Пол ___________________
Возраст_________________
Дата заполнения__________
Профессия_______________
Место работы____________
| Факторы
| Ваш выбор альтернативных ответов
| ∑
|
| В
| 1 a b1 с
| 14 a b c1
| 27 a b1 с
| 40 a b c1
| 53 a1 b с
| 66 a b c1
| 79 a b1 c
| |
| С
| 2 a2 b1 c
| 15 a2 b1 c
| 28 ab1 c2
| 41 a2b1 c
| 54 ab1 c2
| 67 ab1 c2
| | |
| Е
| 3 a b1 c2
| 16 a b1c2
| 29 ab1 c2
| 42 a2b1 c
| 55 ab1 c2
| 68 a2b1 c
| | |
| G
| 4 a2 b1 c
| 17 a b1c2
| 30 a2b1 c
| 43 ab1 c2
| 56 a2b1 c
| 69 ab1 c2
| | |
| Н
| 5 a2 b1 с
| 18 ab1 c2
| 31 ab1 c2
| 44 a2b1 c
| 57 a2b1 c
| 70 ab1 c2
| | |
| I
| 6 a2 b1 c
| 19 a2b1 c
| 32 ab1 c2
| 45 a2b1 c
| 58 ab1 с2
| 71 ab1 c2
| | |
| L
| 7 a2 b1 с
| 20 ab1 c2
| 33 ab1 c2
| 46 ab1 c2
| 59 a2b1 c
| 72 a2b1 c
| | |
| N
| 8 a b1 c2
| 21 a2,b1c
| 34 a2b1 c
| 47 a2b1 c
| 60 ab1 c2
| 73 a2b1 c
| | |
| О
| 9 a b1 c2
| 22 a2b1 c
| 35 ab1 c2
| 48 a2b1 c
| 61 ab1 c2
| 74 a2b1 c
| | |
| Q1
| 10 a2 b1 c
| 23 a2b1 c
| 36 ab1 c2
| 49 ab1 c2
| 62 ab1 c2
| 75 a2b1 c
| | |
| Q2
| 11 a2 b1 c
| 24 ab1 c2
| 37 a2b1 c
| 50 a2b1 c
| 63 ab1 c2
| 76 ab1 c2
| | |
| Q3
| 12 a2 b1 c
| 25 a2b1c
| 38 a2b1 c
| 51 ab1 с2
| 64 ab1 c2
| 77 ab1 c2
| | |
| Q4
| 13 a2 b1 c
| 26 ab1 c2
| 39 ab1 c2
| 52 a2b1 c
| 65 ab1 c2
| 78 a2b1 c
| | |
АНКЕТА
«Состояние здоровья, условия труда сестринского персонала
поликлиники».
Социально - демографическая часть:
1. Возраст:______________________
2. Пол:__________________________
3. Образование:___________________
4. Место работы:__________________
5. Стаж работы м/с: ____________
6.Категория_______________________
7. Масса тела: ____________________
8. Рост:__________________________
9. АД:___________________________
10. Пульс:_________________________
11. Вредные привычки (нужное подчеркнуть): курение, алкоголь (Если «ДА», то подчеркнуть).
12. Заболевания в анамнезе:
____________________________________________________________________________
13. Жалобы в настоящий момент:
____________________________________________________________________________
14.Семейный статус: замужем, одинокая, вдова, разведена (подчеркнуть)
Условия труда.
| I. Какие вредные производственные факторы воздействуют на Вас при выполнении своих должностных обязанностей?
| ДА
| НЕТ
| НЕ ЗНАЮ
|
| 1) температура окружающей среды (высокая, низкая);
| | | |
| 2) химические вещества (дез. средства, лекарственные препараты); одно хим. вещество, два и более вредных вещества разнонаправленного действия;
| | | |
| 3) микроорганизмы (вирусы, бактерии, споры и т.д.);
| | | |
| 4) облучение: рентгеновское, тепловое (УФО), лазерное;
| | | |
| 5) электромагнитные поля;
| | | |
| 6) производственный шум (ультразвук): постоянный, не постоянный;
| | | |
| 7) вибрация: общая, локальная;
| | | |
| 8) освещение: отсутствие; недостаточность;
| | | |
| 9) эмоциональные, интеллектуальные нагрузки (требующие принятие решений, восприятие сигналов, работа с оптическими приборами, нагрузка на слуховой анализатор, голосовой аппарат);
| | | |
| 10) пылевая нагрузка;
| | | |
| II. Физическая динамическая нагрузка (перемещения в пространстве, обусловленные производственной необходимостью)
| ДА
| НЕТ
| НЕ ЗНАЮ
|
| | | | |
| III. Какие средства индивидуальной защиты Вы используете при выполнении своих должностных обязанностей:
| ДА
| НЕТ
| НЕ ЗНАЮ
|
| 1) маска;
| | | |
| 2) защитный экран;
| | | |
| 3) халат, костюм;
| | | |
| 4) резиновые перчатки;
| | | |
| 5) шапочка.
| | | |
| 6) стираете рабочую одежду дома
| | | |
| 7) стираете рабочую одежду на работе - сами
| | | |
| 8) стирают рабочую одежду на работе централизовано
| | | |
| 9) рабочая обувь (своя - из дома)
| | | |
| IV. Как часто проводится инструктаж по охране труда среди медицинских сестер:
| ДА
| НЕТ
| НЕ ЗНАЮ
|
| 1) однократно при приеме на работу;
| | | |
| 2) 1 раз в год;
| | | |
| 3) 2 раза в год;
| | | |
| 4) не проводится.
| | | |
| V. Как часто организовываются медицинские осмотры среднего медицинского персонала:
| ДА
| НЕТ
| НЕ ЗНАЮ
|
| 1) 1раз в год;
| | | |
| 2) 2 раза в год;
| | | |
| 3) не проводятся.
| | | |
| VI. В какой форме Вам предоставлена компенсация, связанная с неблагоприятными условиями труда:
| ДА
| НЕТ
| НЕ ЗНАЮ
|
| 1) компенсация не предоставлена;
| | | |
| 2) в виде ежемесячных выплат к заработной плате;
| | | |
| 3) в виде пищевых продуктов;
| | | |
| 4) в виде внутрисменных перерывов;
| | | |
| 5) в виде сокращенного рабочего дня;
| | | |
| 6) увеличение продолжительности отпуска;
| | | |
| 7) ограничение стажа работы в данных условиях
| | | |
| VII. Социальное страхование на рабочем месте предполагает страхование от:
| ДА
| НЕТ
| НЕ ЗНАЮ
|
| 1) несчастных случаев;
| | | |
| 2) профессиональных заболеваний;
| | | |
| 3) социальное страхование не предусмотрено.
| | | |
| VIII. Фактическая продолжительность Вашего рабочего дня составляет:
| ДА
| НЕТ
| НЕ ЗНАЮ
|
| 1) более 12 часов;
| | | |
| 2) 8 часов;
| | | |
| 3) 6 часов;
| | | |
| 4) 5 часов и менее
| | | |
| IX. Условия труда на рабочем месте Вы оцениваете как:
| ДА
| НЕТ
| НЕ ЗНАЮ
|
| 1) оптимальные;
| | | |
| 2) допустимые,
| | | |
| 3) вредные;
| | | |
| 4) опасные.
| | | |
| X. Связываете ли Вы ухудшение здоровья с воздействием на него производственных факторов?
| ДА
| НЕТ
| НЕ ЗНАЮ
|
| | | | |
| XI. Какой у Вас уровень холестерина в крови?
| | | |
| 1)Нормальный (3,6 – 5,2 ммоль/л);
| | | |
| 2)5,2 – 6,7 ммоль/л;
| | | |
| 3)6,7 – 7,8 ммоль/л;
| | | |
| 4)Более 7,8 ммоль/л
| | | |
КУРЕНИЕ.
| | | |
| Вы курите?
| ДА
| НЕТ
|
| | | |
| До 10 сигарет/ папирос в день
| | |
| 10-19 сигарет/ папирос в день
| | |
| 20 и более сигарет/ сигарет/ папирос в день
| | |
| В каком возрасте Вы начали курить?
|
| В возрасте до 15 лет
| | |
| В 15-24 лет
| | |
| В 25 лет и старше
| | |
| Где Вы начали курить?
| | |
| Когда учились в школе
| | |
| В медучилище
| | |
| Когда начали работать
| | |
| Ваш стаж курения?
| ДА
| НЕТ
|
| Меньше 10 лет
| | |
| 10-19 лет
| | |
| 20 и более лет
| | |
Если бросили курить, укажите причину отказа от курения
| Причина отказа от курения
| ДА
|
| Пример для детей
| |
| Стремление не заболеть
| |
| Отрицательное отношение мужчин
| |
| Совет близких
| |
| Отрицательное отношение пациентов
| |
| Ухудшение здоровья
| |
| Беременность
| |
| Экономические причины
| |
| Отрицательное отношение администрации
| |
| Загрязнение окружающей среды
| |
| Другие причины
| |
| Пожалуйста, укажите причину Вашего выбора своей профессии
| ДА
|
| Призвание
| |
| Желание быть нужной
| |
| Любовь к медицине, детская мечта
| |
| Семейная традиция
| |
| Интерес к профессии
| |
| Желание получить медицинское образование
| |
| Престиж профессии
| |
| Совет родных
| |
| Близость к дому
| |
| Болезнь родственников
| |
| Необходимость
| |
| Случайность
| |
| Не смогла стать врачом
| |
| Общение с людьми
| |
| Чтобы все люди были здоровы
| |
| Укажите, есть ли у Вас
| |
| | |
| 1. Потребность в дальнейшем обучении
|
| ДА
| |
| НЕТ
| |
| НЕ ЗНАЮ
| |
| 2. Есть ли в Вас желание овладеть другой профессией
|
| ДА
| |
| НЕТ
| |
| НЕ ЗНАЮ
| |
| 3. Как вы оцениваете свое финансовое положение
|
| ХОРОШЕЕ
| |
| УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ
| |
| НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ
| |
| 4. Число занимаемых ставок:
|
| 0.5
| |
| 1.0
| |
| 1.5
| |
| Более 1.5 ставок
| | |
| Укажите затраты Вашего рабочего времени на выполнение
| Часы, минуты
|
| Заполнение и оформление медицинской документации
| |
| Измерение пульса, АД, температуры
| |
| Составление плана сестринской помощи
| |
| Обучение пациентов
| |
| Обучение родственников
| |
| Сопровождение пациента (к другим специалистам, в лаборатории, кабинеты и др.)
| |
| Переходы, связанные со вспомогательной деятельностью
| |
| Посещение больных на дому
| |
| Вызов пациента
| |
| Подготовка аппаратуры, оборудования
| |
| Подготовка материалов
| |
| Получение медикаментов
| |
| Уборка
| |
| Мытье рук
| |
| Подготовка рабочего места
| |
| Проветривание и кварц
| |
| Конференция
| |
| Служебные разговоры с врачами
| |
| Служебные разговоры с медсестрами
| |
| Прочие служебные разговоры
| |
| Прием пищи (обед)
| |
| Личная гигиена
| |
| Курение
| |
| Неслужебные разговоры
| |
| Прочее незагруженное время
| |
| | | | | | | |
