Историческое развитие

Рекурсивная природа человеческой когнитивной деятельности отличается постоянством. Это хорошо отражено в древних высказываниях. Сказано было, что нельзя дважды вступить в одну и ту же реку, а колесо велосипеда никогда не проезжает дважды по одной и той же дороге. Эти высказывания указывают на универсальное свойство человеческого сознания: его умение классифицировать и реклассифицировать первоначальные сенсорные данные, последовательно распределяя их по концептуальным категориям, отличных и в то же время похожих друг на друга. Кроме того, люди часто прибегают к метафорам для описания понятий, которые плохо поддаются непосредственному выражению. Эволюция форм когнитивной терапии иллюстрирует это фундаментальное свойство и была подробнее описана Даудом (Dowd, 1997a).

Зигмунд Фрейд был первым современным мыслителем, разработавшим стройную и всестороннюю систему человеческого мышления и поведения. В философском плане он являлся как биологическим детерминистом, так и дуалистом, который рассматривал человеческую деятельность как генетически ограниченную, эволюционно испытанную и связанную противодействующими силами (противоположными процессами). Он также глубоко пессимистически относился к возможности добиться от человека значительного изменения. Его модель, в соответствии с законами механики XIX столетия, представляла собой гидравлическую систему, в которой неприемлемые импульсы посредством вытеснения и сопротивления удерживались от проникновения в сферу сознания. Согласно этой модели, само по себе изменение симптома является иллюзорным и эфемерным; симптомы, не находящие выражения в одной ситуации, просто-напросто выразятся в чем-то ином. По-настоящему избавиться от симптомов можно лишь в случае, когда индивид поймет и сумеет превозмочь свое сопротивление. Двумя важными терапевтическими интервенциями, которые применялись для достижения этой цели, были свободные ассоциации и интерпретация, причем первая интервенция допускала вытесненный материал в сферу сознания, а вторая — помогала клиенту придавать различные значения мыслям, чувствам и действиям. Фрейд также разработал теорию бессознательных психических процессов и мотиваций, влияния прошлого опыта на поведение человека, две революционные концепции, ввергнувшие его в серьезный конфликт с церковной и светской властью того времени. Несмотря на то что в последние годы от многих идей Фрейда отказались, что было вызвано как культурными преобразованиями, так и усложнением концепций человеческого мышления, его основные идеи продолжают влиять на развитие психотерапии и общественную культуру.

В то время как европейская психотерапия была ориентирована в целом психодинамически и структурально, американская психология и психотерапия отличались гораздо большей бихевиористической ориентацией. Это отличие отчасти можно отнести к традиционному американскому оптимизму и общему настроению: “будет сделано”. Начиная с трудов Джона Уотсона и продолжая работами Э. Л. Торндайка и Б. Ф. Скиннера, предметом внимания были скорее развитие и изучение принципов усвоения и изменения поведения, нежели самоанализ и исследование “сознания”. Само по себе сознание фактически оказалось сведенным к эпифеномену не потому, что виделось неважным или несуществующим, но потому, что не могло наблюдаться другим индивидом. В дальнейшем психотерапия перестала быть сосредоточенной на процессе развития, поскольку акцент переместился на познание сил, поддерживающих текущее поведение, с последующим их изменением, а не на познании причин и путей развития этого поведения. Необходимо было всего лишь понять обстоятельства, закрепляющие текущее поведение, чтобы впоследствии стимулировать изменение. Двумя основополагающими принципами научения были классическое обусловливание (научение из ассоциаций) и оперантное обусловливание (научение из последствий). Бихевиоризм пронизан западными понятиями линейной причинности и, в равной степени, — оптимистической верой в глубокое изменение.

Бихевиористическая психотерапия сегодня по-прежнему сильна. Однако с начала 1960-х годов стали ощущаться значительные силы, направленные на переоценку многих представлений бихевиоризма. В первую очередь предметом такой переоценки стали научные факты. Наряду с показательной эффективностью бихевиористических стратегий, исследования показали, что в целом она была не выше, чем у альтернативных интервенций. Кроме того, при том что бихевиористические стратегии оказывались эффективными в течение длительного периода, они не были таковыми все время, противореча предсказаниям, сделанным исходя из законов научения. Во-вторых, пересмотр концепций бихевиористи-ческой психотерапии предполагал, что ее результаты могли вызываться другими причинами, а не законами научения (Murray and Jacobson, 1971). Похоже, например, что эффект систематической десенсибилизации не зависит, как это считалось первоначально, от представления последовательной иерархии пугающих ситуаций. Это показала эффективность имплозивной терапии, или “затопления”.

Первым исследователем, значительно модифицировавшим принципы бихевиоризма, был Альберт Бандура, разработавший теорию социального научения. Бандура продемонстрировал, что поведение изменяется не подкреплением, а восприятием подкрепления. Он показал, что не только среда влияет на человека, но и люди влияют на нее, — отсюда родился принцип взаимного обусловливания. Далее он продемонстрировал, что для изменения поведения не обязательно его подкреплять; достаточно, чтобы индивиды просто увидели, как кто-то еще поощряется за это поведение (моделирующий эффект). Эти три открытия показали, что все, что происходило в “черном ящике” Скиннера, имело огромное значение для понимания и поощрения изменения. Здесь прослеживается отход от механизма метафоры психодинамического мышления Фрейда в сторону модели информационной обработки.

В начале 1970-х годов бихевиорист Дональд Мейхенбаум сделал важное открытие. Опираясь на работу советских психологов Александра Лурье и Льва Выготского, он обнаружил, что дети, поставленные перед необходимостью выполнить какое-либо задание, разговаривают с собой, что выступало важным регулятором их поведения. Этот разговор с собой первоначально происходит в открытую, но с развитием ребенка все больше приобретает скрытую форму внутреннего диалога. Мейхенбаум опирался на эти идеи в процессе создания программы тренинга для импульсивных детей, которые выказывали слабое умение регулировать свое поведение путем даваемых себе инструкций. Это и послужило основой его модификации когнитивного поведения. Впоследствии эта теория расширилась до теории когнитивных и бихевиористических изменений. Согласно ее основным положениям, сначала клиенты осознают свое поведение и связанный с ним внутренний диалог. Затем их обучают поведению, которое не совпадает с внутренним диалогом (то есть разговаривать с собой по-другому); после чего они, наконец, тренируются в демонстрации нового поведения в своей среде, иначе о нем говоря и думая (Meichenbaum, 1977). Модификация когнитивного поведения не только по существу является поведенческой теорией, но и подразумевает имплицитно, что психотерапевтические системы суть главным образом концептуальные системы для упорядочения и объяснения когнитивных и поведенческих феноменов и не являются “истинами” в себе и сами по себе. Как утверждал Мейхенбаум (1977), “в результате терапии происходит процесс перевода... Переводу подвергается внутренний диалог, которому клиент предавался до терапии и который помещается в новую языковую систему, рождающуюся по ходу лечения” (р. 217). Таким образом, “истинность” системы заключена в ее пригодности для клиента. В этом отношении Мейхенбаум был предшественником конструктивизма.

Альберта Эллиса — клинического психолога, психоаналитика — перестало устраивать неспешное течение классического психоанализа. Он обратил внимание на постоянную общность моментов в негативном мысленном содержании своих пациентов и разработал рациональную психотерапию (РП), чтобы помочь клиентам быстрее постигать и преодолевать эти мысли. Главной техникой явилось энергичное оспаривание этих негативных убеждений. Позднее РП была преобразована в РЭП (рационально-эмотивную психотерапию) и в последнее время — в РЭБП (рационально-эмотивно-бихевиористическую психотерапию). Эллис (Ellis, 1962) разработал азбучный метод, где Л (активирующее событие) ведет к В (иррациональному убеждению), а затем — к С (последствию). Индивиды, согласно его мнению, обычно считают, что А приводит к С, тогда как на деле С вызывается В. Таким образом, можно изменить С, изменив В, даже в случае, если Л остается неизменным. Например, молодой человек, которого бросила подружка, может считать, что А (отвержение) повлекло за собой С (его эмоциональное страдание), тогда как на самом деле в этом повинно В (его негативные мысли об отвержении). Рационально-эмотивно-бихевиористическая терапия является высокоактивной, не связанной с историей жизни пациента терапией. В связи с этим Эллис считает необязательными расспросы о прошлых событиях, мыслях или чувствах. Необходимо идентифицировать и оспорить иррациональные убеждения, заменить их более рациональными. Рациональные убеждения являются предпочтительными, позволяющими индивидам получить то, что они хотят. Иррациональные являются догматическими, закоренелыми убеждениями в том, что человек должен иметь желаемое, что часто препятствует индивидам в достижении их целей. Азбучной модели присуща скрытая однонаправленность. Аарон Т. Бек, психиатр, подобно Эллису, первоначально специализировался на психоанализе. Однако в отличие от Эллиса, который является в первую очередь клиницистом, Бек большей частью оставался теоретиком и исследователем. Изучая депрессию с психоаналитической точки зрения, он обнаружил, что сны депрессивных индивидов далеки от тем инвертированного гнева, враждебности и характеризуются темами утраты и скорби (Weishaar, 1993). Исходя из этого, он разработал когнитивную теорию депрессии (позднее — тревоги и расстройств личности) и идентифицировал две категории когнитивных ошибок (Beck et al., 1979). К ним относятся когнитивные содержательные искажения и когнитивные искажения обработки. Когнитивные содержательные искажения представляют собой негативные, самопроизвольно возникающие мысли или самоутверждения, такие как: “Чтобы быть счастливым, я должен быть успешным в любом предприятии”; “Если я ошибаюсь, то я некомпетентен” или “Я не могу жить без любви”. Когнитивные ошибки обработки связаны с искажением мышления и включают в себя преувеличение, драматизацию, дихотомическое мышление и сверхобобщение. Главной техникой когнитивной психотерапии является объединенный эмпиризм. В процессе совместной работы психотерапевт и клиент выявляют у последнего искаженные самоутверждения и когнитивные ошибки обработки. Далее разрабатываются альтернативные, более адаптивные ее варианты. Кроме того, Бек применял многие бихевиористи-ческие техники, особенно при лечении депрессии, в том числе — планирование действий, приятные переживания и переживания господства. Несмотря на то что когнитивная психотерапия изначально отличалась незначительным интересом к прошлому опыту и сосредоточивалась, в первую очередь, на текущих когнициях, дальнейшая его работа, касавшаяся расстройств личности, потребовала ознакомления с первоисточниками когнитивных искажений. Когнитивная психотерапия Бека благодаря научной глубине и всесторонности рассматриваемых вопросов обладает потенциалом к тому, чтобы стать объединяющей психотерапевтической теорией (Alford and Beck, 1997; Alford and Norcross, 1991), а сам Бек может превзойти Фрейда размахом и широтой мышления. Его работа над когнитивными темами в расстройствах личности привела к терапии, сфокусированной на схемах (Young, 1994), что позволило выявить группы когниций, организованные вокруг общих тем. Таким образом, можно говорить об активном развитии когнитивной психотерапии.