходит из этого мира с гримасой ужаса и отвращения. Неудивительно, что, согласно христианской вере, самоубийство отлучает человека от Бога, обрекая его на вечные муки.

Чтобы уйти от подобных размышлений, в гедонистических культурах о смерти не принято говорить всерьез. В крайнем случае, можно отделываться шуточками наподобие эпикуровской: “Самое страшное из зол — смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как когда мы существуем, смерть еще не присутствует; а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем”[17]. Ложь этого умозаключения в том, что здесь изначально отрицается бессмертие человеческой души. В противном случае вопрос о смерти должен наводить на размышления, которые удержали Гамлета от самоубийства (курсив — мой. М.П.):

Быть иль не быть, вот в чем вопрос. Достойно ль

Смиряться под ударами судьбы,

Иль надо оказать сопротивленье

И в смертной схватке с целым морем бед

Покончить с ними? Умереть. Забыться

И знать, что этим обрываешь цепь

Сердечных мук и тысячи лишений,

Присущих телу. Это ли не цель

Желанная? Скончаться. Сном забыться.

Уснуть… и видеть сны? Вот и ответ.

Какие сны в том смертном сне приснятся,

Когда покров земного чувства снят?

Вот в чем разгадка. Вот что удлиняет

Несчастьям нашим жизнь на столько лет.

А то кто снес бы униженья века,

Неправду угнетателя, вельмож

Заносчивость, отринутое чувство,

Нескорый суд и более всего

Насмешки недостойных над достойным,

Когда так просто сводит все концы

Удар кинжала! Кто бы согласился,

Кряхтя, под ношей жизненной плестись,

Когда бы неизвестность после смерти,

Боязнь страны, откуда ни один

Не возвращался, не склоняла воли

Мириться лучше со знакомым злом,

Чем бегством к незнакомому стремиться!

Но гедонизму несвойственно задумываться над диалектикой Шекспира. И человек становится заложником тех подмен, которые производят масс-медиа.

Подводя итоги, отметим, что в любом случае, эвтаназия не является легкой смертью. Уйдет ли человек из жизни в состоянии душевной борьбы, что все же дает ему некую надежду на посмертное оправдание, или умрет в состоянии глубокой депрессии, такое завершение жизни скорее напоминает катастрофу, нежели виртуальную “легкую смерть”.

 

6) Почему должны страдать врачи? (непоправимая ошибка)

Данный аргумент противников эвтаназии анализирует ситуацию, в которой может оказаться врач после производства эвтаназии. Как показывают работы философов-экзистенциалистов XX века, бытие обладает своеобразной нравственной непогрешимостью. Как бы человек не искажал свою природу, ему никогда не удастся увернуться от себя самого. В этом смысле бесполезно перекладывать свою нравственную ответственность на окружающие условия. По крайней мере, в некоторые моменты своей жизни человек осознает, что списание какой-либо подлости на “сложившуюся ситуацию” не принесет успокоения. Он не имеет права ссылаться на “обстоятельства”, поскольку, в конечном счете, решающим было то внутреннее да, без которого не бывает поступка.

“Совесть так мучит! Господи, дай силы, помоги мне”— 23 декабря 1913 года записал в своем дневнике Александр Блок [18]. Не из этого ли опыта совести Кант выводил всю философию человеческой свободы?

Для медицинского сообщества проблема эвтаназии — это проблема последствий безнравственного деяния для того, кто его совершил. Это тот поступок, при котором все гуманистические и утилитарные гипотезы и утопии соприкасаются с реальностью. И эта встреча может обернуться жизненной трагедией для врача.

У Федора Михайловича Достоевского есть роман, сюжетная завязка которого строится вокруг “принудительной эвтаназии по социальным показаниям”. Напомню: студент Раскольников из, казалось бы, лучших побуждений убивает вредоносную старушку-процентщицу. Ограбив старую мироедку, Раскольников мечтал осчастливить человечество. Однако, что-то ломается в нем после этого “благородного” поступка. Невыносимая тоска закрадывается в его сердце. Постепенно до него доходит: “Я не старушонку, я себя убил!”.

Суть романа в том, что наказание за свое преступление Раскольников носит в себе самом. Ради этого он идет на каторгу, чтобы хоть как-то искупить свой смертный грех.

И здесь Достоевский — реалист. Подобная история произошла однажды с врачом, который отключил поддерживающую аппаратуру у своей родственницы, находившейся в диабетической коме. Престарелая женщина была почти безнадежна, врач посчитал своим долгом лишить ее жизни, чтобы никого не обременять. Однако вскоре понял, что он сделал. И вот уже несколько лет, как этот человек кусает себе локти, но изменить ничего уже нельзя.

Есть особые грехи, которые ложатся на совесть неизбывной тяжестью. Так многие священники говорят о том, что самое трудное в их служении — исповедывать убийц, которые не осознавали, что же они делают. Речь идет о матерях, совершившие аборт и врачах, “помогавших” им в этом. Потом эти люди прозрели, но было уже поздно. Одна из задач духовника — помочь скорбящей душе, но как утешить ту, что погубила своего ребенка при посредстве врача?

Некоторые вещи необратимы. Переступая заповедь “не убий”, врач не просто отрекается от своего призвания. Он в чем-то главном перестает быть человеком. Поэтому, когда Церковь высказывается против эвтаназии, она заботится и о врачах.

 

1) Границы ответственности медицинского сообщества

Этот аргумент отстаивает нравственное достоинство врача. Даже если предположить, что пациент решительно и бесповоротно настроен окончить свою жизнь самоубийством и требует его “обслужить”, это не означает, что врач обязан это желание исполнять. Существуют границы ответственности врача перед больным. Если пациент-наркоман потребует у врача предоставить ему морфий, врач не вправе удовлетворять это желание, хотя и должен помочь ему избавиться от наркотической зависимости. Если же наркоман откажется от лечения и начнет шантажировать врача самоубийством, врач все равно не должен идти навстречу его стремлениям. Человек свободен в своих решениях. Врач должен уметь отказать больному в тех его желаниях, которые противоречат законодательным и нравственным нормам.

 

8) Легализация эвтаназии подорвет доверие к деятельности врача

Поскольку, как пел Булат Окуджава, “у жизни со смертью еще не окончены счеты свои”, то легализация эвтаназии приведет к тому, что пациенты будут сомневаться в объективности диагноза, поскольку за решением врача могут скрываться корыстные или преступные мотивы.