Запрос о предоставлении информации о Стандартах и периодичности диагностики
(образец № 11)
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1 или Комитет по здравоохранению по ЛО г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113. Страховая компания по ОМС Адрес Территориальный фонд ОМС по СПБ 196084, СПб, Московский пр., 120 или Территориальный фонд ОСМ ЛО 197110, СПб, Крестовский пр., 18/а
От ФИО гражданина Адрес для ответа: АДРЕС
ЗАПРОС
Я, ФИО, обслуживаюсь в вашей страховой компании. Я имею заболевание: УКАЖИТЕ, КАКОЕ ИМЕННО. Состою на диспансерном учете в ГП №.
Прошу сообщить мне: ü какая диагностика согласно Стандартам оказания медицинской помощи должна проводиться по заболеванию (УКАЗАТЬ ДИАГНОЗ); ü Какова периодичность (частота) проведения этой диагностики.
Прошу дать ответ по существу обращения в установленный законом срок.
ДАТА ФИО и подпись
Заявление о постановке на диспансерный учет и выдаче заверенной Копии карты диспансерного наблюдения (образец № 12)
Главному врачу ДПО №___ или ГП № ___ Санкт-Петербурга, (адрес поликлиники) Копии (без приложений): Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1 или Комитет по здравоохранению Лен. обл. 191024, г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.
Отдел по здравоохранению ________________ района (почтовый адрес)
Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован (почтовый адрес)
От (ФИО пациента) Адрес для ответа: З А Я В Л Е Н И Е Я, (ФИО пациента год рождения ) ставлю Вас в известность, что имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья. Я обследован в (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации). Я нуждается в лечении и наблюдении по месту жительства. На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Прошу: 1) поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту (указать специалиста); 2) оформить и выдать заверенную надлежащим образом копию формы-30 (карты диспансерного наблюдения); 3) письменный ответ выдать на руки или (отправить по вышеуказанному адресу).
Напоминаю, что, в соответствии с ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (№ 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Приложения на___листах:
Дата Подпись (пациента или представителя по доверенности) Запрос о выдаче заверенной копии истории болезни (образец № 13) Главному врачу БОЛЬНИЦЫ №___ Санкт-Петербурга или ЛО (адрес больницы) Копия: Отдел по здравоохранению Вашего (указать район) района (почтовый адрес)
От ФИО пациента Адрес для ответа: ЗАЯВЛЕНИЕ Я, (ФИО юноши год рождения) был обследован (наблюдался, указать № истории болезни и период наблюдения) в (название медицинского учреждения). На основании п. 2 ст. 24 Конституции РФ, п. 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», ПРОШУ Вас: 1. Предоставить возможность ознакомиться с историей болезни № (ФИО и дата рождения гр.); 2. Выдать надлежащим образом заверенную копию истории болезни № (медицинской карты) на руки мне; 3. Ответить на данный запрос по существу в установленный законом срок.
Дата
Подпись пациента
Лист уточненного диагноза (образец № 14)
Лист уточненного диагноза
|
