Глава 1. Введение 13

ма, уделяли основное внимание текущей когнитивной деятельности, не­редко игнорируя ее прошлое и исследования предшественников.

Работы Витторио Гвидано и Джованни Лиотти (Guidano and Liotti, 1983), проводившиеся на заре 1980-х годов в Италии, и позднее Майкла Мэхони (Mahony, 1991) в Америке, продолжили дальнейшее развитие когнитивной психотерапии, когда в поисках истоков нарушения процес­са познания анализируются прошлые события и взаимоотношения лю­дей (Dowd, 1997a). Конструктивизм стал важным теоретическим на­правлением, гласящим, что люди активно конструируют собственную реальность на основе личных переживаний, а не пассивно постигают су­ществующую реальность. Изучению было подвергнуто и влияние на че­ловеческую когнитивную деятельность основных когнитивных правил и допущений, которые называются скрытыми памятными структурами (Dowd and Courchaine, 1996). Есть данные в пользу того, что скрытое знание нередко бывает более обширным, детальным и богатым, чем зна­ние явное. Значительная часть человеческого научения может носить имплицитный характер (то есть не происходит открыто), и это особенно касается ранних детских переживаний. Таким образом, идентификация скрытых когнитивных моментов, которые являются индивидуальными для каждого человека, может быть особенно важной в психотерапевти­ческом процессе. Идентификация личных когнитивных допущений по­зволяет психотерапевту персонализировать гипнотерапию — процеду­ра, которая осложняется тем, что индивид не осознает их (о чем говорит само определение: скрытые) и сопротивляется радикальной модифика­ции этих ядерных смысловых структур.

Получается, что сейчас когнитивная психотерапия благодаря разра­ботке новых концепций прошла в своем развитии полный круг. Иссле­дованиями прошлых влияний на нынешние знания, эмоции и поведение она напоминает психотерапию Фрейда с ее сфокусированностью на важ­ности ранних детских переживаний. Кроме того, благодаря включению скрытых когнитивных структур (J. S. Beck, 1995; Dowd and Courchaine, 1996) в область научных интересов исследователей когнитивная психо­терапия приблизилась и к понятию о бессознательном. Однако, даже при включении в нее описанных выше новых концепций и ядерных скрытых схем, когнитивная психотерапия гораздо более последователь­ная и опирающаяся на конкретные данные терапевтическая система. В то время как терапия Фрейда опиралась на механистическое научное миро­воззрение XIX века, когнитивная психотерапия основывается на важных открытиях экспериментальной психологии и новейших теориях сознания. Она не включает такие метафорические конструкты, как уровни созна-

14 Глава 1. Введение

ния (ид, эго, суперэго), теория ослабления драйвов или сублимирован­ная сексуальность. Она в большей степени основывается на универсаль­ных процессах когнитивной деятельности, а не на специфических кон­цепциях. Тем не менее современные когнитивные психотерапевты отда­ют дань глубокого уважения Зигмунду Фрейду, который создал чрез­вычайно оригинальную, хотя и, по общему признанию, несовершенную теорию в сочетании с комплексом терапевтических процедур. Его влия­ние ощутимо и по сей день.

Данная книга объединяет практику когнитивной психотерапии и гипнотерапии в единый психотерапевтический подход. В различных видах когнитивной психотерапии все большее применение находит ис­пользование образов, что привлекает исследователей сегодня к этой те­матике. Во-первых, здесь представлены разнообразные модели когни­тивной психотерапии, дается достаточно детальное описание моделей гипнотерапии и методов гипнотической индукции, чтобы читатель мог применять процедуры на практике, включая образцы гипнотического диалога. Значительная часть книги посвящена рассмотрению модели когнитивной гипнотерапии и процедур для коррекции различных пси­хологических расстройств, включая ее применение в целях восстанов­ления воспоминаний (на которые влияют ядерные когнитивные схе­мы) — полезная, хотя и противоречивая техника работы с травмати­ческими переживаниями детства и посттравматическими стрессовыми расстройствами. Во-вторых, модель когнитивной гипнотерапии приме­няется для улучшения качества жизни путем преодоления распростра­ненных блоков, препятствующих созданию адекватных представлений. Наконец, когнитивная психотерапия используется с целью преодоле­ния неизбежного сопротивления, которым сопровождаются любые по­пытки к серьезному психологическому изменению.

Часть I

Предыстория

Глава 2

Когнитивнаяпсихотерапия

Историческое развитие

Рекурсивная природа человеческой когнитивной деятельности отли­чается постоянством. Это хорошо отражено в древних высказываниях. Сказано было, что нельзя дважды вступить в одну и ту же реку, а колесо велосипеда никогда не проезжает дважды по одной и той же дороге. Эти высказывания указывают на универсальное свойство человеческого со­знания: его умение классифицировать и реклассифицировать первона­чальные сенсорные данные, последовательно распределяя их по концеп­туальным категориям, отличных и в то же время похожих друг на друга. Кроме того, люди часто прибегают к метафорам для описания понятий, которые плохо поддаются непосредственному выражению. Эволюция форм когнитивной терапии иллюстрирует это фундаментальное свой­ство и была подробнее описана Даудом (Dowd, 1997a).

Зигмунд Фрейд был первым современным мыслителем, разработав­шим стройную и всестороннюю систему человеческого мышления и поведения. В философском плане он являлся как биологическим детер­министом, так и дуалистом, который рассматривал человеческую дея­тельность как генетически ограниченную, эволюционно испытанную и связанную противодействующими силами (противоположными про­цессами). Он также глубоко пессимистически относился к возможности добиться от человека значительного изменения. Его модель, в соответ­ствии с законами механики XIX столетия, представляла собой гидрав­лическую систему, в которой неприемлемые импульсы посредством вытеснения и сопротивления удерживались от проникновения в сферу сознания. Согласно этой модели, само по себе изменение симптома яв­ляется иллюзорным и эфемерным; симптомы, не находящие выражения в одной ситуации, просто-напросто выразятся в чем-то ином. По-настоя­щему избавиться от симптомов можно лишь в случае, когда индивид поймет и сумеет превозмочь свое сопротивление. Двумя важными тера-

Глава 2. Когнитивная психотерапия 17

певтическими интервенциями, которые применялись для достижения этой цели, были свободные ассоциации и интерпретация, причем пер­вая интервенция допускала вытесненный материал в сферу сознания, а вторая — помогала клиенту придавать различные значения мыслям, чувствам и действиям. Фрейд также разработал теорию бессознатель­ных психических процессов и мотиваций, влияния прошлого опыта на поведение человека, две революционные концепции, ввергнувшие его в серьезный конфликт с церковной и светской властью того времени. Не­смотря на то что в последние годы от многих идей Фрейда отказались, что было вызвано как культурными преобразованиями, так и усложне­нием концепций человеческого мышления, его основные идеи продол­жают влиять на развитие психотерапии и общественную культуру.

В то время как европейская психотерапия была ориентирована в целом психодинамически и структурально, американская психология и психотерапия отличались гораздо большей бихевиористической ори­ентацией. Это отличие отчасти можно отнести к традиционному аме­риканскому оптимизму и общему настроению: «будет сделано». Начи­ная с трудов Джона Уотсона и продолжая работами Э. Л. Торндайка и Б. Ф. Скиннера, предметом внимания были скорее развитие и изучение принципов усвоения и изменения поведения, нежели самоанализ и ис­следование «сознания». Само по себе сознание фактически оказалось сведенным к эпифеномену не потому, что виделось неважным или не­существующим, но потому, что не могло наблюдаться другим индиви­дом. В дальнейшем психотерапия перестала быть сосредоточенной на процессе развития, поскольку акцент переместился на познание сил, поддерживающих текущее поведение, с последующим их изменением, а не на познании причин и путей развития этого поведения. Необходимо было всего лишь понять обстоятельства, закрепляющие текущее пове­дение, чтобы впоследствии стимулировать изменение. Двумя основопо­лагающими принципами научения были классическое обусловливание (научение из ассоциаций) и оперантное обусловливание (научение из последствий). Бихевиоризм пронизан западными понятиями линейной причинности и, в равной степени, — оптимистической верой в глубокое изменение.

Бихевиористическая психотерапия сегодня по-прежнему сильна. Однако с начала 1960-х годов стали ощущаться значительные силы, на­правленные на переоценку многих представлений бихевиоризма. В пер­вую очередь предметом такой переоценки стали научные факты. Наряду с показательной эффективностью бихевиористических стратегий, иссле-

■fQ Часть I Предыстория

дования показали, что в целом она была не выше, чем у альтернативных интервенций. Кроме того, при том что бихевиористические стратегии оказывались эффективными в течение длительного периода, они не бы­ли таковыми все время, противореча предсказаниям, сделанным исходя из законов научения. Во-вторых, пересмотр концепций бихевиористи-ческой психотерапии предполагал, что ее результаты могли вызывать­ся другими причинами, а не законами научения (Murray and Jacobson, 1971). Похоже, например, что эффект систематической десенсибилиза­ции не зависит, как это считалось первоначально, от представления по­следовательной иерархии пугающих ситуаций. Это показала эффектив­ность имплозивной терапии, или «затопления».

Первым исследователем, значительно модифицировавшим принци­пы бихевиоризма, был Альберт Бандура, разработавший теорию соци­ального научения. Бандура продемонстрировал, что поведение изменя­ется не подкреплением, а восприятием подкрепления. Он показал, что не только среда влияет на человека, но и люди влияют на нее, — отсюда родился принцип взаимного обусловливания. Далее он продемонстри­ровал, что для изменения поведения не обязательно его подкреплять; достаточно, чтобы индивиды просто увидели, как кто-то еще поощря­ется за это поведение (моделирующий эффект). Эти три открытия по­казали, что все, что происходило в «черном ящике» Скиннера, имело огромное значение для понимания и поощрения изменения. Здесь про­слеживается отход от механизма метафоры психодинамического мыш­ления Фрейда в сторону модели информационной обработки.

В начале 1970-х годов бихевиорист Дональд Мейхенбаум сделал важ­ное открытие. Опираясь на работу советских психологов Александра Лурье и Льва Выготского, он обнаружил, что дети, поставленные перед необходимостью выполнить какое-либо задание, разговаривают с собой, что выступало важным регулятором их поведения. Этот разговор с со­бой первоначально происходит в открытую, но с развитием ребенка все больше приобретает скрытую форму внутреннего диалога. Мейхенбаум опирался на эти идеи в процессе создания программы тренинга для им­пульсивных детей, которые выказывали слабое умение регулировать свое поведение путем даваемых себе инструкций. Это и послужило ос­новой его модификации когнитивного поведения. Впоследствии эта тео­рия расширилась до теории когнитивных и бихевиористических изме­нений. Согласно ее основным положениям, сначала клиенты осознают свое поведение и связанный с ним внутренний диалог. Затем их обуча­ют поведению, которое не совпадает с внутренним диалогом (то есть раз-

Глава 2. Когнитивная психотерапия 19

говаривать с собой по-другому); после чего они, наконец, тренируются в демонстрации нового поведения в своей среде, иначе о нем говоря и думая (Meichenbaum, 1977). Модификация когнитивного поведения не только по существу является поведенческой теорией, но и подразуме­вает имплицитно, что психотерапевтические системы суть главным об­разом концептуальные системы для упорядочения и объяснения когни­тивных и поведенческих феноменов и не являются «истинами» в себе и сами по себе. Как утверждал Мейхенбаум (1977), «в результате терапии происходит процесс перевода... Переводу подвергается внутренний ди­алог, которому клиент предавался до терапии и который помещается в новую языковую систему, рождающуюся по ходу лечения» (р. 217). Та­ким образом, «истинность» системы заключена в ее пригодности для клиента. В этом отношении Мейхенбаум был предшественником кон­структивизма.

Альберта Эллиса — клинического психолога, психоаналитика — пе­рестало устраивать неспешное течение классического психоанализа. Он обратил внимание на постоянную общность моментов в негативном мысленном содержании своих пациентов и разработал рациональную психотерапию (РП), чтобы помочь клиентам быстрее постигать и пре­одолевать эти мысли. Главной техникой явилось энергичное оспари­вание этих негативных убеждений. Позднее РП была преобразована в РЭП (рационально-эмотивную психотерапию) и в последнее время — в РЭБП (рационально-эмотивно-бихевиористическую психотерапию). Эллис (Ellis, 1962) разработал азбучный метод, где Л (активирующее событие) ведет к В (иррациональному убеждению), а затем — к С (по­следствию). Индивиды, согласно его мнению, обычно считают, что А приводит к С, тогда как на деле С вызывается В. Таким образом, можно изменить С, изменив В, даже в случае, если Л остается неизменным. На­пример, молодой человек, которого бросила подружка, может считать, что А (отвержение) повлекло за собой С (его эмоциональное страдание), тогда как на самом деле в этом повинно В (его негативные мысли об отвержении). Рационально-эмотивно-бихевиористическая терапия яв­ляется высокоактивной, не связанной с историей жизни пациента тера­пией. В связи с этим Эллис считает необязательными расспросы о про­шлых событиях, мыслях или чувствах. Необходимо идентифицировать и оспорить иррациональные убеждения, заменить их более рациональ­ными. Рациональные убеждения являются предпочтительными, позво­ляющими индивидам получить то, что они хотят. Иррациональные яв­ляются догматическими, закоренелыми убеждениями в том, что человек

20 Часть I. Предыстория

должен иметь желаемое, что часто препятствует индивидам в достиже­нии их целей. Азбучной модели присуща скрытая однонаправленность. Аарон Т. Бек, психиатр, подобно Эллису, первоначально специали­зировался на психоанализе. Однако в отличие от Эллиса, который яв­ляется в первую очередь клиницистом, Бек большей частью оставался теоретиком и исследователем. Изучая депрессию с психоаналитической точки зрения, он обнаружил, что сны депрессивных индивидов далеки от тем инвертированного гнева, враждебности и характеризуются тема­ми утраты и скорби (Weishaar, 1993). Исходя из этого, он разработал когнитивную теорию депрессии (позднее — тревоги и расстройств лич­ности) и идентифицировал две категории когнитивных ошибок (Beck et al., 1979). К ним относятся когнитивные содержательные искажения и когнитивные искажения обработки. Когнитивные содержательные искажения представляют собой негативные, самопроизвольно возника­ющие мысли или самоутверждения, такие как: «Чтобы быть счастливым, я должен быть успешным в любом предприятии»; «Если я ошибаюсь, то я некомпетентен» или «Я не могу жить без любви». Когнитивные ошиб­ки обработки связаны с искажением мышления и включают в себя пре­увеличение, драматизацию, дихотомическое мышление и сверхобобще­ние. Главной техникой когнитивной психотерапии является объединен­ный эмпиризм. В процессе совместной работы психотерапевт и клиент выявляют у последнего искаженные самоутверждения и когнитивные ошибки обработки. Далее разрабатываются альтернативные, более адап­тивные ее варианты. Кроме того, Бек применял многие бихевиористи-ческие техники, особенно при лечении депрессии, в том числе — плани­рование действий, приятные переживания и переживания господства. Несмотря на то что когнитивная психотерапия изначально отличалась незначительным интересом к прошлому опыту и сосредоточивалась, в первую очередь, на текущих когнициях, дальнейшая его работа, касав­шаяся расстройств личности, потребовала ознакомления с первоисточ­никами когнитивных искажений. Когнитивная психотерапия Бека бла­годаря научной глубине и всесторонности рассматриваемых вопросов обладает потенциалом к тому, чтобы стать объединяющей психотера­певтической теорией (Alford and Beck, 1997; Alford and Norcross, 1991), а сам Бек может превзойти Фрейда размахом и широтой мышления. Его работа над когнитивными темами в расстройствах личности привела к терапии, сфокусированной на схемах (Young, 1994), что позволило вы­явить группы когниций, организованные вокруг общих тем. Таким обра­зом, можно говорить об активном развитии когнитивной психотерапии.

Глава 2. Когнитивная психотерапия 21

Когнитивно-бихевиористическая модель

Из предыдущего обсуждения можно увидеть, что бихевиористическая и когнитивная модели представляют два потока влияния, ведущих к когнитивно-бихевиористической модели. В то время как бихевиоризм постепенно вбирал в себя более когнитивные (ментальные) концепции и техники, когнитивизм психодинамической психотерапии становился все более скупым на концепции и включал в терапевтический арсенал бихевиористические техники. Эти тенденции соединились в когнитив­но-бихевиористической модели.

Изучение механизмов поведения И. П. Павловым, Джоном Уотсоном и Б. Ф. Скиннером включало анализ применения принципов теории научения в исследованиях деятельности человека. В теории научения существуют два фундаментальных подхода. Классическое (или респон-дентное) обусловливание, впервые изученное Иваном Павловым, осно­вано на принципе ассоциативного научения. Основная парадигма за­ключается в объединении безусловного раздражителя (БР) с условным раздражителем (УР). В результате сочетания (ассоциации) БР с УР организм после ряда повторений реагирует на последний так же, как реагировал на первый. Собака Павлова, таким образом, реагировала на звон колокольчика выделением слюны (как и на пищу) из-за того, что звук колокольчика всегда сочетался с кормлением. В итоге организм реагирует на У Р так же, как реагировал на БР, уже без БР. Научение со­стоялось.

Оперантное (или инструментальное) обусловливание опирается на принцип научения из последствий. Поскольку подкрепление сопровож­дает реакцию, постольку повышается вероятность того, что в случае под­крепления организм аналогичным образом отреагирует в будущем. На­учение вновь оказывается состоявшимся. К недостаткам оперантного обусловливания относится то, что лицо, которое им занимается, долж­но ждать реакции прежде, чем ее подкреплять. Напротив, при класси­ческом обусловливании можно сразу создать условия для научения. Эту трудность удается хотя бы отчасти преодолеть путем формирования, когда человек, проводящий обусловливание, подкрепляет варианты поведения, которые все больше и больше приближаются к желаемому.

С годами становилось все очевиднее, что научение, которое оказыва­лось результатом двух этих парадигм, было не столь постоянным, как виделось первоначально. Если в опытах на животных парадигмы рабо­тали хорошо, то у людей законы научения часто приводили к высокоизмен­чивым результатам. Например, Бандура (Bandura, 1977) установил, что,

22 Часть I. Предыстория

для того чтобы научение состоялось, не обязательно поощрять самих людей (им достаточно было лишь увидеть, как поощряется модель) и что восприятие поощряющего события нередко оказывалось важнее, чем присутствие реального поощряющего фактора. Позднее он пришел к выводу, что индивиды не только «обусловливаются» своей средой, но и влияют на нее. Исследование показало фактическую необязатель­ность последовательной иерархии, которая считалась необходимой для систематической десенсибилизации. Научение оказывалось одинаково успешным, будучи начатым как с основания, так и с центра или вершины иерархии! В последнем случае развивалось имплозивное, или затопляю­щее, научение. Мюррей и Якобсон (Murray and Jacobson, 1971) утверж­дали, что человеческое научение происходит в контексте когнитивных, личностных и социальных переменных, а поведение обладает межлично­стным смыслом. Таким образом, строго бихевиористические объяснения и интервенции, направленные на изменение психологии и поведения че­ловека, стали дополняться когнитивными объяснениями и интервенци­ями. Как констатировал Бандура (Bandura, 1977), при возрастающем спросе на бихевиористические интервенции как методы, приводящие к изменению, в процессе интерпретации все чаще обращаются к когнитив­ным принципам.

Когнитивная психотерапия берет свое начало в психоанализе и его позднейших психодинамических направлениях. Бек и Эллис, первона­чально специализируясь на психоанализе, в дальнейшем оставили его: первый — из-за отсутствия эмпирических подтверждений, второй — из-за его растянутости. Сама психодинамическая психотерапия подверглась значительным модификациям со времен Фрейда. Произошел отход от отдельных запутанных и проблематичных внутрипсихических толкова­ний конструктов к более экономным и ориентированным на отношения объяснениям, характерным, например, для теории объект-отношений, которая изучает, каким образом индивиды усваивают репрезентации других людей (объектов). Психодинамические психотерапевты также стали меньше полагаться на пассивное поощрение отношений переноса и больше — на активное побуждение к инсайту и изменению поведения. Уочтел (Wachtel, 1977), например, разработал психодинамический под­ход, который, не оставляя без внимания ранние детские переживания, рассматривает личностное развитие и изменение как сложный рекур­сивный процесс, подразумевающий отношения с другими людьми.

Несмотря на то что Бек и Эллис во многом опирались в той или иной форме на достижение инсайта, его содержание значительно отличалось

Глава 2. Когнитивная психотерапия 23

от психодинамических подходов. В данном случае поощрялся не тот инсайт, что связан с родительским отношением и детской сексуально­стью, а тот, что касается текущих автоматически возникающих негатив­ных мыслей и дисфункциональных когнитивных процессов, — текущее функционирование как противоположное прошлым отношениям. Кро­ме того, Бек и Эллис прибегали к бихевиористическим интервенциям в большей степени, чем это делали психодинамические психотерапевты. Внимание Бека больше сосредоточено на идентификации у клиента индивидуальных когнитивных искажений; тогда как Эллис склонен больше опираться на идентификацию нескольких универсальных, не­адекватных утверждений (например: «Я должен в совершенстве выпол­нять любое дело», «Все должны меня хвалить»). Однако мы наблюдаем любопытную закономерность: когнитивные психотерапевты, практико­вавшие терапию, сфокусированную на схемах (например, Young, 1994), изучают когнитивные схемы, которые сформировались в детстве вокруг отношений со значимыми лицами, персонифицирующими заботу. Из этого следует, что наблюдается подъем научного интереса к проблеме ранних переживаний, важность которых подчеркивал Фрейд.

Таким образом, когнитивно-бихевиористическая модель является сочетанием бихевиористических интервенций, характерных для бихе-виористической психотерапии, с когнитивными интервенциями и по­нятиями когнитивной психотерапии. В этой модели применяются как бихевиористические, так и когнитивные интервенции, хотя бихевиори-стические изменения, происходящие из первых, рассматриваются как когнитивно опосредованные. К бихевиористическим интервенциям при­бегают, в первую очередь, для активизации клиентов, особенно при ра­боте с депрессией. В своем раннем исследовании Келли и Дауд (КеШ and Dowd, 1980) обнаружили, что четырехнедельные бихевиористические интервенции, сопровождавшиеся четырехнедельными когнитивными интервенциями, приводили к значительно большему снижению депрес­сии, чем обратная последовательность. Наверное, лучше других когни-тивно-бихевиористическую модель описал Мейхенбаум (Meichenbaum, 1979), утверждавший, что клиенты «ш vivo выказывают поведение, ко­торое приводит к последствиям, несовместимым с прежними ожидани­ями. Тогда клиенты анализируют, что именно дает толчок подобным ожиданиям, оценкам, атрибуциям и т. д.» (р. 1). Здесь наблюдается со­ответствие представлению Гоббса (Hobbs, 1962) о том, что инсайт, как правило, сопровождает динамику поведения по мере того, как клиент размышляет над происходящими изменениями, а не наоборот.

24 Часть I. Предыстория

Когнитивно-развивающая модель

Когнитивно-развивающая модель происходит из трех источников. Во-первых, она непосредственно вырастает из когнитивной психотерапии личностных расстройств (Beck et al., 1990) и терапии, сфокусированной на схемах (например, Young, 1994), с ее акцентом на формировании их ранних неадекватных форм. Модель опирается на положение, согласно которому многие негативные когниции уходят корнями в прошлые пе­реживания. В то время как не связанная с прошлым опытом, когнитив­ная психотерапия хорошо помогала при острых расстройствах первого осевого порядка (например, депрессия и ситуационная тревога), она не давала того же эффекта, по крайней мере немедленно — при лечении расстройств личности или коморбидных симптомов. Необходимо было не только идентифицировать и оспорить когнитивные искажения, при­сущие каждому из личностных расстройств, но и выявить ранние пе­реживания, в которых могут брать начало эти расстройства. Бек и его коллеги (Beck et al., 1990) разработали общий метод когнитивной кор­рекции личностных расстройств, основанный на теории схем и посвя­щенный объяснению когнитивного содержания каждого расстройства и соответствующих лечебных стратегий. Схемы являются когнитивны­ми структурами для сортировки, организации и оценки широкого мно­гообразия стимулов, воздействующих на любой организм, и представля­ют собой достаточно точный способ классификации информации. Они являются смысловыми системами, организованными вокруг отдельных тем. Некоторые схемы касаются оценки себя и окружающих, другие — самоидентичности, третьи — автономии и контроля, четвертые — меж­личностных отношений. Обычно схемы закладываются в ранние годы и в течение жизни только модифицируются.

Янг (Young, 1994) разработал концепцию ранних неадекватных схем, рекуррентных смысловых систем, которые, так или иначе, оказываются дисфункциональными. Они являются результатом непрекращающихся дисфункциональных переживаний, связанных с родителями, сверстни­ками, братьями, сестрами и прочими людьми, представляющимися зна­чимыми в ранние годы жизни. Можно разделить их на пять областей: разлука и отвержение, нарушение автономности и игровых действий, ограничения, сверхопека и торможение, направленность на других, с не­сколькими схемами для каждой области. Терапия, сфокусированная на схемах, начинается с оценки отдельных ранних неадекватных схем кли­ента и сопровождается соответствующей интервенцией.

Вторым источником является деятельность итальянских ученых Гви-дано и Лиотти (Guidano and Liotti, 1983), разработавших особый когни-

Глава 2. Когнитивная психотерапия 25

тивно-развивающий подход, объединяющий в себе когнитивную психо­терапию и теорию привязанности. В их ранней работе были установ­лены когнитивная организация и основные положения, характерные для ряда расстройств, например депрессии, агорафобии, обсессий и на-вязчивостей, а также расстройств питания. Последующая работа в этой области (например, Guidano, 1987) акцентуирует развивающуюся орга­низацию когниций вокруг концепции «я» (или самоидентичности). По­добным же образом Мэхони (Mahoney, 1991) сосредоточил свой подход к человеческому развитию и изменению вокруг понятия «я». Лейтмо­тивом всех этих теорий выступает важность ранних отношений привя­занности к значимым лицам, обеспечивающим уход (особенно к роди­телям). Дисфункциональные когнитивные организации привязанности в последующем могут приводить ко многим психологическим расстрой­ствам.

С когнитивно-развивающим подходом неразрывно связаны две кон­цепции: скрытое знание и активно конструирующее сознание. Скрытое знание состоит из глубинных, абстрактных, невербальных правил, бла­годаря которым происходит индивидуальное восприятие себя и мира, — установок, заложенных в раннем возрасте путем скрытого обнаружения ковариации, проработанных и дифференцированных впоследствии (Re-ber, 1993). В отличие от эксплицитного знания скрытое знание эволю-ционно древнее, непроизвольно по характеру, довербально, приобретает­ся быстрее и более богато концептуально. (В дальнейшем эти концепции будут объяснены подробнее.) Активное конструирование относится к процессам, посредством которых человеческое сознание творит свою собственную реальность способами, которыми оно воспринимает и клас­сифицирует входящие стимулы. Ментальные категории действуют на­подобие трафаретов, которые избирательно пропускают данные, соот­ветствующие существующим допущениям и знаниям. Таким образом, эти новые факты подтверждают то, что уже «известно» сознанию. Эту идею хорошо выражают такие народные высказывания, как «Мы видим то, что хотим увидеть» или «Мы находим то, что ожидаем найти», а так­же понятия типа сбывающихся пророчеств и стойкой предубежденно­сти. Основным руководящим принципом является то, что никто, ни пси­хотерапевт, ни клиент, не обладает монополией на истину (которая сама по себе является социально сконструированной концепцией). Психоте­рапия, таким образом, превращается в совместный поиск новых и сооб­ща созданных смысловых структур жизни клиента.

Третьим источником когнитивно-развивающей модели являются об­ширные труды Майкла Дж. Мэхони (Michael J. Mahoney, 1991, 1995).

26 Часть I. Предыстория

С годами Мэхони постепенно и плавно перешел от саморегулирующей­ся бихевиористической модели к модели конструктивистской когни­тивной, объединяющей психологию, философию и физику. Конструк­тивизм рассматривает когнитивную деятельность человека как скорее активную, нежели пассивную по природе. Это означает, что сознание является конструирующим органом, творящим свою собственную ре­альность путем рекурсивного взаимодействия со средой, а не органом постижения, который впитывает информацию, на деле содержащуюся «там, снаружи». Мэхони (Mahoney, 1995) утверждал, что ранние формы когнитивной психотерапии были по своей природе рационалистически­ми в том, что допускали, будто психотерапевт обладает правильным ви­дением реальности, а терапевтической задачей было подвести клиента к принятию этого взгляда. Суть конструктивистской психотерапии, на­против, состоит в том, что никто не обладает «истинным» видением ре­альности (фактически отрицается само существование истинного виде­ния) и что терапевтическая задача состоит в совместной выработке более выгодной и полезной точки зрения. Конструктивизм по своей природе достаточно исключителен и восходит как к Джорджу Келли, так и к Кар­лу Роджерсу.

Согласно когнитивно-бихевиористической модели допускалось, хотя и не постулировалось открыто, что когниции податливы, а сопротивле­ние есть просто досадный побочный продукт человеческого упрямства, с которым можно справиться при помощи правильных техник. С дру­гой стороны, когнитивно-развивающая модель подчеркивает скрытую, недоступную природу многих когниции и сопротивление, которое ког­нитивные структуры человека оказывают изменению. Знание о себе, или скрытое знание собственного «я» как независимой личности, является особенно важной когнитивной структурой. Мэхони (Mahoney, 1991), например, считает сопротивление позитивным в своей основе, защища­ющим когнитивную структуру человека от чересчур стремительного по­сягательства на ее исходную целостность. На вопрос «Могут ли люди меняться?» он отвечает: «Да..., но...». Меняться они могут и меняются, но скорость и степень этого изменения существенно ограничивается. Ядерные когнитивные убеждения редко считаются убеждениями; они переживаются в целом как «обычный, и никакой иной, порядок вещей!».

Мои коллеги и я изучили ряд основных когнитивно-развивающих моментов с иной точки зрения. Дауд и Пейс (Dowd and Pace, 1989) вос­пользовались более ранней работой, посвященной парадоксальным ин­тервенциям и реактивному сопротивлению клиентов, доказывая, что те-

Глава 2. Когнитивная психотерапия 27

рапевтические модели по существу являются системами для создания смысла и что попытки терапевтического изменения часто проваливают­ся из-за того, что атакуют проблему (изменение первого порядка). Если терапевтические интервенции не изменяют проблему, то единственным решением будет увеличение их числа. Изменение второго порядка мож­но, напротив, стимулировать, атакуя решение, которое первоначально предназначалось для разрешения проблемы и позже, после повторного использования, превратилось в проблему само. Поэтому интервенции, направленные на изменение второго порядка, изменяют смысловую нагрузку симптома с проблематичной на вспомогательную. Например, неоднократные попытки человека, страдающего бессонницей, разре­шить проблему тем, чтобы постараться заснуть, становятся проблемой, поскольку усугубляют бессонницу. Решением здесь будет отказ от по­пыток заснуть или даже постараться остаться бодрствовать. Дауд и Пейс предположили также, что активное сопротивление клиента (потенциал противодействия) есть важная индивидуально-отличительная перемен­ная, определяющая результат. Эти идеи должны быть знакомы гипно-терапевтам, работающим в рамках терапии Эриксона. Флеминг и кол­леги (Fleming et al., 1992), опираясь на литературу об имплицитных воспоминаниях, утверждали, что когнитивная психотерапия подразуме­вает управление субъективным восприятием памяти. Здесь оказывают влияние три фактора: контекст, внимание и частота воспоминаний о со­бытии. Контекст состоит из аспектов окружающей среды и собственных внутренних состояний. Было показано, что индивиды лучше научают­ся и больше вспоминают в ситуациях, аналогичных тем, в которых име­ло место научение. Сфокусированное внимание улучшает когнитивную обработку и кодирование; рассеянное внимание снижает проработку и осознание источника воспоминания. Частота воспоминаний о событии повышает уверенность индивида в воспоминании, но снижает его точ­ность. Дауд и Куршен (Dowd and Courchaine, 1996) изучили литера­туру по экспериментальной психологии, посвященную имплицитному научению и скрытому знанию. Они обнаружили доказательства того, что скрытое знание полнее, детальнее и богаче эксплицитного и что значительная часть научения осуществляется в скрытой форме. Особен­но вероятно, что имплицитно усвоятся ранние жизненные пережива­ния, поэтому выявление скрытых когнитивных тем представляет осо­бую важность в терапевтическом процессе. В этом, однако, заключены и трудности, поскольку эти темы были развиты в раннем детстве и отлича­ются преимущественно невербальным характером. К ним трудно под-

28 Часть I. Предыстория