Лечебного факультета

История болезни

 

 

Куратор:

Студентка

Лечебного факультета

 

Преподаватель:

Царегородцев Д.

 

 

Москва 2002

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст: 72 года (1929 г. р.).

Образование:среднее специальное

Профессия: бухгалтер-экономист

Место работы:пенсионер

Место жительства г. Москва,

Дата и час поступления в стационар: 24.04.2002 г., 10 час. 20 мин.

Кем направлен больной: поликлиника ФТК

Клинический диагноз: а) основное заболевание: Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Дуоденогастральный рефлюкс. Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы. Недостаточность кардии. Хронический панкреатит с секреторной недостаточностью вне обострения. Жировая дистрофия печени. Постхолицистэктомический синдром.

в) сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Остеоартроз с поражением плечевых, локтевых, коленных, голеностопных суставах, мелких суставах кистей. Миопия средней степени.

Дата выписки: 8.05.2002г.

 

Жалобы больного при поступлении в клинику

- ☻На тянущие, разлитые боли в эпигастральной области приблизительно через 30 мин. после еды

- ☻Тяжесть, дискомфорт в правом подреберье (особенно при погрешностях в диете)

- ☻Отрыжка воздухом, иногда съеденной пищей

- ☻На склонность стула к послаблению

- ☻На разлитые головные боли, головокружение, сопровождающие повышение артериального давления (максимально до 170-180/90-100 мм. рт. ст.)

- ☻Снижение памяти

- ☻Боли в плечевых, локтевых, коленных, голеностопных суставах, мелких суставах кистей

История жизни (anamnesis vitae)

Родилась доношенной 4 февраля 1929 года. Росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала учиться в школе с 7 лет, отмечалась средняяя успеваемость. Получила среднее специальное образование, по профессии – бухгалтер-экономист. С 1980 года – пенсионерка.

Семейный анамнез: Замужем с 18 лет, имеет дочь и сына.

Жилищно‑бытовые условия нормальные. Проживает с мужем и детьми в отдельной 3‑х комнатной квартире типового дома, на 7-м этаже, в доме – лифт, отопление центральное.

Питание — регулярное, 3-х разовое. Питается дома, соблюдает диету (исключение из употребления острого, соленого, жирного, пряностей, копченостей).

Вредные привычки: не курит, со слов пациентки, алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряную оспу, коклюш, корь), малярия.

В осенне-зимний период ежегодно болеет простудными заболеваниями – ОРВИ, ОРЗ.