Отдельные формы грыж

Паховая грыжа (hernia inguinalis). Анатомические особенности строения паховой области (смотри полный свод знаний), особенно у мужчин, связанные с неполной облитерацией влагалищного отростка брюшины и с недостаточным развитием мускулатуры, создают условия, способствующие образованию Грыжи (рисунок 5). Кроме этого, благоприятствуют появлению Грыжи тяжёлая физическая работа и заболевания, повышающие внутрибрюшное давление. Для развития врождённой Грыжи большое значение имеет необлитерированный полностью или частично влагалищный отросток брюшины (смотри полный свод знаний). А. П. Крымов (1911) приводит 4 причины, способствующие выхождению внутренностей в паховую Грыжи: подвижность органов; 2) ненормальное положение их; 3) стягивание в Грыжи одного органа другим или грыжевым мешком; 4) патологические изменения самих органов.

По А. П. Гридневу (1931), 85% всех паховых Грыжи являются приобретёнными. Признаками врождённой Грыжи считаются тонкий грыжевой мешок с продольной складкой на задней стенке мешка, обусловленной семенным канатиком, существование диафрагм внутри грыжевого мешка.

В зависимости от места выхода Грыжи различают косую, боковую или наружную паховую Грыжи и прямую, или внутреннюю, паховую Грыжи Косая паховая Грыжи выходит через боковую паховую ямку, прямая паховая Грыжи — через медиальную паховую ямку. По данным Н. И. Кукуджанова (1969), косая паховая Грыжи встречается в 10 раз чаще прямой.

Паховая Грыжи может быть вправимой и невправимой. Последними чаще бывают большие сальниковые Грыжи при образовании спаек с грыжевым мешком. Иногда сальник превращается в плотную соединительную ткань. Описано перекручивание сальника в грыжевом мешке или в брюшной полости, а иногда двойное перекручивание. При перекручивании сальник может припаяться ко дну или к шейке грыжевого мешка.

Симптоматология паховой Грыжи зависит от её размера и органа, в ней находящегося. Чаще наблюдаются боли, чувство неудобства, особенно при ходьбе, диспептические и иногда дизурические явления. При больших Грыжи соответствующая половина мошонки увеличивается, кожа её растягивается, половой член отклоняется в противоположную сторону, а при очень больших Грыжи скрывается под кожей. На коже часто имеются ссадины, трофические изменения, опрелости. При больших Грыжи содержимое её самостоятельно не уходит в брюшную полость. Урчание при её вправлении указывает на наличие в Грыжи кишечных петель.

С помощью пальцевого исследования пахового канала определяют расширение поверхностного кольца, прямое или косое направление его, длину канала, состояние глубокого его кольца. При начальных стадиях Грыжи пальцевое исследование даёт ощущение кашлевого толчка, являющегося важным признаком для распознавания Грыжи. Для тонкой кишки характерно урчание, перистальтика, тимпанит над припухлостью.

Рис. 5.
Схема некоторых вариантов врождённых и приобретённых косых паховых грыж: 1 — врождённая яичковая паховая грыжа вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины; 2 — врождённая канатиковая паховая грыжа при частичной облитерации влагалищного отростка (между дном грыжевого мешка и оболочками яичка видна влагалищная связка — указана стрелкой); 3 — приобретённая пахово-мошоночная грыжа (влагалищная связка указана стрелкой); 4 — приобретённая канатиковая паховая грыжа (влагалищная связка указана стрелкой).

Рис. 6. Паховомошоночная грыжа.

 

Для сальника типичны дольчатость, плотность, тупой звук при перкуссии. Приращение его к грыжевому мешку создаёт болевые ощущения при выпрямленном положении больного (симптом натянутой струны). При Грыжи мочевого пузыря часто страдает мочеиспускание, оно может происходить в два приёма, задерживаться, иногда больной при мочеиспускании принимает вынужденное положение тела. Размер Грыжи изменяется по мере накопления мочи в пузыре,

Распознавание паховой Грыжи обычно не представляет затруднений. Припухлость выше паховой связки, увеличивающаяся при натуживании и кашле, указывает на паховую Грыжи Особенно легко распознается паховомошоночная Грыжи. Начальные стадии паховой Грыжи диагностируются труднее, в этих случаях помогает симптом кашлевого толчка. В неясных случаях рекомендуются повторные и вечерние осмотры.

Косая грыжа повторяет тот путь, который проделало яичко вместе с влагалищным отростком брюшины. Если он не облитерируется, то содержимое Грыжи лежит вместе с яичком, и такая Грыжи называется врождённой яичковой Грыжи; по А. П. Крымову (1911), она наблюдается в 3% случаев.

Рис. 7.
Схемы атипичных косых паховых грыж, а — промежуточная грыжа: 1 — брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — поперечная мышца живота; 4 — внутренняя косая мышца живота; 5 — наружная косая мышца живота; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — собственная влагалищная оболочка яичка; 9 — нижняя надчревная артерия. б — предбрюшинная грыжа: 1 — брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — поперечная мышца живота; 4 — внутренняя косая мышца живота; 5 — наружная косая мышца живота; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — собственная влагалищная оболочка яичка; 9 — нижняя надчревная артерия; стрелками указано положение грыжевого мешка.

А. П. Крымов, Н. В. Воскресенский и другие считают, что в косой паховой Грыжи грыжевой мешок всегда является влагалищным отростком брюшины, однако большинство хирургов различает и приобретённую паховую Грыжи, при которой грыжевой мешок совершенно отделен от влагалищного отростка брюшины и яичка.

В косой Грыжи мешок располагается всегда в толще семенного канатика (смотри полный свод знаний), находясь под fascia spermatica. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок лежит кнаружи и кпереди от сосудов и семявыносящего протока (смотри полный свод знаний), но нередко элементы семенного канатика облегают грыжевой мешок со всех сторон.

В развитии косой паховой Грыжи различают несколько стадий. Вначале выпячивание ощущается лишь введённым в паховый канал пальцем при натуживании или при покашливании больного (симптом кашлевого толчка). Это начальная форма Грыжи. Если дно грыжевого мешка не выходит за пределы поверхностного пахового кольца, говорят о канальной, или неполной, Грыжи Когда же грыжевое выпячивание, располагаясь по ходу канатика, выходит за пределы поверхностного пахового кольца, говорят о полной, или канатиковой, Грыжи Наконец, если грыжевое выпячивание спускается в мошонку и растягивает её иногда до огромных размеров (рисунок 6), говорят о пахово-мошоночной Грыжи

Косое направление пахового канала характерно для первых стадий развития косой паховой Грыжи; при Грыжи больших размеров паховый канал постепенно принимает прямую форму и поверхностное паховое кольцо находится почти на одном уровне с глубоким. У таких больных через грыжевые ворота можно ввести несколько пальцев. Б. Э. Линберг (1926) называет такую Грыжи косой с выпрямленным каналом, а Ойдтманн (Oidtmann) — наружной прямой паховой Грыжи.

Чтобы найти грыжевой мешок при косой паховой Грыжи, хирург должен рассечь следующие ткани: 1) кожу с подкожной клетчаткой; 2) поверхностную фасцию; 3) апоневроз наружной косой мышцы, а ниже поверхностного пахового кольца — fascia cremasterica; 4) m. cremaster и внутреннюю семенную фасцию, под которой и находится грыжевой мешок. Эта оболочка и грыжевой мешок связаны тонким слоем клетчатки, являющейся продолжением подбрюшинной клетчатки живота, который иногда почти исчезает, и мешок спаивается тогда с семенной фасцией. При врождённых Грыжи с тонкостенным грыжевым мешком последний плотно связан с элементами семенного канатика.

Описано 5 видов атипических косых паховых Грыжи: промежуточная, предбрюшинная, поверхностная брюшная межстеночная, осумкованная и околопаховая.

Промежуточная (межстеночная) паховая Грыжи (рисунок 7, а) встречается в 0,07% всех грыжесечений [Берже (P. Berger)]. При этой разновидности грыжевой мешок располагается в паховом канале между апоневрозом наружной косой мышцы и поперечной фасцией (интерстициальная Грыжи) или между наружной и внутренней косыми мышцами (интерпариетальная Грыжи). Грыжевой мешок может быть однополостным, но может идти в виде дивертикула к пупку, или к верхней передней ости подвздошной кости, или к мошонке. Паховый канал при промежуточной Грыжи расширен, укорочен и имеет прямое направление. Поверхностное паховое кольцо может отсутствовать, глубокое же растянуто и смещено кверху и кнаружи. Яичко остается обычно в паховом канале, иногда в брюшной полости и очень редко опускается в мошонку.

Предбрюшинная паховая Грыжи встречается редко. Эта Грыжи имеет двухкамерный грыжевой мешок (рисунок 7, б), причём одна камера имеет обычное для косой паховой Грыжи направление, а другая располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией к брюшиной. У места соединения этих мешков наблюдается сужение. Мешок, находящийся в предбрюшинной клетчатке, может идти в сторону мочевого пузыря — предбрюшинная предпузырная Грыжи, чаще же он идёт к подвздошной ямке — подвздошная предбрюшинная Грыжи. Иногда грыжевой мешок направляется к запирательному отверстию — запирательная предбрюшинная Грыжи При однокамерном мешке он располагается в предбрюшинной клетчатке, срастаясь с париетальной брюшиной. Яичко тогда чаще остаётся в паховом канале.

Поверхностная брюшная межстеночная паховая Грыжи встречается ещё реже. Грыжевой мешок по выходе из поверхностного кольца пахового канала идёт не вместе с семенным канатиком, а в подкожную клетчатку. Если же мешок двухкамерный, то одна часть его идёт как при обычной косой Грыжи, а другая располагается подкожно.

Грыжевой мешок может идти подкожно в разных направлениях: в сторону пупка или к верхней передней подвздошной ости — брюшная поверхностная Грыжи, спуститься на бедро — бедренная поверхностная паховая Грыжи, спуститься на промежность позади мошонки — промежностная поверхностная межстеночная паховая Грыжи Э. Купер (1833) описал осумкованную паховую Грыжи, имеющую два мешка, ввёрнутых один в другой. Чаще наружный её мешок является влагалищным отростком брюшины, второй же мешок располагается внутри первого, и в дне его может находиться отверстие. Яичко лежит обычно на дне внешнего мешка, но иногда срастается с дном внутреннего (яичковая Грыжи). При второй форме — канатиковой Грыжи яичко лежит отдельно от грыжевых мешков. Внутренний мешок обычно тонкий, прозрачный, во внешнем иногда содержится серозная жидкость.

Околопаховая Грыжи наблюдается очень редко. Грыжевой мешок выходит не через поверхностное кольцо пахового канала, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы.

Прямая, или внутренняя, паховая грыжа (hernia inguinalis medialis, s. interna, s. directa) выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную против поверхностного пахового кольца, поэтому палец, введённый для исследования, идёт в прямом направлении, и грыжевой канал при прямой Грыжи короче, чем при косой. Прямая Грыжи может быть неполной и тогда остаётся в пределах пахового канала, но в дальнейшем выходит за пределы поверхностного пахового кольца, а при больших Грыжи может иногда спускаться в мошонку. Прямая Грыжи часто бывает двусторонней. В отличие от косой Грыжи, семенной канатик при прямой Грыжи только соприкасается с грыжевым мешком, располагаясь чаще кнутри и несколько кзади.

Редкую форму паховой Грыжи через надпузырную ямку описал Э. Купер (1804), а в отечественной литературе—II. Заблоцкий (1844). Н. И. Кукуджанов (1969) различает наружную и внутреннюю надпузырную.

Грыжи в свою очередь различают разновидности наружной надпузырной Грыжи: 1) латеральную, попадающую всегда в паховый канал; 2) лобковую, выходящую в лобковую область; 3) бедренную надпузырную Грыжи, идущую на бедро через бедренный канал. Путь, который проделывает надпузырная Грыжи, такой же, как и у прямой Грыжи, только местом выхода её является надпузырная ямка, поэтому распознаются они только на операции.

Прямые паховые Грыжи могут сочетаться с наружной надпузырной Грыжи и с косой паховой. П. Заблоцкий назвал их двойными. Содержимым паховой Грыжи может быть любой орган, исключая печень и поджелудочную железу. По данным госпитальной хирургической клиники 2-го ММИ, тонкая кишка встретилась у 46,3% больных, сальник (один и в комбинации с другими органами) — у 41,3%, слепая кишка — у 3,4%, червеобразный отросток — у 1%, мочевой пузырь — у 3,3%, сигмовидная кишка — у 3,1%, женские половые органы — у 1,6%. Попадание в Грыжи дивертикула Меккеля (смотри полный свод знаний Меккеля дивертикул) было описано в 1700 год А. Литтре, по имени которого эта Грыжи и называется. Дивертикул может лежать в грыжевом мешке свободно или срастаться с ним; наблюдались ущемление и воспаление его. Очень редко в Грыжи встречался и мочеточник.

Когда в Грыжи находятся восходящая, нисходящая, а иногда и слепая кишка или мочевой пузырь — органы, не со всех сторон покрытые брюшиной, Грыжи называется скользящей (рисунок 13).

Мочевой пузырь чаще находят в Грыжи у мужчин пожилого возраста, особенно при прямой Грыжи. Различают: 1) внутрибрюшинную мочепузырную Грыжи, когда в грыжевом мешке лежит стенка пузыря, покрытая брюшиной; 2) внебрюшинную мочепузырную Грыжи, когда сквозь грыжевые ворота выходит не покрытая брюшиной стенка пузыря; 3) околобрюшинную мочепузырную Грыжи, где грыжевой мешок только касается стенки мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь между косой и прямой паховыми Грыжи Косая паховая Грыжи отличается от прямой косым направлением грыжевого канала, при прямой Грыжи палец сразу попадает в медиальную паховую ямку. Правосторонние Грыжи исследуют указательным пальцем правой руки, а левосторонние — левой. При больших Грыжи иногда удаётся прощупать пульсацию нижней надчревной артерии, при косой Грыжи артерия располагается кнутри от мешка. Распознавание промежуточной, поверхностной и предбрюшинной Грыжи трудно, и чаще они диагностируются на операции. При наличии дизурических явлений нужно заподозрить Грыжи мочевого пузыря и произвести цистографию. С паховой Грыжи можно смешать водянку оболочек яичка (смотри полный свод знаний Гидроцеле) и семенного канатика; в отличие от Грыжи, они не меняются в размерах при натуживании и кашле и не вправляются в брюшную полость. При перкуссии они дают тупой звук.

Различного рода опухоли яичка, семенного канатика, мошонки могут дать повод к смешению с невправимой паховой Грыжи, но анамнез и правильное исследование предотвращают ошибочный диагноз. Иногда резко выраженное расширение вен семенного канатика даёт симптом кашлевого толчка. Извитые тяжи вен устраняют ошибочный диагноз.

Паховый лимфаденит распознается по плотности образования и невправимости, объем его не меняется при натуживании и кашле. Для натёчного абсцесса характерно латеральное расположение, тупость и флюктуация, изменения в позвоночнике.

Лечение паховой грыжи оперативное. Операция может быть произведена под местным или общим обезболиванием. Для местной анестезии лучшим методом является послойное пропитывание тканей 0,25% раствором новокаина (по А. В. Вишневскому).

Выделение грыжевого мешка при косой и прямой Грыжи различно. При косой Грыжи мешок лежит в оболочках семенного канатика, и выделяют его после рассечения m. cremaster и fascia spermatica, оберегая семявыносящий проток и элементы семенного канатика, при прямой Грыжи грыжевой мешок прилегает к семенному канатику, и по рассечении довольно плотной поперечной фасции его выделяют из жирового слоя до шейки. После вскрытия грыжевого мешка содержимое его вправляют в брюшную полость, а шейку прошивают шёлком или капроном и завязывают на обе стороны, после чего мешок отсекают. Применяют внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные способы операции паховой Грыжи с различной методикой пластики канала (рисунок 8). Из способов, укрепляющих переднюю его стенку без вскрытия пахового канала, следует упомянуть операции Т. Кохера (1892) и Ц. Ру (1899). По Кохеру, мешок выделяют у поверхностного кольца пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, надсекая его лишь на уровне глубокого кольца и проведя корнцанг в паховый канал, захватывают верхушку мешка, протаскивая его кверху. Мешок фиксируют 2—3 швами к разрезу апоневроза, после чего отсекают, паховый канал суживают, захватывая апоневроз вместе с подлежащими мышцами, и пришивают к паховой связке. Способ Ру проще — апоневроз приподнимают, накладывают на него П-образные швы, проводя их через все слои брюшной стенки к паховой связке. Операции без вскрытия пахового канала допустимы только при начинающихся косых паховых грыжах, главным образом у детей.

Рис. 8. Схема некоторых способов пластики пахового канала при грыжесечении с использованием паховой связки (1 — схема сагиттального распила нижней половины туловища человека в норме, а — поперечная мышца живота; 6 — поперечная фасция; в — семенной канатик; г — паховая связка; д — внутренняя косая мышца живота; е — апоневроз наружной косой мышцы живота; отчётливо видно почти полное смыкание внутренней косой мышцы живота и паховой связки; 2 — линия распила туловища): 3 — по Черни — сверху прошит апоневроз наружной косой мышцы, снизу — апоневроз под паховой связкой (на этом и последующих рисунках показано увеличение пахового промежутка — указано стрелкой — расстояние между внутренней косой и поперечной мышцами живота и паховой связкой); 4 — по Ру — сверху прошит апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами, снизу — паховая связка; 5 — по Люка Шампионньеру и Боброву — прошиты верхнемедиальный край рассечённого апоневроза наружной косой мышцы, нижний край внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией, снизу — паховая связка и нижнелатеральный край рассечённого апоневроза наружной косой мышцы; 6 — по Бассини — прошиты внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с поперечной фасцией и паховой связкой (семенной канатик перемещён вперёд и поверх него сшиты края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы); 7 — по Постемпскому и Холстеду — прошит верхний лоскут рассечённого апоневроза вместе с краем внутренней косой и поперечной мышц, а также поперечной фасцией, паховой связкой и нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы (семенной канатик расположен впереди апоневроза); 8 — по Бельфлеру — прошиты внутренняя косая и поперечная мышцы, паховая связка, нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшит к внутренней косой мышце, а верхний лоскут апоневроза подшит к паховой связке, создавая дупликатуру; 9 — по Жирару — прошиты края внутренней косой и поперечной мышц и паховая связка, к ним подшит верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, нижний лоскут апоневроза в свою очередь подшит к верхнему, создавая дупликатуру; 10 — по Спасокукоцкому и Папа — прошиты верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы и паховая связка, нижний лоскут апоневроза подшит к верхнему, создавая дупликатуру; 11 — по Крымову — прошиты верхний листок апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, а также паховая связка (вторым швом пришит нижний листок апоневроза наружной косой мышцы к верхнему краю, семенной канатик перемещён в подкожную клетчатку); 12 — по Феррари — прошиты нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, также паховая связка (вторым швом прошиты края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы); 13 — по Праксину — прошиты внутренняя косая и поперечная мышцы, а также паховая связка (вторым швом прошит рассечённый апоневроз наружной косой мышцы); 14 — по Мартынову — прошиты край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и паховая связка (вторым швом прошит нижний лоскут апоневроза над верхним, создавая дупликатуру); 15 — по Герцену и Кимбаровскому — прошиты верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, затем снова прошивают край апоневроза (сзади наперёд) и паховую связку (вторым швом создают дупликатуру из апоневроза наружной косой мышцы); 16 — по Перрасу — способ аналогичен предыдущему (15), но семенной канатик перемещён под кожу; 17 — по Эндрюсу (Э. В.) — прошит медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, а также паховая связка (вторым швом сшит нижний лоскут апоневроза с верхним, семенной канатик помещён между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы); 18 — по Эндрюсу (Э. А.) — аналогичен предыдущему (17), но прошиты поперечная мышца (без внутренней косой) и поперечная фасция; 19 — по Гаккенбруху — к паховой связке подшиты верхний лоскут апоневроза наружной косой и сухожильная часть внутренней косой мышц (вторым швом прошит лоскут апоневроза наружной косой мышцы, семенной канатик расположен между ними); 20 — по Быховскому — первым швом прошиты поперечная фасция и паховая связка, вторым — нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивают к верхнему лоскуту, третьим швом притягивают верхний листок апоневроза к паховой связке; 21 — по Тимофееву— прошиты нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы (вторым швом соединены верхний конец апоневроза и паховая связка); 22 — по Леви — прошит нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и поперечная фасция, верхний лоскут апоневроза подшит к паховой связке; 2 3 — по Циммерману — прошит нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и поперечной фасции, верхний лоскут апоневроза пришит к паховой связке; 24 — по Уикли — прошиты поперечная фасция и паховая связка (вторым швом подшиты нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы к поперечной фасции, верхний лоскут апоневроза к нижнему, семенной канатик перемещён под кожу). Рисунок заимствован у Н. И. Кукуджанова.

 

Операции со вскрытием пахового канала разделяются на две группы: направленные на укрепление передней стенки пахового канала, показанные при косых паховых Грыжи, и операции, направленные на укрепление задней стенки пахового канала, эти методы используются при прямых паховых Грыжи.

Операции, укрепляющие переднюю его стенку впереди семенного канатика, имеют несколько методик. Люка-Шампионньер (J. М. М. Lucas-Championniere, 1885) и А. А. Бобров (1892) применили способ, при котором после рассечения апоневроза наружной косой мышцы, изоляции и отсечения грыжевого мешка паховый канал восстанавливают, сшивая верхнемедиальный край рассечённого апоневроза вместе с внутренней косой, поперечной мышцей и поперечной фасцией с паховой связкой и краем нижнелатерального лоскута апоневроза. В 1894 год Жирар (Ch. Girard) предложил пластику пахового канала с подшиванием к паховой складке края внутренней косой и поперечной мышц, затем отдельно внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы, после чего удваивают апоневроз, пришивая край наружной губы его. С. И. Спасокукоцкий (1902) упростил эту методику, пришивая мышцы и медиальный лоскут апоневроза к паховой связке одним швом (рисунок 9). В 1908 год подобный способ предложил Папа (А. Papa). А. В. Мартынов (1926) пришивал к паховой связке только медиальную пластинку апоневроза, не захватывая в шов мышцы, а поверх неё накладывал латеральную пластинку апоневроза. П. А. Герцен (1923) проводил П-образные швы, причём края мышц помещались в желобке верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы. М. А. Кимбаровский (1928) сшивал однородные ткани (апоневроз), используя и мышцы. Для этого сначала прошивают апоневроз наружной косой мышцы, отступя на 1 сантиметров от его края, захватывая первым стежком шва и мышцы, после чего второй раз прошивают апоневроз сзади наперёд у самого края его верхнего лоскута. Через паховую связку проводят верхний конец нитки. После затягивания 4—5 таких швов края мышц фиксируются в апоневротическом жёлобе. С. П. Шиловцев (1952) проводит грыжесечение по Кимбаровскому, но не удаляет грыжевой мешок, а накладывает изнутри мешка на область шейки кисетный шов. При большом грыжевом мешке периферическая часть его выворачивается корнцангом и гофрируется кетгутовым швом.

Рис. 11. Схема пластики пахового канала по Кукуджанову (упрощённый способ): а — ушито внутреннее грыжевое отверстие (J); семенной канатик (2) частично отодвинут; накладывается второй ряд швов на верхнюю лонную связку (3), поперечную фасцию (4) и частично влагалище прямой мышцы живота (7); б — накладывается ряд швов на апоневроз наружной косой мышцы (5), внутреннюю косую мышцу (6) и паховую связку (5). Стрелка указывает послабляющий разрез (пунктир) на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота.

 

При грыжесечении по поводу прямой паховой Грыжи необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала. Наиболее обоснованной операцией является способ Бассини (1884). По рассечении апоневроза наружной косой мышцы вдоль пахового канала выделяют, вскрывают и высоко отсекают грыжевой мешок, культю которого опускают в предбрюшинную клетчатку. По выделении свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота приподнимают семенной канатик и под ним пришивают к паховой связке край мышц вместе с поперечной фасцией, снутри захватывают в шов и наружный край влагалища прямой мышцы живота. На образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, поверх которого сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (рисунок 10). Накладывают швы на кожу.

Рис. 10. Схема пластики пахового канала по Бассини: а — проведение швов через мышцы и паховую связку под семенным канатиком; б — создание задней стенки пахового канала; в — сшивание апоневроза наружной косой мышцы; 1 — внутренняя косая мышца; 2 — апоневроз наружной косой мышцы; 3 — паховая связка; 4 — семенной канатик.

 

По Шмидену, производят перемещение яичка с семенным канатиком через отверстие во внутренней косой и поперечной мышцах, пришивая их к паховой связке по Бассини, а апоневроз наружной косой мышцы зашивают в виде дупликатуры.

Для больших паховых Грыжи рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова (1938), позволяющий восстановить заднюю стенку пахового промежутка с использованием лонной связки, влагалища прямой мышцы живота, апоневроза поперечной мышцы (рисунок 11). Шоулдайс (Е. Shouldice) применяет дупликатуру рассечённой поперечной фасции.

Из способов, при которых паховый канал ликвидируется и создаётся новое ложе для семенного канатика, можно рекомендовать операцию А. П. Крымова (1926), когда грыжевой мешок перемещается по Кохеру, а пластика пахового канала производится путём пришивания к паховой связке верхней губы апоневроза наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами и перемещением семенного канатика поверх удвоенного апоневроза в подкожную клетчатку.

Рис. 9. Схема пластики пахового канала по Спасокукоцкому: а — проведение швов через апоневроз, мышцы и паховую связку над семенным канатиком; б — удвоение апоневроза наружной косой мышцы; — апоневроз наружной косой мышцы; — внутренняя косая мышца; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка.

 

При больших, особенно рецидивных, Грыжи иногда применяют способы операций, при которых производят ауто-, алло-, ксенопластику и эксплантацию (ауто-, гомо-, гетеро и аллопластику) для укрепления передней или задней стенок пахового канала (рисунок 12).

Наиболее распространенными синтетическими материалами, применяемыми для пластики, являются найлон, лавсан и дедерон.

При внутрибрюшинных способах грыжесечения после лапаротомии устье мешка выделяют, пересекают и зашивают, а мешок или оставляют, или удаляют со стороны брюшной полости. При комбинации внутрибрюшинного и внебрюшинного способов грыжесечения операцию производят или одним разрезом (герниолапаротомия), или из отдельных разрезов в паховой области и лапаротомного.

Рис. 12. Схема некоторых способов вшивания имплантатов (сетка из синтетической ткани) при аллопластике пахового канала (схему сагиттального распила нижней половины туловища человека в норме смотри полный свод знаний на рисунок 8, 1 и 2, обозначение пахового промежутка — на рисунок 8, 3): 1 — по Жмуру, Буянову, Даниленко и Фищенко — имплантат укрепляет линию швов поверх апоневроза наружной косой мышцы; 2 — по Петровскому, Бабичеву и Николаеву — имплантат подшит внутри пахового канала (снизу к паховой связке, сверху к внутренней стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы); 3 — по Монакову и Костину — имплантат вшит между листками апоневроза наружной косой мышцы; 4 — по Козлову и Жмуру — сложенной вдвое сеткой из синтетической ткани укрепляют паховую связку (сетка в один слой вшита между двумя листками апоневроза наружной косой мышцы); 5 — по Молони — имплантат фиксируют сверху к внутренней косой и поперечной мышцам, снизу к паховой связке, под семенным канатиком; 6 — по Слюсаренко — имплантат фиксируют к паховой связке и укладывают поверх верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы (семенной канатик расположен между имплантатом и нижним лоскутом апоневроза); 7 — по Томпсону; Эйбрехемсу и Йонассену; Дорану с сотрудники; Ли — сетка из синтетической ткани треугольной формы вшита в заднюю стенку пахового канала и фиксирована к паховой связке и фасции поперечной мышцы; 8 — по Мушину — одной сеткой из синтетической ткани укреплена поперечная фасция, вторая вшита между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы; 9 — по Воскресенскому и Горелику — имплантат пришит внизу к паховой связке, вверху к внутренней косой и поперечной мышцам (позади них); 10 — по Фищенко — имплантат при прямой паховой грыже укрепляет заднюю стенку пахового канала, при косой — его переднюю стенку, имплантат вшит или поверх апоневроза, или между двумя лоскутами его. Рисунок заимствован у Н. И. Кукуджанова.

 

Способы обработки грыжевого мешка различны. При тонком мешке, спаянном с элементами семенного канатика, в частности при врождённой паховой Грыжи, лучше, выделив мешок у шейки, наложить на неё кисетный шов и по отсечении не удалять периферический участок, а рассечь его, вывернув наизнанку. При неспущенном яичке надо низвести его в мошонку (смотри полный свод знаний Крипторхизм).

По анкете К. С. Токуева (1965), из 87 клиник СССР паховые Грыжи оперируют по способу Кимбаровского — в 41, по Жирару — Спасокукоцкому — в 23, по Мартынову — в 19, по Жирару — в 5 и по Бассини — в 5. В США [Саммерс (J. Summers), 1950] чаще других применялся способ Бассини.

При операциях по поводу скользящих Грыжи (рисунок 13) мешок вскрывают в самом тонком месте. Следует очень осторожно обращаться с питающими сосудами и не ранить стенку органа, «скользящего» в Грыжи. При скользящих Грыжи слепой и сигмовидной кишок необходимо перитонизировать их. При скользящих Грыжи мочевого пузыря последний вправляют, а грыжевые ворота ушивают изнутри кисетным швом. При обнаружении дивертикула пузыря его резецируют. Очень тяжёлым осложнением является нераспознанное ранение мочевого пузыря во время операции, осложняющееся перитонитом и мочевой инфильтрацией.

После операции больному подвязывают суспензорий и рекомендуют ранние движения в кровати. Если при грыжесечении не производилось операций на кишечнике, то больные после операции получают общий стол. При задержке мочи рекомендуется медикаментозное лечение, а при отсутствии эффекта — катетеризация мочевого пузыря. Швы снимают на 7—8-й день после операции.

Летальность после грыжесечения при неосложнённой паховой Грыжи исчисляется долями процента, и практически операция безопасна, однако после операции нередки рецидивы Грыжи Нагноение раны наблюдается лишь в 0,2% случаев (М. П. Смородина). После резекции сальника иногда бывает эпиплоит. При прошивании нервов наблюдаются невралгии с иррадиацией болей в яичко и бедро.

Осложнением паховой Грыжи является прежде всего развитие в ней ущемления; Н. И. Кукуджанов (1969) указывает на 12—18% этих осложнений. Чаще всего ущемляется тонкая кишка (63—68%), затем сальник (16—20%), толстая кишка (6— 8%), одновременно тонкая и толстая кишка (3—4%), сальник и кишки (4—5%). Некроз кишки вынуждает делать её резекцию у 7—8% больных. Наиболее опасным является пристеночное ущемление кишки, поздняя операция нередко заканчивается перитонитом. Операция ущемлённой паховой Грыжи имеет особенности. Сначала нужно вскрыть грыжевой мешок и осмотреть состояние ущемлённых внутренностей, придерживая их, чтобы они не ускользнули в брюшную полость. Рассечение ущемляющего кольца при косой паховой Грыжи делают в латеральном направлении, помня о нижней надчревной артерии, расположенной вблизи медиального контура грыжевых ворот. При прямой Грыжи по этим же соображениям ущемляющее кольцо рассекают внутрь. Надо помнить о возможности ретроградного ущемления, если в мешке лежат две кишечные петли. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии и после резекции кишки всю некротизированную её часть удаляют блоком вместе с грыжевым мешком разрезом в паховой области, оставляя пластику пахового канала на второй момент. Осложнения после грыжесечения при ущемлённой Грыжи наблюдаются чаще, чем при обычной операции. Так, нагноение раны отмечается у 3,2% больных, воспалительные инфильтраты — у 9,2%, пневмонии — у 1,7% (О. А. Ставровская и В. В. Семенов, 1972), перитонит — у 5% и непроходимость кишечника — у 0,7% (А. А. Бочаров, JI. С. Островская, 1935). После операции грыжесечения в течение 2—3 месяцев больным запрещают выполнять тяжёлую физическую работу.

Рис. 13. Схема нескользящей, частично скользящей и скользящей грыж: 1 — нескользящая (слепая, часть восходящей и тощей кишок в грыжевом мешке); 2 — частично скользящая (слепая, меньшая часть восходящей кишки в грыжевом мешке); 3 — скользящая (часть восходящей кишки в грыжевом мешке). Пунктиром обозначены контуры грыжи; стрелками указана брюшина.

 

Паховая Грыжи неизбежно прогрессирует в своём развитии, нарушает трудоспособность больных и грозит развитием опасных для жизни осложнений. Поэтому все лица с паховыми грыжами, при отсутствии противопоказаний, подлежат хирургическому лечению. Особенно тщательно надо вести осмотр призывников, и при обнаружении Грыжи их надо направлять на операцию.

Рис. 14.
Схема аллопластики по Петровскому: имплантат (i) снизу пришивается к паховой связке (2), сверху — к внутренней стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы (3); 4 — семенной канатик; 5 — внутренняя косая мышца; на рисунке справа—имплантат вшит.

Рис. 15. Схема некоторых разновидностей бедренных грыж: 1 —мышечно-лакунарная; 2 — предсосудистая; 3— сосудисто-лакунарная; 4— гребешковая. Рис. 16. Бедренная грыжа.

 

У женщин паховая Грыжи встречается реже, но ущемление её наблюдается относительно чаще. Нахождение маточной трубы, яичника в грыжевом мешке вызывает боли, усиливающиеся при менструации. Описаны случаи нахождения в грыжевом мешке беременной матки. Правильное распознавание находящихся в грыжевом мешке внутренних половых органов возможно только при влагалищном исследовании. Особенностью операции грыжесечения у женщин является то, что у них наглухо зашивают паховый канал.

Рецидивы паховых грыж после хирургического лечения бывают часто. Частота рецидивов при косых паховых грыжах колеблется в пределах 3—15%, при прямых паховых грыжах частота рецидивов, по данным ряда авторов, составляет 15— 35%. Основными моментами, играющими роль в возникновении рецидива, являются нагноение раны, обширная гематома, неполное удаление грыжевого мешка, повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, преждевременная физических