Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Осложненные грыжи






Основными осложнениями брюшных Грыжи являются ущемление, невправимость, воспаление Грыжи, копростаз, повреждение Грыжи, новообразования, инородные тела Грыжи Наибольшее практическое значение в силу частоты и опасности для жизни имеет ущемление Грыжи

Принято различать эластическое и каловое ущемление (рисунок 1) и их сочетание. При эластическом ущемлении внутренности быстро проскакивают через грыжевые ворота и ущемляются в грыжевом кольце после прекращения повышения внутрибрюшного давления. При паховых Грыжи ущемление наиболее часто происходит в области наружного отверстия пахового канала. С. С. Кузьмин (1930) объясняет ущемление Грыжи рефлекторным спазмом мышц, а самопроизвольное вправление ущемлённой Грыжи под влиянием тепла, наркотиков и покоя является косвенным доказательством спазма. Возможность калового ущемления многими авторами отвергается, хотя А. П. Крымов (1950) и другие признают его. Из других причин ущемления Грыжи имеют значение перегибы, повороты, вздутие кишки; несоответствие грыжевого отверстия и объёма выпавших в Грыжи внутренностей. В редких случаях ущемление может происходить не в грыжевых воротах, а в самом грыжевом мешке, особенно при многокамерных мешках и при наличии его рубцовых перетяжек.

Степень ишемического повреждения ущемлённого органа зависит от степени сдавления его ущемляющим кольцом, от срока ущемления и от строения органа. Чаще ущемляется тонкая кишка, на месте сжатия которой ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда, занимающая 3/4 окружности кишечной стенки, с резким истончением её, сужением просвета лишки и нарушением кровообращения в ней.

В зависимости от степени сдавления кишки в ущемляющем кольце изменения её могут быть различными. При резком сдавлении, нарушающем артериальное кровоснабжение кишки, быстро происходит ишемический некроз всей выпавшей из брюшной полости кишечной петли. Однако чаще в ущемляющем кольце происходит сдавление только венозных сосудов, чем создаются условия для венозного застоя с пропотеванием плазмы в толщу кишечной стенки и в просвет кишки. Вследствие венозного стаза происходит разрыв мелких сосудов и в стенке кишки образуются гематомы.

Пропотевающая плазма увеличивает объем ущемлённой кишки, вследствие чего усиливается сдавление сосудов брыжейки, нарушается и артериальное кровообращение в кишечной стенке, и она омертвевает. Вследствие переполнения содержимым приводящего отрезка кишки нарушение кровообращения всегда больше выражено в приводящей петле, особенно в её слизистой оболочке. Поэтому наиболее быстро и на самом большом протяжении происходит некроз слизистой оболочки приводящей кишечной петли. Сосуды брыжейки тромбируются на значительном протяжении. Плазма пропотевает также и в грыжевой мешок, образуя так называемый грыжевую воду. Сначала она прозрачна и стерильна, потом становится розоватой, а затем вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки и проникновения в неё микробов делается мутной, с каловым запахом.

При омертвении кишки нередко наступает её прободение, и кишечное содержимое изливается в грыжевой мешок, вызывая тяжёлое воспаление в окружающих тканях (грыжевая флегмона). При прорыве содержимого грыжевого мешка наружу образуется кишечный свищ, а при прорыве его в брюшную полость развивается перитонит (смотри полный свод знаний).

Особой формой ущемления Грыжи является ретроградное (обратное) ущемление, при котором в грыжевом мешке располагаются две малоизменённые кишечные петли, а промежуточная, связующая их петля, находящаяся в брюшной полости, оказывается резко изменённой (рисунок 2).

Клиника ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости (смотри полный свод знаний Непроходимость кишечника) и сопровождается тяжёлой интоксикацией. При этом возникают сильнейшие боли в области Грыжи, иногда сопровождающиеся шоком (смотри полный свод знаний). Боли могут быть нерезкими, тупыми. Иррадиация их различна. Боли не являются адекватными изменениям в кишке и при некрозе её могут даже ослабевать. Важным признаком ущемления Грыжи является её невправимость. Грыжи становится напряжённой, увеличенной в объёме, резко болезненной при ощупывании. Часто наблюдается рвота, сначала желудочным содержимым, потом желчью, а потом она становится калоподобной. Прекращается отхождение кала и газов, и создаётся картина непроходимости кишечника с метеоризмом и видимой кишечной перистальтикой. Ущемление стенки мочевого пузыря вызывает дизурические явления. Из общих симптомов при ущемлении Грыжи отмечается слабый и частый пульс, похолодание конечностей, иногда помрачение сознания, бред, цианоз, сухой язык, высокая температура тела.

Схема осложнений после насильственного вправления ущемлённых грыж: а — вправление всей грыжи целиком (ущемляющее кольцо вправлено в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемлённой петлёй), 1 — приводящий отрезок ущемлённой кишечной петли; 2 — ущемлённое кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3 — ущемлённая кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше глубокого кольца пахового канала; б — ложное вправление путём разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку через разрыв стенки мешка и шейки (ущемление осталось), 1 — приводящий отрезок ущемлённой кишечной петли; 2 — кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3 — ущемлённая кишечная петля; 4 — грыжевой мешок (пустой); в—ложное вправление путём кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки, 1—приводящий отрезок ущемлённой кишки; 2 — шейка вправлена вместе с кишечной петлёй; 3 — ущемлённая кишечная петля; 4 — пустой грыжевой мешок.

 

В диагностике ущемления Грыжи допускаются ошибки при отсутствии типичных симптомов или если они бывают неполными. Так, пристеночное ущемление стенки кишки (рихтеровское), противолежащей брыжейке (рисунок 3), не всегда сопровождается картиной непроходимости кишечника и припухлостью в месте ущемления. Нераспознанное пристеночное ущемление грозит прорывом содержимого кишки через омертвевшую стенку или в грыжевой мешок с образованием грыжевой флегмоны, или в брюшную полость с развитием перитонита. Затруднителен диагноз при одновременном ущемлении и воспалении Грыжи, например, при грыжевом аппендиците, воспалении яичка или придатков матки в Грыжи, при кишечной непроходимости.

Лечение ущемлённой Грыжи всегда оперативное, и, так как опасность омертвения ущемлённых органов с каждым часом возрастает, операция должна быть неотложной. По данным Н. С. Утешева (1972), в первые 6 часов от момента ущемления в стационар поступает 58,3% больных, в сроки от 6 до 24 часов — 26,7%, остальные больные поступают позже 24 часов.

Попытки вправления ущемлённой Грыжи недопустимы. Однако вправление ущемлённой Грыжи при кахексии, свежем инфаркте миокарда, дыхательной или сердечной декомпенсации возможно, но не позднее 2 часов от момента ущемления. Бескровное вправление допускается в течение 1—2 часов после ущемления путём опорожнения мочевого пузыря и кишечника, приподнимания таза, назначения тёплой грелки, введения морфина. Ручной способ может привести к мнимому вправлению Грыжи в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом (рисунок 4).

Операция при ущемлённой Грыжи может быть сложной в связи с необходимостью резекции кишки при её некрозе. В этих случаях оперировать лучше под наркозом. При местной анестезии пользуются методом ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому (смотри полный свод знаний Анестезия местная) с обильным пропитыванием раствором новокаина и рассечением тканей строго последовательно. При операции ущемлённой Грыжи стенку мешка рассекают осторожно, чтобы не повредить внутренностей, особенно при отсутствии в нем грыжевой воды. Ущемлённые органы захватывают салфеткой, только после этого рассекают снаружи внутрь ущемляющее кольцо. При этом надо помнить о возможности ранения сосудов и сращённых с шейкой грыжевого мешка внутренностей. По рассечении кольца ущемлённые внутренности выводят наружу для осмотра странгуляционной борозды и части органов, находившейся в брюшной полости. При сдавлении только венозных сосудов кишка синюшна, но после рассечения ущемляющего кольца принимает обычную окраску. При сдавлении же артерий или тромбировании их наступает омертвение кишечной петли, и тогда она выглядит чёрной, тусклой, лишённой тонуса и перистальтики, сосуды брыжейки не пульсируют. Иногда в месте некроза видно прободное отверстие. Очень трудно распознаются переходные стадии. В этих случаях в целях определения жизнеспособности кишечной петли применяют термометрию, просвечивание (трансиллюминацию). Если, несмотря на согревание ущемлённой кишки путём обкладывания салфетками, смоченными тёплым (t°40—45°) физиологический раствором, кишка не розовеет и её перистальтика и пульсация сосудов брыжейки не восстанавливаются, кишку считают нежизнеспособной и резецируют, для чего лучше перейти к лапаротомии под наркозом. При восстановлении нормального цвета, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки кишку вправляют в брюшную полость.

Резекцию ущемлённой кишки производят с удалением не менее 30— 40 сантиметров неизменённого приводящего и 15—20 сантиметров отводящего отрезка от границы ущемления. Сшивание резецированной кишки производят обычно конец в конец, а при узком просвете отводящего её отрезка некоторые хирурги предпочитают наложение соустья бок в бок. Ущемлённый сальник резецируют. Ущемление других органов (помимо кишки и сальника) встречается редко. Описаны ущемления червеобразного отростка, внутренних женских половых органов, стенки мочевого пузыря, appendices epiploicae. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток даже при подозрении на нарушение его кровообращения должен быть удалён. Другие органы подлежат резекции только в случае безусловного нарушения их кровоснабжения.

При флегмоне Грыжи брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции кишки изменённый её участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком.

В послеоперационном периоде атония кишечника и интоксикация могут продолжаться несколько дней. Применение желудочного зонда, паранефральной блокады, назначение средств для усиления перистальтики, внутривенное введение жидкостей является у этих больных обязательным. По данным Б. Д. Комарова и В. Т. Зайцева, за 1971—1974 годы в РСФСР послеоперационная летальность при ущемлении Грыжи равнялась 3,99—4,9%; А. Н. Шабанов (1969) отмечает, что в возрасте до 60 лет она составляет 1% , а старше 60 лет—8,4%.

Причиной смерти при ущемлении Грыжи чаще всего является перитонит. По данным Б. Д. Комарова (1973), в 62,1% случаев смерть наступает от интоксикации, эмболии лёгочной артерии, шока. Смертельные исходы наблюдаются при запоздалых вмешательствах, реже от технических ошибок, чаще у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом, кардиосклерозом, инфарктом миокарда и прочее.

При тромбозе сосудов брыжейки (смотри полный свод знаний) могут наблюдаться ранние и поздние кишечные кровотечения, требующие переливания крови и кровезаменителей. После ущемления кишки могут наблюдаться рубцовые сужения её — трубчатые, кольцевидные и смешанные. Первые образуются иногда на значительном протяжении (до 10 сантиметров и более) на месте отторжения некротических участков слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Кольцевидные сужения возникают обычно на месте странгуляционной борозды. Клиническая картина сужения подобна картине кишечной непроходимости, возникающей остро или хронически. Последняя может вызываться и спаечным процессом.







Дата добавления: 2015-09-15; просмотров: 9825. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Понятие метода в психологии. Классификация методов психологии и их характеристика Метод – это путь, способ познания, посредством которого познается предмет науки (С...

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ К лекарственным формам для инъекций относятся водные, спиртовые и масляные растворы, суспензии, эмульсии, ново­галеновые препараты, жидкие органопрепараты и жидкие экс­тракты, а также порошки и таблетки для имплантации...

Тема 5. Организационная структура управления гостиницей 1. Виды организационно – управленческих структур. 2. Организационно – управленческая структура современного ТГК...

Педагогическая структура процесса социализации Характеризуя социализацию как педагогический процессе, следует рассмотреть ее основные компоненты: цель, содержание, средства, функции субъекта и объекта...

Типовые ситуационные задачи. Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической   Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца....

Типовые ситуационные задачи. Задача 1.У больного А., 20 лет, с детства отмечается повышенное АД, уровень которого в настоящее время составляет 180-200/110-120 мм рт Задача 1.У больного А., 20 лет, с детства отмечается повышенное АД, уровень которого в настоящее время составляет 180-200/110-120 мм рт. ст. Влияние психоэмоциональных факторов отсутствует. Колебаний АД практически нет. Головной боли нет. Нормализовать...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.017 сек.) русская версия | украинская версия