Осложненные грыжи

Основными осложнениями брюшных Грыжи являются ущемление, невправимость, воспаление Грыжи, копростаз, повреждение Грыжи, новообразования, инородные тела Грыжи Наибольшее практическое значение в силу частоты и опасности для жизни имеет ущемление Грыжи

Принято различать эластическое и каловое ущемление (рисунок 1) и их сочетание. При эластическом ущемлении внутренности быстро проскакивают через грыжевые ворота и ущемляются в грыжевом кольце после прекращения повышения внутрибрюшного давления. При паховых Грыжи ущемление наиболее часто происходит в области наружного отверстия пахового канала. С. С. Кузьмин (1930) объясняет ущемление Грыжи рефлекторным спазмом мышц, а самопроизвольное вправление ущемлённой Грыжи под влиянием тепла, наркотиков и покоя является косвенным доказательством спазма. Возможность калового ущемления многими авторами отвергается, хотя А. П. Крымов (1950) и другие признают его. Из других причин ущемления Грыжи имеют значение перегибы, повороты, вздутие кишки; несоответствие грыжевого отверстия и объёма выпавших в Грыжи внутренностей. В редких случаях ущемление может происходить не в грыжевых воротах, а в самом грыжевом мешке, особенно при многокамерных мешках и при наличии его рубцовых перетяжек.

Степень ишемического повреждения ущемлённого органа зависит от степени сдавления его ущемляющим кольцом, от срока ущемления и от строения органа. Чаще ущемляется тонкая кишка, на месте сжатия которой ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда, занимающая 3/4 окружности кишечной стенки, с резким истончением её, сужением просвета лишки и нарушением кровообращения в ней.

В зависимости от степени сдавления кишки в ущемляющем кольце изменения её могут быть различными. При резком сдавлении, нарушающем артериальное кровоснабжение кишки, быстро происходит ишемический некроз всей выпавшей из брюшной полости кишечной петли. Однако чаще в ущемляющем кольце происходит сдавление только венозных сосудов, чем создаются условия для венозного застоя с пропотеванием плазмы в толщу кишечной стенки и в просвет кишки. Вследствие венозного стаза происходит разрыв мелких сосудов и в стенке кишки образуются гематомы.

Пропотевающая плазма увеличивает объем ущемлённой кишки, вследствие чего усиливается сдавление сосудов брыжейки, нарушается и артериальное кровообращение в кишечной стенке, и она омертвевает. Вследствие переполнения содержимым приводящего отрезка кишки нарушение кровообращения всегда больше выражено в приводящей петле, особенно в её слизистой оболочке. Поэтому наиболее быстро и на самом большом протяжении происходит некроз слизистой оболочки приводящей кишечной петли. Сосуды брыжейки тромбируются на значительном протяжении. Плазма пропотевает также и в грыжевой мешок, образуя так называемый грыжевую воду. Сначала она прозрачна и стерильна, потом становится розоватой, а затем вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки и проникновения в неё микробов делается мутной, с каловым запахом.

При омертвении кишки нередко наступает её прободение, и кишечное содержимое изливается в грыжевой мешок, вызывая тяжёлое воспаление в окружающих тканях (грыжевая флегмона). При прорыве содержимого грыжевого мешка наружу образуется кишечный свищ, а при прорыве его в брюшную полость развивается перитонит (смотри полный свод знаний).

Особой формой ущемления Грыжи является ретроградное (обратное) ущемление, при котором в грыжевом мешке располагаются две малоизменённые кишечные петли, а промежуточная, связующая их петля, находящаяся в брюшной полости, оказывается резко изменённой (рисунок 2).

Клиника ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости (смотри полный свод знаний Непроходимость кишечника) и сопровождается тяжёлой интоксикацией. При этом возникают сильнейшие боли в области Грыжи, иногда сопровождающиеся шоком (смотри полный свод знаний). Боли могут быть нерезкими, тупыми. Иррадиация их различна. Боли не являются адекватными изменениям в кишке и при некрозе её могут даже ослабевать. Важным признаком ущемления Грыжи является её невправимость. Грыжи становится напряжённой, увеличенной в объёме, резко болезненной при ощупывании. Часто наблюдается рвота, сначала желудочным содержимым, потом желчью, а потом она становится калоподобной. Прекращается отхождение кала и газов, и создаётся картина непроходимости кишечника с метеоризмом и видимой кишечной перистальтикой. Ущемление стенки мочевого пузыря вызывает дизурические явления. Из общих симптомов при ущемлении Грыжи отмечается слабый и частый пульс, похолодание конечностей, иногда помрачение сознания, бред, цианоз, сухой язык, высокая температура тела.

Схема осложнений после насильственного вправления ущемлённых грыж: а — вправление всей грыжи целиком (ущемляющее кольцо вправлено в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемлённой петлёй), 1 — приводящий отрезок ущемлённой кишечной петли; 2 — ущемлённое кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3 — ущемлённая кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше глубокого кольца пахового канала; б — ложное вправление путём разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку через разрыв стенки мешка и шейки (ущемление осталось), 1 — приводящий отрезок ущемлённой кишечной петли; 2 — кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3 — ущемлённая кишечная петля; 4 — грыжевой мешок (пустой); в—ложное вправление путём кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки, 1—приводящий отрезок ущемлённой кишки; 2 — шейка вправлена вместе с кишечной петлёй; 3 — ущемлённая кишечная петля; 4 — пустой грыжевой мешок.

 

В диагностике ущемления Грыжи допускаются ошибки при отсутствии типичных симптомов или если они бывают неполными. Так, пристеночное ущемление стенки кишки (рихтеровское), противолежащей брыжейке (рисунок 3), не всегда сопровождается картиной непроходимости кишечника и припухлостью в месте ущемления. Нераспознанное пристеночное ущемление грозит прорывом содержимого кишки через омертвевшую стенку или в грыжевой мешок с образованием грыжевой флегмоны, или в брюшную полость с развитием перитонита. Затруднителен диагноз при одновременном ущемлении и воспалении Грыжи, например, при грыжевом аппендиците, воспалении яичка или придатков матки в Грыжи, при кишечной непроходимости.

Лечение ущемлённой Грыжи всегда оперативное, и, так как опасность омертвения ущемлённых органов с каждым часом возрастает, операция должна быть неотложной. По данным Н. С. Утешева (1972), в первые 6 часов от момента ущемления в стационар поступает 58,3% больных, в сроки от 6 до 24 часов — 26,7%, остальные больные поступают позже 24 часов.

Попытки вправления ущемлённой Грыжи недопустимы. Однако вправление ущемлённой Грыжи при кахексии, свежем инфаркте миокарда, дыхательной или сердечной декомпенсации возможно, но не позднее 2 часов от момента ущемления. Бескровное вправление допускается в течение 1—2 часов после ущемления путём опорожнения мочевого пузыря и кишечника, приподнимания таза, назначения тёплой грелки, введения морфина. Ручной способ может привести к мнимому вправлению Грыжи в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом (рисунок 4).

Операция при ущемлённой Грыжи может быть сложной в связи с необходимостью резекции кишки при её некрозе. В этих случаях оперировать лучше под наркозом. При местной анестезии пользуются методом ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому (смотри полный свод знаний Анестезия местная) с обильным пропитыванием раствором новокаина и рассечением тканей строго последовательно. При операции ущемлённой Грыжи стенку мешка рассекают осторожно, чтобы не повредить внутренностей, особенно при отсутствии в нем грыжевой воды. Ущемлённые органы захватывают салфеткой, только после этого рассекают снаружи внутрь ущемляющее кольцо. При этом надо помнить о возможности ранения сосудов и сращённых с шейкой грыжевого мешка внутренностей. По рассечении кольца ущемлённые внутренности выводят наружу для осмотра странгуляционной борозды и части органов, находившейся в брюшной полости. При сдавлении только венозных сосудов кишка синюшна, но после рассечения ущемляющего кольца принимает обычную окраску. При сдавлении же артерий или тромбировании их наступает омертвение кишечной петли, и тогда она выглядит чёрной, тусклой, лишённой тонуса и перистальтики, сосуды брыжейки не пульсируют. Иногда в месте некроза видно прободное отверстие. Очень трудно распознаются переходные стадии. В этих случаях в целях определения жизнеспособности кишечной петли применяют термометрию, просвечивание (трансиллюминацию). Если, несмотря на согревание ущемлённой кишки путём обкладывания салфетками, смоченными тёплым (t°40—45°) физиологический раствором, кишка не розовеет и её перистальтика и пульсация сосудов брыжейки не восстанавливаются, кишку считают нежизнеспособной и резецируют, для чего лучше перейти к лапаротомии под наркозом. При восстановлении нормального цвета, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки кишку вправляют в брюшную полость.

Резекцию ущемлённой кишки производят с удалением не менее 30— 40 сантиметров неизменённого приводящего и 15—20 сантиметров отводящего отрезка от границы ущемления. Сшивание резецированной кишки производят обычно конец в конец, а при узком просвете отводящего её отрезка некоторые хирурги предпочитают наложение соустья бок в бок. Ущемлённый сальник резецируют. Ущемление других органов (помимо кишки и сальника) встречается редко. Описаны ущемления червеобразного отростка, внутренних женских половых органов, стенки мочевого пузыря, appendices epiploicae. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток даже при подозрении на нарушение его кровообращения должен быть удалён. Другие органы подлежат резекции только в случае безусловного нарушения их кровоснабжения.

При флегмоне Грыжи брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции кишки изменённый её участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком.

В послеоперационном периоде атония кишечника и интоксикация могут продолжаться несколько дней. Применение желудочного зонда, паранефральной блокады, назначение средств для усиления перистальтики, внутривенное введение жидкостей является у этих больных обязательным. По данным Б. Д. Комарова и В. Т. Зайцева, за 1971—1974 годы в РСФСР послеоперационная летальность при ущемлении Грыжи равнялась 3,99—4,9%; А. Н. Шабанов (1969) отмечает, что в возрасте до 60 лет она составляет 1%, а старше 60 лет—8,4%.

Причиной смерти при ущемлении Грыжи чаще всего является перитонит. По данным Б. Д. Комарова (1973), в 62,1% случаев смерть наступает от интоксикации, эмболии лёгочной артерии, шока. Смертельные исходы наблюдаются при запоздалых вмешательствах, реже от технических ошибок, чаще у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом, кардиосклерозом, инфарктом миокарда и прочее.

При тромбозе сосудов брыжейки (смотри полный свод знаний) могут наблюдаться ранние и поздние кишечные кровотечения, требующие переливания крови и кровезаменителей. После ущемления кишки могут наблюдаться рубцовые сужения её — трубчатые, кольцевидные и смешанные. Первые образуются иногда на значительном протяжении (до 10 сантиметров и более) на месте отторжения некротических участков слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Кольцевидные сужения возникают обычно на месте странгуляционной борозды. Клиническая картина сужения подобна картине кишечной непроходимости, возникающей остро или хронически. Последняя может вызываться и спаечным процессом.