Глава 7. ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ С НАРУШЕНИЯМИ СЛУХА

Дети с нарушениями слуха подразделяются на две группы: тугоухие и глухие. Тугоухость разделяется на три степени¹:

I — порог восприятия не выше 50 дБ;

II — порог восприятия от 50 до 70 дБ;

III — порог восприятия в среднем 75-80 дБ в речевом диа­пазоне.

В соответствии с международной классификацией выделяется еще IV степень тугоухости с потерей слуха до 90 дБ.

Для психического развития слабослышащего ребенка важное значение имеет развитие у него речи. Поэтому воспитание и обу­чение слабослышащих детей дифференцируется не только в зави­симости от степени нарушений слуха, но и с учетом наличия или отсутствия у ребенка речи.

Среди причин нарушения слуха большую роль играют наслед­ственные факторы — 30-50% от всех случаев. Следует иметь в виду, что некоторые наследственно обусловленные дефекты слуха являются прогрессирующими. В 30% случаев они могут сочетать­ся с другими нарушениями, например: дефектами зрения, интел­лекта, заболеваниями и пороками развития внутренних органов, кожи, костно-мышечной системы.

Нарушения слуха могут возникать и под влиянием различных неблагоприятных факторов, воздействующих внутриутробно, в момент родов или после рождения. Среди причин, повреждающих слуховую систему плода, наибольшее значение имеют внутриут­робные вирусные инфекции, особенно краснуха, перенесенная ма­терью в первые месяцы беременности, корь, грипп, а также такие заболевания, как врожденный сифилис, токсоплазмоз и др.

Важную роль в возникновении нарушений слуха играет ядерная желтуха новорожденных, обусловленная несовместимо­стью крови матери и ребенка по резус-фактору или групповой принадлежности крови. При ядерной желтухе возникает били-рубиновая интоксикация организма новорожденного, к которой крайне чувствительны слуховые нервы. В этих случаях может развиваться неврит слухового нерва. Неврит слухового нерва может также возникать при многих инфекционных заболеваниях, при применении больших доз некоторых лекарств (например,

¹ Нейман Л.В., Богомильстй М.Р. Анатомия, физиология и патология ор­ганов слуха и речи. М., 2001.

некоторых групп антибиотиков). Неврит может также входить в симптомокомплексы различных наследственных заболеваний ЦНС.

Неврит обычно характеризуется прогрессирующим снижением слуха, иногда до полной глухоты. При этом в первую очередь нарушается восприятие высоких тонов. Двустороннее врожден­ное снижение или отсутствие слуха нарушает психическое разви­тие ребенка и особенно формирование речи и логического мыш­ления.

Детей, страдающих тугоухостью, принято называть слабослы­шащими, в отличие от глухих, которые даже при применении зву­коусиливающей аппаратуры не воспринимают речь на слух.

Для детей с нарушениями слуха характерно недоразвитие всех компонентов речи, а также имеют место специфические трудности формирования логического мышления. Основные направления коррекционной работы по речевому и умственному развитию де­тей с недостатками слуха разработаны Е.П. Кузьмичевой, Л.П. Нос-ковой, Л.И. Тиграновой, Л.А. Головиц, Н.Д. Шматко, Т.В.Пелым-ской и многими другими. Основоположниками этих современ­ных исследований являлись такие ведущие специалисты, как Ф.Ф. Рау, Л.В. Нейман, В.И. Бельтюков, Р.М. Боскис, А.Г. Зикеев, К.Г.Коровин.

Одной из основных задач лечебно-педагогической работы с детьми с нарушениями слуха является развитие речи и логиче­ского мышления. Особенно важное значение имеет раннее нача­ло лечебно-коррекционной работы (Е.П. Кузьмичева, Л.П. Нос-кова). В настоящее время доказана эффективность ранней коррекционной работы с глухими детьми. В отечественной сур­допедагогике накоплен опыт такой работы, начиная с первых месяцев жизни (Е.П. Кузьмичева, Н.Д. Шматко, Т.В. Пелымская и др.).

В настоящее время разработана оригинальная система ранней коррекционной работы, которую проводят, начиная с тем: «Части тела. Лицо», «Помещение», «Мебель». Ребенка учат путем зри­тельно-тактильного восприятия познавать окружающий мир, для стимуляции ранней коммуникативной деятельности особое вни­мание обращается на лицо человека, ребенок соотносит фотогра­фии с реальным человеком (членом семьи), дорисовывает недос­тающие части лица. Вся эта деятельность сопровождается расчле­ненной речевой инструкцией.

Важное значение уделяется обучению ребенка освоению ново­го пространства (ориентации в собственной квартире, а также в новом помещении). Занятия проводятся по специальной програм-

_Ме с последовательным изучением различных тем: «Одежда», «Продукты питания», «Посуда» и т. д.¹

Стимуляция речевого развития также проводится поэтапно и с последовательным изменением преобладающего мотива установ­ления коммуникативной связи. По мере формирования коммуни­кативного поведения ребенок все активнее начинает подражать речевым действиям взрослого в процессе совместной предметно-практической деятельности.

На следующем этапе у ребенка формируют мотив достижения успеха в словесном обозначении окружающих предметов. И, на­конец, на последнем этапе развивается мотив активного познания окружающей действительности.

Для стимуляции речевого развития глухого ребенка важ­ное значение имеет создание для общения естественных ситуа­ций.

При обучении языку глухого ребенка дошкольного возраста важное значение отводится строгому разграничению методов обу­чения детей шести и семи лет.

Выделяют три основных направления работы по развитию ре­чи глухих дошкольников: формирование и развитие языковой спо­собности; развитие речевой деятельности; подготовка к усвоению основных закономерностей языка'.

Особенно серьезное внимание уделяется развитию языковой способности глухого ребенка, для этого ведущее значение прида­ется раннему началу специальной педагогической коррекционной работы⁴.

Известно, что развитие языковой способности наиболее интен­сивно проявляется в раннем возрасте, поэтому важно как можно раньше начинать коррекционную работу с детьми с нарушениями слуха⁵.

Для развития языковой способности большое значение имеет подражание. Поэтому при работе с детьми раннего возраста с на­рушениями слуха необходимо стимулировать подражательную деятельность. Кроме того, при обучении глухих детей языку ши-

¹ Носкова Л.П. О методических путях обучения языку глухих детей старшего дошкольного возраста // Коррекционно-воспитательная работа в подготовительных группах специальных дошкольных учреждений для детей с нарушениями слуха и интеллекта. М., 1990. С. 5-30.

² Там же. С. 30-59. ' Там же.

Там же. ' Там же.

роко используется предметная деятельность на основе эмоцио­нального взаимодействия со взрослым¹.

При проведении лечебно-коррекционной работы с детьми с на­рушениями слуха необходим комплексный дифференцированный подход. Важно, чтобы каждый ребенок был обследован врачом отоларингологом и сурдологом, был обеспечен слуховым аппара­том, по медицинским показаниям получал комплексное лечение. Известно, что возможности речевого развития глухого ребенка зависят не только от степени выраженности дефекта слуха, но и от механизмов и уровня поражения слуховой системы, этиологии, индивидуальных психоневрологических особенностей ребенка, общего состояния его здоровья. Поэтому в каждом конкретном случае работа должна проводиться дифференцированно, с учетом клинических и психолого-педагогических данных. При психолого-педагогическом обследовании особенно важно оценить:

— уровень развития восприятия и наглядного мышления;

— особенности игры;

— степень сформированное™ навыков самообслуживания;

— особенности моторных функций².

Важное значение в коррекционной работе с этими детьми име­ет развитие речевого слуха. Для развития речевого слуха чрезвы­чайно значим уровень владения устной речью и так называемый речевой опыт ребенка (Е.П. Кузьмичева, 1989)³. Работа по разви­тию речевого слуха проводится во взаимосвязи с развитием и кор­рекцией звукопроизносительной стороны речи, расширением сло­варного запаса и обучением грамматическим основам речи. Эта работа находится во взаимосвязи с развитием познавательной дея­тельности. Ее основу составляет тесное взаимодействие слухово­го восприятия и кинестетических ощущений в речевой мускулату­ре в процессе речи, а также зрительного восприятия речевых дви­жений артикуляционной мускулатуры.

Для детей с нарушениями слуха характерно недоразвитие всех компонентов речи, поэтому важное значение имеет специальная

Головчиц Л.А. Развитие речи слабослышащих детей старшего дошколь­ного возраста с учетом дифференцированного подхода // Коррекционно-воспитательная работа в подготовительных группах специальных дошколь­ных учреждений для детей с нарушениями слуха и интеллекта. М., 1990. С. 59-86. " Там же.

Кузьмичева Е.П. Оценка развития речевого слуха глухих школьников // Дефектология. 1989. № 4. С. 17-21.

Там же.

логопедическая работа. Эта работа дифференцируется, прежде всего, в зависимости от степени тугоухости.

При наиболее легкой — I степени тугоухости ребенок различа­ет на слух не более 75% согласных, произнесенных голосом разго­ворной громкости около самой ушной раковины¹.

Известно, что дети с одинаковой степенью тугоухости, но с разным уровнем развития речи по-разному распознают звуки речи. Чем более у ребенка развита речь, тем лучше он распознает звуки речи. Однако для всех детей с нарушениями слуха характерны фо-нетико-фонематические нарушения.

Выделяют три основные формы нарушения звукопроизноше-ния у слабослышащих:

— при нарушениях слуха отмечаются замены одних звуков речи другими;

— при недостаточности моторного отдела речевого аппарата преобладают нарушения звуков по типу их искажения;

— смешанные формы нарушений звукопроизношения, обу­словленные как сенсорной, так и моторной недостаточно­стью.

Логопедическая работа дифференцируется в зависимости от этих вариантов.

Наряду с фонетико-фонематическими нарушениями, у детей с недостаточностью слуха наблюдаются признаки несформирован-ности лексико-грамматической стороны речи. Словарный запас ограничен, отмечается неточность употребления слов, часто с расширением их значений. Особенно трудно дети со сниженным слухом усваивают слова с отвлеченным значением. Дети с нару­шениями слуха обычно грубо искажают звуко-слоговую структуру слов.

Характерным для детей с нарушениями слуха считается не-сформированность грамматического строя речи.

При коррекции нарушений звукопроизношения у детей с на­рушениями слуха опираются на зрительно-кинестетические пред­ставления о звуках с опорой на ощущения артикуляционных дви­жений и зрительный образ букв.

В процессе проведения лечебно-педагогической работы с детьми с недостатками слуха важное значение имеет развитие мыслительной деятельности, особенно развитие логического мыш­ления.

¹ Парамонова Л.Г. Особенности логопедической работы при нарушениях слуха // Логопедия. М.: Просвещение, 1989. Гл. XV. С. 383-393.

Там же.

В отечественной сурдопсихологии разработана пропедевтика формирования логических умений у детей с недостатками слуха в период подготовки их к обучению¹.

При подготовке ребенка с нарушениями слуха к обучению у него важно сформировать возможность оперирования отдельными признаками предметов, т. е. выделять признаки предметов (цвет, форму, величину), обобщать конкретные и житейские понятия, группировать предметы по отдельным признакам и, наконец, клас­сифицировать предметы по двум признакам².

Наиболее подробно коррекционная работа с дошкольниками с нарушениями слуха представлена в работе А.А. Венгер, Г.Л. Вы-готской, Э.И. Леонгард³. Авторы разработали программу проведе­ния занятий с маленькими глухими и слабослышащими детьми. Эта программа предусматривает работу по следующим направле­ниям:

— развитие движений (основные движения и мелкая мото-рика);

—развитие восприятия: зрительного (восприятие цвета, фор­мы, величины, пространственных отношений, целостное воспри­ятие предмета); слухового (восприятие звучания музыкальных инструментов, восприятие слов в лепетной и полной форме); так­тильно-двигательного (определение формы, величины, материала и других свойств предметов на ощупь и по обводящему движе­нию); вибрационной чувствительности (реакции на вибрационные раздражители);

— формирование мышления (наглядно-действенного, нагляд­но-образного, логического);

— формирование речи (понимание устной речи в полной или лепетной форме и элементарной жестовой речи);

— формирование игровой деятельности;

— обучение изобразительной деятельности.

Все разработанные авторами задания могут применяться к де­тям в возрасте от 1 года 6 месяцев до 5-6 лет.

Методические указания авторов определяют необходимость проведения ежедневных занятий (1-2 раза в день).

Длительность каждого занятия определяется возрастом ре­бенка и степенью его подготовленности, она варьирует от 10-15

Тигранова Л.И. Развитие логического мышления детей с недостатками слуха. М.: Просвещение, 1991. С. 161.

Там же.

' Венгер А.А., Выготская Г.Л., Леонгард Э.И. Отбор детей в специальные дошкольные учреждения. М.: Просвещение, 1972.

до 30 минут. Авторы подчеркивают необходимость смены видов деятельности на каждом занятии. Каждое упражнение проводится в течение 2-5 минут. На каждом занятии ребенку предлагается не­сколько упражнений.

А. Для детей младшего возраста:

а) складывание небольших предметов в мешочек;

б) катание мяча от взрослого к ребенку;

в) нанизывание пирамидки;

г) проведение игры «Ку-ку»;

д) скатывание мяча с наклонной плоскости. На последующих занятиях постепенно уменьшается число уп­ражнений и увеличивается их длительность. Б. Для детей старшего возраста:

а) лепка шара;

б) развитие слухового восприятия: дифференциация звучаний барабана и аккордеона;

в) сличение цветов;

г) повторение лепетных слов.

В программе авторы определяют минимум слов, которыми должен пользоваться взрослый при проведении занятий, и реко­мендуют не требовать от ребенка их повторения, а лишь поощрять его, если он сам начинает пользоваться ими.

В программе большое внимание уделяется стимуляции так­тильно-двигательного восприятия. Ребенка учат различать формы круга и квадрата с помощью обводящих движений с опорой на зрительное восприятие. На следующем этапе занятие проводится с I исключением зрительного восприятия. Ребенок ощупывает пред­меты, затем повязка с глаз снимается, и он показывает те предме-; ты, которые ощупывал.

Важное значение уделяется формированию мышления: форми­руется предметно-действенное мышление, наглядное и словесно-логическое путем выполнения различных заданий на классифика­цию предметов. Большое внимание уделяется развитию слухового восприятия: ребенка учат различать на слух лепетные и полные слова. Вначале перед ребенком помещается только две игрушки или картинки, например лошадка и собачка, и его учат различать на слух их названия, которые обозначаются звуками или словами (лепетными и полными). Ребенка учат соотносить звукосочетание «прр» с лошадкой и «ам» с собачкой.

Затем ребенка учат различать три игрушки или картинки. Для стимуляции слухового восприятия проводятся специальные занятия на слухо-зрительной основе: ребенок слышит голос и

одновременно видит губы говорящего. После того как ребенок не­сколько раз показал требуемые предметы, взрослый постепенно исключает роль зрительного восприятия (садится сбоку от ребенка так, чтобы он не видел его лица) и произносит те же названия на ухо ребенку, при этом одновременно берет руку ребенка в свою и ею указывает на нужный предмет и вместе с ребенком произносит его название.

Авторы рекомендуют произносить на ухо ребенку весь мате­риал, с которым к нему обращается педагог, а также произносить на ухо названия незнакомых ребенку предметов. При этом подчер­кивается необходимость соблюдения в словах правильного уда­рения.

Важное значение в программе уделяется развитию зрительного восприятия и формированию мышления.

Авторы подробно представляют методику обучения счету с последовательностью этапов проведения занятий. На первом этапе ребенка учат соотнесению количества.

На втором — знакомят с цифрами, причем вначале дается только цифра 1 и слово один, затем постепенно называют осталь­ные цифры и числительные в пределах пяти.

На третьем этапе работы ребенка обучают пониманию состава числа. Эту работу проводят с разными предметами в пре­делах пяти.

И, наконец, на четвертом этапе ребенка обучают реше­нию наглядных задач. Наглядные задачи вначале даются на сло­жение, а потом на вычитание.

Важным разделом программы является также специальный раздел, посвященный обучению игре¹.

Лечебно-педагогическая работа с детьми с нарушениями слуха должна быть предельно ранней и иметь комплексный характер, она обязательно сочетается с проведением специального стимули­рующего лечения.

Все лечебно-коррекционные мероприятия дифференцируются в зависимости от тяжести и характера слухового дефекта, состоя­ния речи и интеллекта.

В сурдопедагогике применяются многие методы обучения и воспитания глухих детей. В одних из них преобладает использова­ние словесной (устной, письменной, тактильной речи), в других — жестовой. В настоящее время многие авторы придерживаются точки зрения о необходимости использования метода тотальной

Венгер А.А., Выготская Г.Л., Леонгард Э.И. Отбор детей в специальные дошкольные учреждения. М.: Просвещение, 1972. С. 108.

коммуникации при воспитании и обучении детей с нарушениями слуха.

Особо важное значение в настоящее время придается ран­ней диагностике и ранней коррекции нарушений слуха с по­мощью слуховых аппаратов. В этих случаях возможно наиболее полноценное речевое и умственное развитие ребенка, особенно если одновременно проводится ранняя сурдопедагогическая ра­бота.

Медицинские методы реабилитации детей с нарушениями слу­ха подразделяются на две группы: хирургические и нехирургиче­ские. Хирургическое лечение применяется для реконструкции звукопроводящего аппарата. В настоящее время большинство спе­циалистов отмечают необходимость раннего хирургического ле­чения заболеваний органа слуха, сопровождающихся тугоухостью. Хирургическое лечение, прежде всего, показано для многих детей, страдающих звукопроводящей (кондуктивной) тугоухостью. Это дети с врожденными уродствами наружного и среднего уха, а так­же дети с приобретенной тугоухостью в результате различных за­болеваний уха.

Основным показателем к слухоулучшающим операциям счита­ется наличие костно-воздушного резерва не менее 30 дБ при сни­жении костной проводимости не более чем 35-40 дБ в зоне рече­вых частот.

Все хирургические операции условно делятся на слухосохра-няюшие и слухоулучшающие. Слухосохраняющие операции прово­дятся обычно при прогрессирующем течении хронических гной­ных отитов, в результате которых развиваются деструктивные процессы в среднем ухе, ведущие к тяжелой тугоухости.

Слухоулучшающие операции — это реконструктивно-пласти-ческие хирургические вмешательства на органе слуха. Слухоулуч­шающие операции проводятся при врожденных уродствах наруж­ного и среднего уха, а также при различных заболеваниях.

Наряду с хирургическими методами лечения широко применя­ется медикаментозная терапия.

Прежде всего важное значение имеет своевременная санация верхних дыхательных путей. Важное значение имеет своевремен­ное удаление аденоидов, своевременное лечение заболеваний при­даточных пазух носа.

Применяются различные методы консервативного лечения хронических средних отитов. Так, предлагается после механиче­ской очистки уха вводить местно антибиотики в виде свечей; используют препарат диметилсульфоксид, представляющий собой смесь пенициллина с раствором адреналина гидрохлорида с до-

бавлением 1 мл гидрокортизона и 3 мл 100% раствора диметил-сульфоксида¹.

Одним из новых применяемых антибиотиков является глико-циклин — смесь глицина, метил-тетрациклина и аминоуксусной кислоты. Это антибиотик широкого спектра действия².

При лечении воспалительных заболеваний уха необходимо из­бегать назначения антибиотиков с ототоксическим действием. Во всех случаях к назначению антибиотиков при воспалениях уха следует относиться с большой осторожностью. Противопоказано особенно местное применение таких ототоксических антибиоти­ков, как стрептомицин, неомицин, мицерин, канамицин, мономи-цин и др.

Рекомендуется при заболеваниях среднего уха использовать фракции фитонцидов: спиртового экстракта лука, водного раство­ра чеснока, прополиса, черемши³. Предлагается использовать на­стои на 70%-ном этиловом спирте из сухих измельченных расте­ний: чистотела, череды, зверобоя, листьев эвкалипта, корня девя­сила, цветков календулы и сока чистотела в соотношении 1:5. Настой отстаивают в течение 10 дней и фильтруют через бумаж­ный фильтр. Применяют 3 раза в день в виде капель в ухо или на турунде⁴. Возможны аллергические осложнения.

Имеются данные о благоприятном воздействии различных сте-роидных гормонов. Во всех случаях лечение проводится дифферен-цированно по назначению и под контролем врача-отоларинголога.

Медикаментозное лечение, как правило, сочетается с аппарат­ными методами физиотерапевтического лечения. При острой ней-росенсорной тугоухости необходима срочная госпитализация.

В последнее время появился новый метод лечения абсолютно глухих больных. Этот метод заключается в протезировании спи­рального органа — погибшей улитки посредством компьютерной техники, с введением тончайших электродов в лестницы улитки. При этом сам процесс кодирования речи происходит во внеш­нем преобразователе (процессоре), который носится в кармане (Л.В. Нейман, М.Р. Богомильский, 2001).

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. На какие группы делятся дети со стойкими нарушениями слуха?

2. Какие факторы могут воздействовать на формирование органа слуха во время внутриутробного развития?

Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдоаудиология. Л.: Медицина, 1989.
" Там же.
Там же.
Там же. л

3. Какие факторы могут воздействовать на слуховую систему в пери- и постнатальном периоде развития?

4. Сформулируйте особенности речевого развития и основные направ­ления коррекционной работы при нарушениях слуха.

5. Каково значение ранней стимуляции речевого развития?

6. Какие направления работы по развитию речи глухих дошкольников выделяют как основные?

7. Как проводится работа по развитию речевого слуха?

8. В чем специфика логопедической работы при нарушениях слуха?

9. Что такое тотальная коммуникация?

10. Какие современные методы медицинской реабилитации детской туго­ухости и глухоты являются наиболее эффективными?

Рекомендуемая литература

Венгер А.А., Выготская Г.Л., Леонгард Э.И. Отбор детей в специаль­ные дошкольные учреждения. М., 1972.

Головчиц Л.А. Развитие речи слабослышащих детей старшего дошко­льного возраста с учетом дифференцированного подхода. В кн.: Коррек-ционно-воспитательная работа в подготовительных группах специальных дошкольных учреждений для детей с нарушениями слуха и интеллекта. М., 1990.

Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдоаудиология. Л., 1989.

Королева И.В., Пудов В.И., Жукова О.С. Кохлеарная имплантация — новое направление реабилитации глухих детей // Дефектология. 2001. № 1.

Корсунская Б.Д. Воспитание глухого дошкольника в семье. М., 1974.

Миронова Э.В., Потапова Л.А., Таварткиладзе Г.А. Особенности реабилитации имплактированных больных с пре- и постлингвальной глухотой. Современные методы диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией внутреннего уха: Тез. докл. науч.-практ. конф. в Суздале. М., 1997.

Нейман Л.В., Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи. М., 2001.

Носкова Л.П. О методических путях обучения языку глухих детей старшего дошкольного возраста. В кн.: Коррекционно-воспитательная работа в подготовительных группах специальных дошкольных учрежде­ний для детей с нарушениями слуха и интеллекта. М., 1990.

Парамонова Л.Г. Особенности логопедической работы при наруше­ниях слуха. В кн.: Логопедия / Под ред. профессора Л.С. Волковой. М., 2003.

Тигранова Л.И. Развитие логического мышления детей с недостатка­ми слуха. М., 1991.