Влияние дефекта КОМП на исход

 

Характер влияния на исход	Кол-во
Дефект явился причиной смерти пациента
Способствовал наступлению смерти
Привел к прогрессированию заболевания, развитию осложнений
Явился причиной заболевания
Вызвал необходимость дополнительного лечения, повторных операций
Дефект на исходе не отразился

 

Отдельно проводился ретроспективный анализ взаимосвязи между качеством организации амбулаторно-поликлинической помощи и скоропостижной смертью от болезней системы кровообращения. Объектом исследования были выбраны две поликлиники, обслуживающие значительную территорию проживания населения г. Кемерово. Были запрошены 250 амбулаторных карт на больных, умерших скоропостижно от болезней системы кровообращения. При этом было установлено, что принцип – «медицинская документация должна тщательно оформляться и храниться в надлежащих условиях, быть легко доступной и обеспечивать поиск необходимой информации» не соблюдается. Так почти 1/3 запрошенных амбулаторных карт была выдана на руки больным и утеряна.

 

Экспертная оценка эффективности и качества медицинской помощи проводилась по методике предложенной кафедрой социальной гигиены и организации здравоохранения Центрального института усовершенствования врачей г. Москва совместно с высококвалифицированными специалистами-кардиологами. Оценку проводили по трем элементам: обследование, лечение, наблюдение. Для характеристики обследования и лечения использовали критерии «полнота» и «своевременность»; для характеристики периода наблюдения в отношении тактики «обоснованная», «необоснованная», в отношении характеристики длительности наблюдения – «достаточная», «недостаточная». Правильность обследования, лечения и наблюдения отмечались знаками («+», «-») в регистрационных картах. Экспертами установлено, что активные посещения врачом больных на дому проводились эпизодически, при этом 25% больных обращались за медицинской помощью только в случаях обострения заболевания, остальные не более 1-2 раза в год. Обследование правильное и полное проводилось в 60%, лечение правильное в 70%, наблюдение правильное – 50%. Наиболее частой причиной неполноценного лечения явились: назначение малоэффективных средств неадекватных состоянию больного, хаотичность назначения медикаментов, особенно это, касалось лечения больных страдавших гипертонической болезнью. Недостаточность обследования была связана в основном с отсутствием возможности проведения необходимых исследований, недооценкой врачом состояния больного, отказом самих больных от предлагаемых исследований. Особые проблемы вызывает оценка качества по конечным результатам деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, которые не всегда зависят от медицинского персонала. Опыт показывает, что врач поликлиники невооруженный современными средствами диагностики имеет больше шансов на ошибки, в отличие от врача крупного специализированного стационара. Приходится констатировать, что даже современные изменения форм организации и оплаты труда в поликлиниках не сопровождаются улучшением качественных показателей. В общей сети амбулаторно-поликлинических учреждений пока еще широко распространены показатели объемов работ (количество посещений, процент охвата ежегодной диспансеризацией и периодическими осмотрами и др.). Они, в крайнем случае, характеризуют добросовестность врача по выполнению объемов работ, но без учета качества.

За 1996-2002г.г. в отделе комиссионных экспертиз КОБСМЭ было проведено 63 экспертизы в отношении врачей акушер-гинекологов, что занимает первое место в структуре врачебных специальностей, по поводу которых были назначены экспертизы. Все СМЭ были проведены в отношении врачей лечебных учреждений Кемеровской области. При этом 30 СМЭ (47,61%) выполнены на основании определения суда в рамках гражданских дел по искам пациентов или их родственников, недовольных оказанной им акушерско-гинекологической помощью; 33 (52,4%) СМЭ проведено на основании постановления прокуратуры при производстве уголовных дел в отношении акушер-гинекологов или проверок прокуратурой заявлений на недобросовестные действия врачей. В 32-х экспертизах вопросы КОМП решались при оценке акушерской, и в 31 – гинекологической помощи, что составляет 50,8% и 49,8% соответственно.

Результаты проведенных СМЭ в отношении врачей акушеров-гинекологов показали, что в 25 случаях (39,7%) каких-либо дефектов при оказании медицинской помощи не было выявлено; медицинская помощь акушерами-гинекологами оказана правильно и в полном объеме. При производстве 36 СМЭ (57,1%) были обнаружены недостатки при оказании медицинской помощи, причем наибольшее количество выявлено на стационарном этапе – 28 СМЭ (77,8%), из них в условиях родильного дома – 10, в условиях гинекологического стационара – 18. В восьми случаях (22,2%) дефекты допущены как на достационарном этапе, так и в стационаре.

Все выявленные недостатки при оказании медицинской помощи мы условно разделили на 3 группы: диагностические (неправильное или несвоевременное установление диагноза и основных осложнений), лечебно-тактические (несвоевременная госпитализация в гинекологическое отделение или родильный дом, перевод в реанимационное отделение, необоснованная тактика ведения родов, недостаточно интенсивное или неправильное консервативное лечение и др.), технические (нарушение техники и этапности выполнения гинекологических операций или родов, гемотрансфузий, лечебных и диагностических манипуляций и т.д.). В подавляющем большинстве СМЭ отмечено сочетание недостатков разных групп. Особую группу – 14 случаев (38,9%) составили ятрогении.

В 31 (49,2%) экспертизе допущенные недостатки при ОМП находятся в причинной связи с наступлением неблагоприятного исхода. В ходе проведения комиссионных экспертиз по «врачебным делам» накапливается значительная, многосторонняя информация о качестве родовспоможения, диагностики и обследования, оказания скорой и неотложной помощи, лечения детей, динамического наблюдения за развитием. Кроме того, анализ подобного рода экспертиз позволяет выявить основные поводы, заставляющие граждан обращаться в судебно-следственные органы с жалобами и исками на действия медицинских работников.

 

Поводами к производству экспертиз послужили:

 

• Жалобы родителей и опекунов на неквалифицированное, по их мнению, оказание медицинской помощи детям – 33 экспертизы (91,7%), причем в 18 случаях (50%) причиной обращения родителей детей в судебно-следственные органы явилась смерть детей (все эти экспертизы проведены по постановлениям прокуратур городов и районов области);
• Жалобы родителей на «заражение» их детей инфекционными болезнями при вакцинации (вирусным гепатитом «В»), (сальмонеллезом) – 2 (5,6%); во время стационарного лечения
• Проверка органами прокуратуры по факту дачи взятки матерью новорожденного заведующей неонатальным отделением с целью помещения ребенка в палату интенсивной терапии и обеспечения за ним тщательного ухода и наблюдения – 1 (2,8%).

Из числа всех проведенных экспертиз 21 (58,3%) выполнены на основании постановлений прокуратур, 15 (41,6%) – по определениям судов. Причем, количество «гражданских врачебных дел» за последние годы резко возросло: если за период 1996-1998г.г. их было всего 4 (11,1%), то за 1999-2000г.г. 11 (30,6%). Тенденция к увеличению в последние годы количества экспертиз по «гражданским делам» прослеживается по всей практической медицине, в т.ч. в педиатрии и в акушерстве.

В анализируемых случаях медицинская помощь оказывалась детям разных возрастов:

• Новорожденным – 8 (22,2%);
• Грудного возраста (от 1 мес. До 1 года) – 6 (16,7%);
• Дошкольного возраста (от 1 года до 6 лет) – 10 (27,8%);
• Отроческого (от 7 до 16 лет) – 12 (33,3%).

Экспертизы проводились по качеству оказания медицинской помощи терапевтического 24 (66,7%) и хирургического 12 (33,3%) профиля. В подавляющем числе экспертиз разбиралось качество оказания помощи на 2-х и более этапах. При производстве их в 11 случаях (30,6%) не было выявлено каких-либо ошибок и недостатков в оказании медицинской помощи детям, причем, в период 1996-1998г.г. таких экспертиз оказалось всего лишь 2 (5,6%), тогда как в 1999-2000 годы – 9 (25%). В 2-х случаях (5,6%) при анализе медицинской документации, ввиду крайней скудности записей, и малоинформативности, отсутствия части медицинских документов и рентгеновских снимков, высказаться о качестве оказания медицинской помощи, причинах наступивших осложнений не представилось возможным.

В (63,9%) случаев были выявлены те или иные ошибки, недостатки оказания медицинской помощи детям, допущенные на разных этапах и которые были условно разделены на 4 группы:

• 1 группа – диагностические ошибки. В нее вошли случаи с поздней диагностикой основного заболевания (4 случая), не установлением диагноза грозного осложнения – сепсиса, шока (3) и интраоперационного повреждения органов (1), неправильной диагностикой основного заболевания (7), неполным установлением диагноза (1).
• 2 группа – организационные недостатки. Это случаи с неоформлением записей в амбулаторной карте развития ребенка об активном посещении врачом и в карте стационарного больного, отсутствием передачи экстренного извещения в ЦГСЭН о заболевании новорожденного остеомиелитом, необоснованной госпитализацией ребенка в областной медицинский центр, тогда как лечение его могло и должно быть проведено в поликлинике по месту жительства, с необоснованными отказами в госпитализации, отсутствием передачи диспетчером «СП» вызова бригаде (нарушение Приказа МЗ РСФСР № 1490 от 29.12.84г.) – 9 случаев;
• 3 группа – лечебно-тактические ошибки, является самой многочисленной. В нее вошли случаи несвоевременной госпитализации детей, перевода их в профильные отделения, преждевременная выписка (5), несвоевременное проведение оперативного лечения (5), неоказание необходимой экстренной помощи и реанимационных мероприятий (5), недостаточная в количественном и качественном плане предоперационная подготовка (1), неадекватное консервативное лечение (10), отсутствие врачебного наблюдения в стационаре длительный период времени (7) и др.
• 4 группа – ятрогении.

 

• Трансфузионно-инфузионные ятрогении (2 случая) – резкое повышение доз вводимых инфузионных сред (в 2 и 4 раза). Инструментально-диагностические ятрогении (1) – грубое нарушение методики рентгенологического контрастного исследования желудка у ребенка 2-х месяцев.
• Наркозно-анестезиологические ятрогении (2) – применение заведомо противопоказанного ребенку, в силу его возраста, препарата для премедикации.
• Инфекционно-септические ятрогении (1) – заражение грудного ребенка в стационаре сальмонеллезом.
• Хирургические ятрогении (1) – выбор нерационального операционного доступа, интраоперационного повреждения плевры и диафрагмы, нераспознанное во время операции.

Прежде чем говорить об установленных нами дефектах медицинских документов, следует напомнить: общее, что объединяет документы, обращающиеся по поводу здоровья, это отражение ими фактов, касающихся здоровья граждан как защищенного законом блага, в тоже время любой факт, подлежащий отражению в документе, формализующем отношения по поводу здоровья граждан, имеет юридическое значение.

Нами были проанализированы 4416 экспертиз и исследований за 2002г., проведенных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц КОБСМЭ. 3008 потерпевших после причиненной травмы обращались в медицинские учреждения, из них 23,0% в поликлинику, 2,7% - в МСЧ, 4,5% - в травмпункт, 13,7% - в ТМО. Остальные обращались или были доставлены в стационары города. В большинстве случаев (83,2%) пострадавших находились на долечивании в территориальных поликлиниках. Для удобства изложения и восприятия дефекты медицинской документации и их влияние на качество экспертизы изложены в табличном варианте.

 

Таблица 3