Независимая экспертиза (ст. 53 Основ).

Недостатком данной статьи является то, что в качестве независимых могут производиться только военно-врачебные экспертизы и патологоанатомические исследования.

Независимая экспертиза производится по заявлению граждан при их несогласии с вынесенным экспертным заключением, экспертом или группой экспертов (комиссией), не находящихся в служебной или иной зависимости от учреждения, производившего медицинскую экспертизу, а также от учреждений, заинтересованных в результатах экспертизы. Гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов.

Вопросам экспертизы качества медицинской помощи посвящены отдельные статьи Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Согласно ст. 15 Закона, страховая медицинская организация обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора. Таким образом, речь идет об осуществлении страховой медицинской организацией экспертной деятельности, которая и позволит осуществлять надлежащий контроль качества медицинской помощи.

Порядок контроля качества медицинской помощи является обязательным элементом договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС между страховой медицинской организацией и лечебным учреждением (ст. 23). В том случае, если указанный договор не содержит элемента, являющегося обязательным для данного вида договоров, то он может быть признан недействительным.

Особое значение при производстве отдельных видов медицинских экспертиз (судебно-медицинской и судебно-психиатрической) имеют Гражданский процессуальный и Уголовно-процессуальный кодексы РФ.

Для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных познаний в области науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает эксперта. Медицинский эксперт может выступать в роли судебного эксперта, и тогда он при производстве экспертизы руководствуется нормами процессуальных кодексов.

В УПК РФ и ГПК РФ дано определение экспертизы независимо от ее вида. Экспертиза - это исследование экспертом(-ами) представленных судом объектов с целью извлечения сведений о фактах, имеющих значение для правильного разрешения дела.

Эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями и привлекаемое судом к рассмотрению дела для специального исследования и дачи заключения.

Правовую основу, принципы организации и основные направления государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве определяет Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

Под судебной экспертизой понимается процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей и другими органами и лицами в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.

Государственными судебно-экспертными учреждениями являются специализированные учреждения федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, созданные для обеспечения исполнения полномочий судов, судей, органов дознания, других лиц и производства судебной экспертизы.

Организация и производство судебной экспертизы могут осуществляться также экспертными подразделениями, созданными федеральными органами исполнительной власти или органами исполнительной власти субъектов РФ. В случаях если им поручается производство судебной экспертизы, они осуществляют функции, исполняют обязанности, имеют права и несут ответственность как государственные судебно-экспертные учреждения.

Государственные судебно-экспертные учреждения производят судебную экспертизу в соответствии с профилем, определенным для них соответствующими органами исполнительной власти.

Государственным судебным экспертом является аттестованный работник государственного судебно-экспертного учреждения, производящий судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей.

Руководитель государственного судебно-экспертного учреждения обязан по получении постановления или определения о назначении судебной экспертизы поручить ее производство конкретному эксперту или комиссии экспертов данного учреждения, которые обладают специальными знаниями в объеме, требуемом для ответов на поставленные вопросы.

В обязанности руководителя входит также обеспечение контроля за соблюдением сроков производства судебных экспертиз, за полнотой и качеством проведенных исследований, без нарушая принципа независимости эксперта.

При этом руководитель не вправе истребовать без постановления или определения о назначении судебной экспертизы объекты исследований и материалы дела, необходимые для производства судебной экспертизы, а также самостоятельно, без согласования с органом или лицом, назначившими экспертизу, привлекать к ее производству лиц, не работающих в данном учреждении.

Руководитель также обязан по поручению органа или лица, назначивших судебную экспертизу, предупредить эксперта об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, взять у него соответствующую подписку и направить ее вместе с заключением эксперта в орган или лицу, которые назначили судебную экспертизу.

Эксперт обязан:

принять к производству порученную ему руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения судебную экспертизу;

провести полное исследование представленных ему объектов и материалов дела, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам;

составить мотивированное письменное сообщение о невозможности дать заключение и направить данное сообщение в орган или лицу, которые назначили судебную экспертизу, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта, объекты исследований и материалы дела непригодны или недостаточны для проведения исследований и дачи заключения и эксперту отказано в их дополнении, современный уровень развития науки не позволяет ответить на поставленные вопросы;

не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с производством судебной экспертизы, в том числе сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну;

обеспечить сохранность представленных объектов исследований и материалов дела.

Эксперт не вправе:

принимать поручения о производстве судебной экспертизы непосредственно от каких-либо органов или лиц, за исключением руководителя государственного судебно-экспертного учреждения;

осуществлять судебно-экспертную деятельность в качестве негосударственного эксперта;

вступать в личные контакты с участниками процесса, если это ставит под сомнение его незаинтересованность в исходе дела; самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы;

сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, ее назначивших;

уничтожать объекты исследований либо существенно изменять их свойства без разрешения органа или лица, назначивших судебную экспертизу.

Эксперт вправе:

ходатайствовать перед руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения о привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов, если это необходимо для проведения исследований и дачи заключения;

делать подлежащие занесению в протокол следственного действия или судебного заседания заявления по поводу неправильного истолкования участниками процесса его заключения или показаний;

обжаловать в установленном законом порядке действия органа или лица, назначивших судебную экспертизу, если они нарушают права эксперта.

Эксперт также имеет права, предусмотренные соответствующим процессуальным законодательством. В частности, эксперт не вправе принимать поручения о производстве судебной экспертизы непосредственно от каких-либо органов или лиц за исключением руководителя государственного судебно-экспертного учреждения; сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, ее назначивших.

При этом эксперт вправе делать подлежащие занесению в протокол судебного заседания заявления по поводу неправильного истолкования участниками процесса его заключения или показаний, а также имеет права, предусмотренные процессуальным законодательством.

Основаниями производства судебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении являются постановление следователя, определение суда.

Судебная экспертиза считается назначенной со дня вынесения соответствующего определения или постановления.

При производстве судебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении могут присутствовать те участники процесса, которым такое право предоставлено процессуальным законодательством Российской Федерации. Однако участники процесса не вправе вмешиваться в ход исследований, но могут давать объяснения и задавать вопросы эксперту, относящиеся к предмету судебной экспертизы.

На основании приведенных исследований с учетом их результатов эксперт от своего имени или комиссия экспертов дают письменное заключение и подписывают его. Подписи эксперта или комиссии экспертов удостоверяются печатью государственного судебно-экспертного учреждения.

Согласно статье 41 Закона в соответствии с нормами процессуального законодательства Российской Федерации судебная экспертиза может производиться вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла, но не являющимися государственными судебными экспертами.

Подзаконные нормативно-правовые акты, регулирующие вопросы экспертизы качества медицинской помощи:

1) экспертиза временной нетрудоспособности:

а) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 августа 2007 г. N 514 "О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности". В соответствии с данным Приказом листок нетрудоспособности имеют право выдавать в том числе лечащие врачи медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;

б) совместный Приказ Министерства здравоохранения РФ и Фонда социального страхования РФ от 06 октября 1998 г. N 291/167 "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности";

2) медико-социальная экспертиза:

а) Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом", утвердившее Правила признания лица инвалидом;

б) Постановление Правительства РФ от 16 октября 2000 г. N 789 "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";

3) военно-врачебная экспертиза: Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе";

4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы:

а) Приказ Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. N 161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы";

б) Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. N 522 "Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека".

 

15.2. Организационные основы экспертизы

качества медицинской помощи

 

Понятия "экспертиза" и "эксперт" имеют вполне определенное юридическое, правовое происхождение, связанное с особенностями судопроизводства. Специфика экспертной деятельности в области здравоохранения заключается в том, что она носит несудебный характер.

В самом общем виде экспертиза - это исследование экспертами объектов (явлений) с целью извлечения сведений, имеющих значение для установления заключения (по поводу этого явления или объекта) и принятия какого-либо решения. В суде это решение по поводу судебного разбирательства, а для целей экспертизы качества медицинской помощи - решение, связанное с взаимоотношением субъектов по поводу обеспечения качества медицинской помощи.

Экспертная деятельность - это специфический вид профессиональной деятельности, к которому обращается любой компетентный орган для того, чтобы на основе профессионального решения получить рекомендации, которые необходимы для принятия решения. Экспертная деятельность по отношению к качеству медицинской помощи может быть рассмотрена в аспекте собственно экспертной деятельности, т.е. проведения исследования с целью подготовки профессионального заключения о качестве медицинской помощи, а также в плане организации экспертизы, т.е. создания соответствующей службы для подбора экспертов, постановки задач, обобщения результатов и принятия на их базе определенных решений.

Эксперт ("expertus" (лат.) - знающий) - лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается заинтересованными органами для проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения в какой-либо профессиональной области, в данном случае по поводу качества медицинской помощи.

Знания, личный опыт и практические навыки в определенной области медицины, конечно, являются важными, но не единственными требованиями к эксперту медицинской помощи.

Специалист, оценивающий деятельность коллеги, должен обладать способностью:

определения ошибок в обследовании, постановке диагноза, лечении и тактическом решении при оказании медицинской помощи больному;

уметь обосновать свое мнение;

дать мотивированные рекомендации по устранению выявленных нарушений.

Многообразие задач, стоящих перед врачами-экспертами при оценке качества медицинской помощи, определяет необходимость иметь в составе фондов ОМС, СМО штатных врачей-экспертов, проводящих организационную работу по экспертизе качества медицинской помощи и осуществляющих правовой и экономический анализ проведенных экспертиз. Кроме этого, при фондах ОМС и СМО регистрируются в установленном порядке внештатные врачи-эксперты, осуществляющие непосредственную экспертизу качества медицинской помощи.

Штатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по социальной гигиене и организации здравоохранения, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи. Поскольку эксперт должен иметь навыки в организации экспертизы, в постановке целей и задач экспертизы, в формировании решений и принятии тех или иных административных, гражданско-правовых и других действий на основании этой экспертизы, его деятельность может считаться специальной профессиональной. Следовательно, штатные врачи-эксперты СМО, фондов ОМС и органов управления здравоохранения - это организаторы экспертизы. Они непосредственно экспертизу не проводят, но они должны иметь навыки в организации экспертизы.

Содержание профессиональной деятельности определяет роль врача-эксперта в системе современного здравоохранения и его взаимодействие с различными субъектами системы. Проводя экспертизу качества медицинской помощи, врач-эксперт в первую очередь стоит на страже интересов потребителей медицинских услуг - пациентов. С другой стороны, важной задачей экспертов является защита производителей медицинских услуг от необоснованных претензий потребителей (пациентов).

Контроль за правильным расходованием средств и выводы экспертов об эффективности использования имеющихся ресурсов определяют степень заинтересованности СМО, ФОМС и государственных структур, финансирующих здравоохранение, в максимальной объективности выводов экспертизы.

Итак, экспертиза качества медицинской помощи - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входят выявление нарушений, описание их реальных и возможных последствий; выяснение причин возникновения нарушений; обоснование заключения и составление рекомендаций по их устранению и предотвращению.

Правовое положение врача-эксперта.

1. Право на доступ к информации.

В этих рамках должны быть реализованы три аспекта:

доступ ко всем документам, содержащим информацию о качестве медицинской помощи;

право натурного наблюдения за процессом оказания медицинской помощи в любых формах (т.е. обходы, консультации, консилиумы и т.д., в которых имеет право принимать участие эксперт);

право опроса лиц, заинтересованных в качестве медицинской помощи (врачей и др. медицинский персонал; пациентов и их родственников).

2. Право формулирования заключения, т.е. эксперт вправе высказывать суждение об исследуемых им явлениях в той форме, в которой он считает нужным.

Из этих двух групп прав эксперта вытекает два вида его специфической ответственности. Эксперт должен давать заключение от своего имени; отсюда он несет личную ответственность за содержание той информации, которую он представляет, и за качество своего заключения. В связи с этим может возникнуть либо:

гражданская ответственность, если его неверное заключение послужило причиной судебной ошибки или вменения иска по вине его действий;

уголовная ответственность в том случае, если суд докажет, что заключение эксперта было заведомо ложным, он сознательно шел на дачу этого ложного заключения.

Алгоритм экспертной работы складывается из нескольких этапов.

1. Составление экспертного договора или экспертной программы. На этом этапе в зависимости от того, кто является субъектом, заинтересованным в экспертизе, и какая ставится задача, формируется программа работы эксперта.

2. Формулирование экспертных задач. Организаторы экспертизы конкретизируют программу в форме постановки экспертных задач, определяя направления экспертизы.

3. Подбор экспертной группы, т.е. внештатных врачей-экспертов, которые будут непосредственно решать экспертные задачи. Экспертная группа формируется из нечетного числа экспертов, исходя из специфики поставленных на экспертизу задач.

4. Формирование экспертной выборки, т.е. определение фактов, объектов, явлений, которые станут основой для экспертных заключений. На базе экспертной выборки уже может формулироваться экспертное заключение, но, как правило, требуется еще два дополнительных этапа.

5. Привлечение дополнительной информации. Этот этап применяется как возможный, если в ходе рассмотрения информации экспертной выборки устанавливается, что нет возможности сделать конкретное заключение, так как недостаточно информации. К дополнительной информации могут быть отнесены результаты любых специальных исследований, нередко заказываемых самими экспертами.

6. Привлечение дополнительных экспертов, которые могли бы выполнить ту работу, которую не выполнила экспертная группа предыдущего состава. Отдельные исследователи называют этот этап метаэкспертизой, т.е. повторной экспертизой. Метаэкспертами, как правило, являются специалисты более высокой квалификации (профессиональной и экспертной), чем лица, осуществляющие первичную экспертизу.

7. Формулирование экспертного заключения, подготовка предложений по принятию решений, исходя из поставленных перед экспертом задач.

Каждая территория вправе использовать свою форму экспертного заключения, однако существующие процессуальные стандарты указывают на необходимость следования определенной структуре. Оно должно состоять из трех частей: вводной, исследовательской и выводов (заключительной).

Врач-эксперт имеет право внести свои рекомендации по результатам проведенной экспертизы. В их числе могут быть:

обращение к администрации ЛПУ с предложением принять меры дисциплинарного характера к виновным;

обращение к администрации ЛПУ с рекомендациями о направлении на повышение квалификации тех или иных медицинских работников;

обращение к органам управления здравоохранения с предложением принять меры административного характера в отношении администрации ЛПУ;

обращение с ходатайством об отзыве или временном приостановлении действия лицензии на медицинскую деятельность;

рекомендации по частичному или полному отказу от оплаты за оказанные медицинские услуги; оказание медицинских услуг за счет средств ЛПУ;

рекомендации по взысканию штрафов и пеней в размерах, не превышающих стоимость оказанной медицинской услуги;

ходатайство о возбуждении иска по возмещению ущерба, причиненного жизни и (или) здоровью пациента по вине ЛПУ.

Проверки качества медицинской помощи могут быть плановыми и внеплановыми. Осуществляются они как в отдельном подразделении, так и в учреждении в целом.

Плановые проверки проводят эксперты СМО, ТФОМС с периодичностью, предусмотренной по договору с ЛПУ по оказанию медицинских услуг по программе ОМС. Сроки плановых проверок заранее согласовываются с медицинским учреждением. О конкретной дате плановых проверок извещают не менее чем за 10 дней до ее проведения.

Основания для внеплановых проверок могут быть следующими.

1) нарушения в части предоставления застрахованным медицинских услуг гарантированного объема и качества, предусмотренных договором ОМС:

а) необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;

б) низкий уровень качества и дефекты в оказании медицинской помощи;

в) несоответствие предоставленного финансового счета объемам оказанных медицинских услуг;

г) необоснованное взимание или требование платы за лечение;

д) причинение вреда жизни и здоровью застрахованных при оказании медицинской помощи;

е) расхождения в диагнозах при направлении и при поступлении в ЛПУ;

ж) расхождение в заключениях клиническом и патологоанатомическом;

з) применение нещадящих (болевых) методов лечения, при возможности их исключения или использования иных щадящих методов;

и) случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

к) случаи заболевания с удлиненными или укороченными сроками больных более чем на 30% от нормативного;

л) повторная госпитализация в календарном году по поводу одного и того же заболевания;

2) злоупотребления со стороны медицинских работников;

3) нарушение условий и режима лечения;

4) нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях, результатах лечения и неразглашения сведений, составляющих врачебную тайну;

5) отсутствие, дефекты оформления, представление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.

Однозначно, что СМО превысит свои полномочия, если будет рассматривать каждый случай летального исхода. Случай летального исхода может быть рассмотрен лишь тогда, когда в страховую организацию поступил иск, что летальный случай возник по вине медицинского учреждения.

Случаи внутрибольничного инфицирования страховая организация рассматривает, если больной или его родственники подали иск с требованием возместить ущерб, который возник по причине внутрибольничного инфицирования. Это проблема опять же здравоохранения, к финансирующему органу отношения она не имеет. Случай первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей является проблемой также и социального страхования.

 

15.3. Роль врача-эксперта в уголовном

и гражданском процессах