II. Лист первичного сестринского обследования

1. Контрольные вопросы по теме «Первая помощь и её основное предназначение»

• Какая последовательность должна соблюдаться при оказании первой помощи?

• В каких случаях рекомендуется вызывать скорую медицинскую помощь?

• Какие причины приводят к возникновению ушиба?

• Какие признаки свидетельствуют об отравлении никотином?

• Какие признаки свидетельствуют об отравлении угарным газом?

2. Использовать тесты и тестовые задания из темы «Первая помощь и правила её оказания» пособия «Основы безопасности жизнедеятельности. Тестовый контроль. 5–6 классы» (под ред. А.Т. Смирнова).

3. Темы для собеседования

• Значение для пострадавшего своевременного оказания ему первой помощи

• Значение для пострадавшего соблюдение рекомендованной последовательности при оказании ему первой помощи

Сестринская история болезни

Выполнил (а):

Студент (ка):_______________________

Курс______________________________

Группа____________________________

Новосибирск 2015

Первичная карта сестринского осмотра

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения_________________________________

Дата поступления__________________________________________________

Отделение______________________________палата_____________________

Ф.И.О.(пациента)___________________________________________________

__________________________________________________________________

Возраст___________________________________________________________

Постоянное место жительства________________________________________

__________________________________________________________________

Место работы, профессия, должность__________________________________

__________________________________________________________________

Телефон экстренной связи____________________________________________

__________________________________________________________________

Кем направлен_____________________________________________________

__________________________________________________________________

Клинический диагноз:_______________________________________________

Развитие настоящего заболевания:

Начало заболевания (и /или обострение)_______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Предполагаемая причина____________________________________________

__________________________________________________________________

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и тд._________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесённые заболевания: вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы (на момент осмотра)_________________________________________

потребности	Проблема выявлена
Субъективные данные	Объективные данные
ДЫХАНИЕ
Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения (замечания) Сестры_________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________	Окраска кожных покровов и слизистых______________________________________________ Частота дыхания_____________ Глубина дыхания____________ Ритм дыхания_______________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешенная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах да нет Пульс______в мин.; ритмичный, аритмичный АД___________мм рт.ст.
питание и питьё
Жажда: да нет Аппетит (сохранён, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия(изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения (замечания) сестры: ________________________________ ________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Диета №________________ Рост _______________________ Вес ________________________ Должный вес________________ Суточное потребление жидкости___________________ Характер рвотных масс____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)
Субъективные данные	Объективные данные	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
выделение
Кратность стула___________________ Характер стула (жидкий, твёрдый, оформленный) Патологические примеси да нет Недержание кала да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднённое, недержание) Суточное количество_____________ Встаёт ночью да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом да нет Дополнение(замечания) Сестры_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Колостома (илиостома) Вздутие живота да нет Характер мочи (обычная, мутная, цвет пива, мясных помоев) Катетер _____________________ ____________________________ Цистостома да нет __________________________________________________________ Отёки да нет _______________________________________________________________________________________
сон
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт да нет _________________________________ Дополнения (замечания) сестры________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Спит ночью да нет Днём да нет
Гигиена и смена одежды
Зуд да нет Локализация_______________________________________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена: да нет дополнения (замечания) сестры: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Состояние кожи: нормальная, сухая, влажная) Цвет: (обычный, бледность. Цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор______________________ Пролежни_________________________________________________ Другие дефекты (расчёсы, опрелости, сыпь) Слизистые оболочки:__________ _____________________________ Запах изо рта да нет Если «да» -какой?_____________ Санитарная обработка (полная, частичная)
Субъективные данные	Объективные данные	Проблема выявлена
Поддержание температуры тела
Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнение(замечания) Сестры___________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________	Температура тела__________
БЕЗОПАСТНОСТЬ
Факторы риска: Аллергия________________________________________________________ Курение_________________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падение возможно при ходьбе или с кровати да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие____________________________________________________________ Отношение к болезни_______________ _________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства_______________ _________________________________ Потребность в информации__________ ____________________________________________________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация)___________________________________________________________________________________________ Что даёт облегчение________________ __________________________________ Дополнения (замечания) сестры______ ______________________________________________________________________________________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДВИЖЕНИЕ
Передвигается самостоятельно: да нет Передвигается с помощью___________ ____________________________________________________________________ Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения (замечания) сестры __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное пассивное, вынужденное, специальное)
Субъективные данные	Объективные данные	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОБЩЕНИЕ
Семейное положение______________ ________________________________________________________________________________________________ Поддержка семьи да нет Поддержка вне семьи_____________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ Трудности при общении: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения (замечания) сестры: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	Сознание _____________________ __________________________________________________________________________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память__________________________________________________________________________________________________________________ Зрение (нормальное, нарушено) ________________________________________________________________________________________________________________________ Слух (нормальный, снижен) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОТДЫХ И ТРУД
Досуг ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Трудоспособность да нет Дополнения (замечания) сестры: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение

Нарушенные потребности	Проблемы пациента
1.	1.

Сестринский диагноз

1. Настоящие проблемы пациента:

1.1. Приоритетная (ые)

1.2. Проблемы промежуточные и\или вторичные

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Потенциальные проблемы

ИО (пациента)________________________________________________________________________________________

Отделение_______________________________палата________________Дата «_____»__________2010г.

Проблема

№	Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результат (цель достигнута, не достигнута, достигнута не полностью)
зависимые	взаимозависимые	независимые

Проблема _______________________________________________________________________________________________

№	Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результат (цель достигнута, не достигнута, достигнута не полностью)
зависимые	взаимозависимые	независимые

Прблема________________________________________________________________________________________________

№	Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результат (цель достигнута, не достигнута, достигнута не полностью)
зависимые	взаимозависимые	независимые

Проблема _______________________________________________________________________________________________

№	Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результат (цель достигнута, не достигнута, достигнута не полностью)
зависимые	взаимозависимые	независимые

Прблема________________________________________________________________________________________________

№	Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства	Результат (цель достигнута, не достигнута, достигнута не полностью)
зависимые	взаимозависимые	независимые

Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента

(развитие проблем пациента 1 страница)