ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № ___________

 

1. Страховая медицинская организация________________________________________________________

2. № страхового полиса ОМС________________________________________________________________

4. СНИЛС_______________________________3. Код льготы_____________________________________

5. Фамилия __________________________________6. Имя_______________________________________

7. Отчество______________________________________________8. Пол: М Ж

9. Дата рождения ___________ __________________________ ___________

число месяц год

10. Адрес постоянного места жительства: область_____________________район_____________________

населенный пункт___________________улица ______________________дом ______копрус_____кв.____

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область____________________район__________________

населенный пункт___________________улица ______________________дом ______копрус_____кв.____

12. Телефон домашний_________________________служебный___________________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан)___________________________________________________________________________________

14. Инвалидность__________________________________________________________________________

15. Место работы__________________________________________________________________________

наименование и характер производства

профессия __________________должность______________________иждивенец_____________________

16. Перемена адреса и места работы

Дата	Новый адрес (место работы)

 

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдение

 

№ п-п	Наименование заболевания	Код по МКВ	Дата снятия с диспансерного наблюдения	Врач	Дата снятия с диспансерного наблюдения	Врач
долж ность	под пись	долж ность	под пись

 

18. Группа крови ____________________________________

19. Лекарственная переносимость ____________________________________________________

19.1 ______________________________________________________________________________

19.2 ______________________________________________________________________________

19.3 ______________________________________________________________________________

 

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА

 

Дата_____________________________Жалобы:___________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Факторы риска: курение, алкоголь, ненормативный рабочий день, ночные смены

Анамнез:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тип конституции: пикнический, астенический, инфантильный, инерсексуальный

Молочные железы _________________________________________________________________

Объективно: месячные регулярные, нерегулярные, менопауза с ______________лет, обильные,

Умеренные, слизистые, длительность цикла___________дней. Родов ______________________

абортов _________. Выскабливание матки _________. Наружные половые органы развиты

правильно, оволосение по__________________типу. В зеркалах слизистых влагалища розовые,

гиперемированы_______________________. Выделение из половые путей__________________

Шейка матки цилиндрической, конической формы, зев__________________________________

Шейка матки чистая, эрозированная, рубцово изменена_________________________________

Влагалищные исследования: влагалище рожавшей, нерожавшей, шейка матки по центру____

Отклонена кзади, плотная, изменена__________________________________________________

Матка anterflexio. Retroflexio _______________________________________________________

Придатки: слева __________________________________________________________________

справа _________________________________________________________________

В сводах:_________________________________________________________________________

Лимфатические узлы:_____________________________________________________________

Осмотр заднепроходного отверстия:_________________________________________________

 

Дополнительные данные:__________________________________________________________

Диагноз:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследование:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Режим:постельный, домашний, амбулаторный

Ориентировочные сроки и лечение по МКБ-10 __________________дней.

Лист нетрудоспособности: №____________,с______________по___________________20__г.

первичный, повторный (продолжает болеть). Группа инвалидности _________с________года

Активное посещение, явка поликлинику: дата___________________20____г.

Осмотр проводиться в рамках: группового профилактического медицинского осмотра диспансерных больных, предварительного осмотра (на работу), целевого медицинского осмотра (выявление конкретного заболевания), в рамках дополнительной диспансеризации, прочие м/о.