Глава 8. ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И НАРУШЕНИЯМИ ОБЩЕНИЯ

Эмоциональные расстройства являются одной из частых при­чин, обусловливающих отклонение в психическом развитии ре­бенка. Согласно теории периодизации индивидуального психи­ческого развития (Т.К. Ушаков, 1973; В.В. Ковалев, 1979), аффек­тивный уровень реагирования имеет место у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. Поэтому под влия­нием неблагоприятных факторов окружающей среды и при раз­личных нервно-психических заболеваниях и отклонениях в разви­тии на этом возрастном этапе наиболее часто проявляются различ­ные эмоциональные расстройства. Это не значит, что они не могут проявляться в более раннем или в более старшем возрасте, но в возрасте 5-9 лет они обычно более выражены.

Для аффективного уровня реагирования характерно появление страхов, повышенной аффективной возбудимости.

В отечественной психологии разработан уровневый подход к оценке нарушений эмоциональной сферы у детей (В.В. Лебедин­ский, 1980, 1985, 1990). Этот подход основывается на закономер­ностях развития эмоциональной регуляции здорового ребенка. Наиболее ранним уровнем регуляции считается уровень по­левой реактивности, при котором возможны лишь пассивные формы психической адаптации. При нормальном развитии этот уровень никогда не проявляется самостоятельно, а выступает лишь в виде фонового, обеспечивающего аффективную преднастройку организма к активному взаимодействию с окружающим миром.

Второй уровень регуляции — уровень стереотипов имеет важное значение в развитии первых приспособительных реакций ребенка к своему окружению и формировании активной избира­тельной адаптации. Он начинает активно проявляться у ребенка первых трех месяцев жизни. При нарушениях психического и осо­бенно эмоционального развития, как это имеет место при раннем детском аутизме, врожденной детской нервности — невропатии, когда ребенок более длительное время задерживается на этом уровне, у него наблюдаются характерные эмоционально-поведен­ческие расстройства в виде страхов при изменении привычной для него обстановки, изменений режима, расширении круга общения. Следует сразу же отметить, что эти как бы общие нарушения яв­ляются специфичными в зависимости от механизма нарушения.

Так, при невропатии все эти нарушения более разнообразны, дети, в отличие от аутичных младенцев, стремятся к контакту с окру­жающими, их страхи всегда адекватны и актуальны для данного момента (К.С. Лебединская, 1988)¹.

Важно, что второй уровень регуляции обеспечивает не только общее равновесие, в первую очередь он направлен на усиление стенических активных реакций на основе выработки разнообраз­ных способов аутостимуляции, направленных на поддержание по­ложительных эмоций. Наблюдаемые у ребенка эмоциональные расстройства могут быть обусловлены дисфункцией этого уровня. При этом ребенок вырабатывает привычку сосредоточиваться на этих ощущениях и начинает меньше реагировать на внешние сти­мулы, что неуклонно приводит к отставанию в развитии².

Дисфункция на этом уровне характерна для педагогически запу­щенных детей, особенно при так называемом госпитализме, когда у ребенка развивается склонность к раскачиванию, сосанию паль­ца и т. п. Наблюдается она и у детей с ранним детским аутизмом.

На третьем уровне эмоциональной регуляции основные аффективные переживания связаны, главным образом, с достиже­нием желаемого. Этот уровень эмоциональной регуляции у здоро­вого ребенка начинает функционировать в возрасте 3-6 месяцев.

В этот период у ребенка активно развивается его взаимодейст­вие со взрослым и, прежде всего, с матерью, которая его аффек­тивно «заражает» и «заряжает».

На четвертом уровне эмоциональной регуляции все бо­лее активными становятся коммуникативные формы регуляции (глазное общение, мимические и интонационно выразительные голосовые реакции, жесты, движения). В этот период развивается важнейшая доречевая активность — лепет, формируются интегра-тивные и сенсорно-ситуационные связи. Отличительной особенно­стью поведения здорового ребенка на этом уровне эмоциональной регуляции является постоянное сосредоточение на каком-либо ви­де деятельности.

Готовность к совместной игровой деятельности ребенка про­является в том, что он в ответ на заигрывание с ним оживляется, начинает произносить отдельные звуки, смеется. Новым компо-

¹ Лебединская К.С., Никольская О.С. Вопросы дифференциальной диаг­ностики раннего детского аутизма. В кн.: Диагностика и коррекция аномалий развития у детей. М.: Академия пед. наук, 1988. С. 152-163.

²Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг ММ. Эмо­циональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1990. С. 197.

нентом в общении со взрослым становится протягивание рук, движение, которое показывает, что ребенок хочет на руки, или ма­лыш тянется к далекому предмету, показывая, что хочет, чтобы к нему приблизили этот предмет. Постепенно у ребенка все больше и больше развивается ориентация на эмоциональную оценку взрослого, в связи с чем мать получает благоприятную возмож­ность для воспитания малыша, положительно подкрепляя пози­тивные формы его поведения и ограничивая негативные.

Дальнейшее развитие и совершенствование эмоциональных реакций способствует обогащению и разнообразию поведенческих проявлений при общении малыша со взрослым. Постепенно разви­вается и совершенствуется новый тип общения ребенка со взрос­лым — предметно-действенный.

При диагностике психического развития ребенка первых лет жизни особо важное значение имеет комплексная оценка его эмо­циональных реакций с определением уровня эмоциональной регу­ляции. При этом необходимо оценить реакции ребенка на общение со взрослым или другими детьми.

При нормальном психическом развитии всегда имеет место со­гласованная работа всех уровней эмоциональной регуляции. При соматической ослабленности и особенно при нервно-психических заболеваниях и отклонениях в развитии эта согласованность в ра­боте уровней эмоциональной регуляции нарушается, и у ребенка возникают различные эмоционально-поведенческие расстройства. Эти расстройства могут быть временными, связанными с возраст­ным кризом или соматической ослабленностью или могут прояв­ляться достаточно стойко и при неправильном поведении родите­лей закрепляться по типу условно-рефлекторных связей. Первый возрастной криз приходится на возраст между двумя и тремя го­дами, когда у ребенка возникает дифференциация себя от других людей и дифференциация людей на своих и чужих. В этот период ребенок начинает узнавать себя в зеркале и говорить о себе в пер­вом лице.

Рост самосознания и стремление к самостоятельности обуслов­ливают частоту эмоционально-поведенческих расстройств на этом этапе. Стремясь к независимости, ребенок проявляет негативизм и упрямство в ответ на замечания и запреты взрослых.

Для предупреждения эмоциональных и поведенческих рас­стройств очень важно, чтобы взрослые относились к малышу бережно, с большим терпением и уважением. При этом ни в коем случае нельзя подавлять или запугивать ребенка, необходимо од­новременно стимулировать и организовывать его активность, формировать произвольную регуляцию поведения.

Существуют особые формы эмоциональной патологии, при ко­торых нарушен механизм эмоционально-поведенческой адапта­ции. Это прежде всего ранний детский аутизм (РДА).

На основе представленного уровневого подхода в отечествен­ной психологии разработаны основные направления коррекции эмоциональных расстройств у детей и, прежде всего, у детей с аутизмом (К.С.Лебединская, О.С.Никольская, 1988, В.В.Лебедин­ский, О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг, 1990).

Психологическая коррекция направлена прежде всего на пре­одоление негативизма и установление контакта с аутичным ре­бенком, преодоление у него сенсорного и эмоционального дис­комфорта, тревоги, беспокойства, страхов, а также отрицательных аффективных форм поведения: влечений, агрессии. При этом одной из главных задач психологической коррекции является пре­имущественная ориентация на сохранные резервы аффективной сферы с целью достижения общего расслабления, снятия патоло­гического напряжения, уменьшения тревоги и страхов с одновре­менным увеличением произвольной активности ребенка. С этой целью используются различные приемы аутотренинга и оперант-ной регуляции поведения. Отечественные психологи подчерки­вают, что при проведении этой работы необходимо ориентиро­ваться на представленную структуру уровней эмоциональной ре­гуляции (В.В. Лебединский, О.С. Никольская и др.).

Важной задачей психокоррекционной работы является развитие у ребенка доступных ему способов аффективной адаптации к сво­ему окружению с помощью использования комплексного подхода к организации его аффективной жизни и нормализации его взаимо­действия, прежде всего, с близкими для него людьми. Вся коррек-ционная работа проводится поэтапно, при этом первостепенной за­дачей является установление эмоционального контакта с ребенком, развитие его эмоционального взаимодействия с внешним миром. При установлении контакта с ребенком особенно важно избегать всякого, даже минимального давления на него, а в ряде случаев и просто прямого обращения к нему. Контакт прежде всего устанав­ливается и поддерживается в рамках интереса и активности самого ребенка, этот контакт должен вызывать у него положительные эмо­ции, важно, чтобы ребенок почувствовал, что с партнером ему луч­ше и интереснее, чем одному. Специфика работы по установлению контакта зависит от состояния ребенка. Важно очень постепенно увеличивать продолжительность аффективных контактов. Разрабо­таны методы дифференцированной психологической и педагогиче­ской работы с аутичными детьми (К.С. Лебединская, О.С. Николь­ская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг, Т.Н. Морозова, Р.К. Ульянова).

Дети с аутизмом отличаются крайне низкой произвольной пси­хической активностью, что затрудняет проведение с ними педа­гогических коррекционных занятий. Поэтому необходимо при­менение ряда психолого-педагогических коррекционных прие­мов, направленных на стимуляцию произвольной психической активности ребенка (К.С. Лебединская, О.Н. Никольская и др.). Для усиления психической активности в ситуацию игровых за­нятий полезно вводить дополнительные яркие впечатления в ви­де музыки, ритмики, пения (К.С. Лебединская, О.Н. Никольская, Р.К. Ульянова и др.).

Особенно важное значение в воспитании аутичного ребенка имеет организация его целенаправленного поведения. Этой цели служит четкий распорядок дня, формирование стереотипного по­ведения в определенных ситуациях.

При проведении лечебно-коррекционной работы с детьми с нарушениями общения важное значение имеет развитие их общей и особенно тонкой моторики и подготовки руки к письму. В спе­циальном исследовании было показано, что у детей с аутизмом имеют место своеобразные нарушения тонкой моторики рук (Р.К. Ульянова, 1992). Ребенок не может правильно взять в руки кисть, карандаш, раскатать в руках пластилин, но особые трудно­сти он испытывает при овладении графическими навыками. Р.К. Ульяновой разработаны методы подготовки детей с аутизмом к усвоению графических навыков. Эта работа проводится в два года. На первом (подготовительном) этапе решают следующие ос­новные задачи:

— установление и поддержание контакта с ребенком;

— организация целенаправленного поведения в предметно-практической и игровой деятельности;

— коррекция имеющихся двигательных нарушений;

— развитие плавности и ритмичности движений;

— воспитание навыков самообслуживания;

— развитие зрительно-моторной координации и подготовка руки к письму.

Система специального обучения графическим навыкам аутич­ного ребенка включает:

— словесную регуляцию его поведения;

— организацию ориентировочно-исследовательской деятель­ности;

— проведение специальных пропедевтических упражнений.

Подход к обучению аутичного ребенка основывается на прин­ципе стимуляции и поддержки развития сохранных сторон психи­ки и преобладающих интересов.

Лечебно-педагогическая работа с детьми с нарушениями об­щения имеет комплексный характер и включает медикаментозную, психологическую и педагогическую коррекцию. Важное значение имеет медикаментозное лечение, которое проводится строго диф­ференцирование, с учетом медицинского диагноза и преобладаю­щих психомоторных нарушений. Основную группу детей с нару­шениями общения составляют дети с ранним детским аутизмом (РДА). При лечении детей с РДА важно четко различать прояв­ления аутизма как аномалии развития и как синдрома шизофрени­ческого процесса. При наличии выраженных психопатологичес­ких расстройств в виде аффективной возбудимости, агрессивности, двигательной расторможенности с проявлением импульсивно-сте­реотипного поведения применяют нейролептики с антипсихотиче­ским действием: неулептил в дозе 4-10 капель (1 мг = 10 каплям), малые дозы галоперидола (до 4 капель в сутки). При наличии пси­хомоторного возбуждения назначают малые и терапевтические дозы меллерила (сенапакса) — 25-50 мг в сутки. Отмечается, что френолон выравнивает поведение, уменьшает страхи и навязчивое поведение. Для выравнивания поведения и установления лучшего контакта с окружающими назначают амитриптилин (триптизол). При сочетании общего возбуждения с нарушениями сна назначают барбитураты, антигистаминные препараты, седативную терапию (пипольфен, димедрол, препараты брома).

При сочетании различных психопатологических расстройств, что является наиболее частым, назначают комбинированное ле­чение.

При наличии нерезко выраженной тревожности, возбудимости, нарушений сна назначают препараты типа сибазона, грандаксина.

При аутизме на фоне органического поражения ЦНС указан­ные выше препараты сочетают с назначением лекарств, нормали­зующих внутричерепное давление (диакарб, триампур и др.).

В тех случаях, когда синдром раннего детского аутизма имеет место у детей с задержкой психического развития, с умственной отсталостью, показано назначение также препаратов, улучшающих обменные процессы в ЦНС и мозговое кровообращение: витамины группы В, особенно витамин В6, пантогам, когитум, энцефабол, циннаризин, кавинтон.

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. На каких закономерностях основан уровневый подход к оценке нару­шений эмоциональной сферы у детей?

2. Для каких детей характерна дисфункция второго уровня эмоциональ­ной регуляции?

3. На каком уровне эмоциональной регуляции у ребенка активно разви­вается взаимодействие с матерью?

4. На каком уровне эмоциональной регуляции все более активными ста­новятся коммуникативные формы поведения и развивается важней­шая доречевая активность?

5. Какие факторы могут нарушать согласованную работу всех уровней эмоциональной регуляции?

6. Какие основные направления коррекции эмоциональных расстройств разработаны на основании уровневого подхода?

7. Какое значение имеет медикаментозная терапия в комплексной ле­чебно-педагогической работе с детьми с нарушениями общения?

Рекомендуемая литература

Баенская Е.Р. О коррекционной помощи аутичному ребенку раннего возраста//Дефектология. 1999. № 1.

Лебединская К.С., Никольская О.С. Вопросы дифференциальной ди­агностики раннего детского аутизма. В кн.: Диагностика и коррекция аномалий развития у детей. М., 1988.

Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрас­те и их коррекция. М., 1990.

Мастюкова Е.М., Московкина А.Г. Неконтактный ребенок. Педагоги­ка здоровья. М., 1989.

Ульянова Р.К. Развитие навыков самообслуживания у детей с ранним детским аутизмом // Дефектология. 1989. № 3.