Разберите основные положения по теме: «Дифференциальный диагноз при геморрагическом синдроме».

 

Система гемостаза – эволюционно сформированная биологическая система, обеспечивающая:

сохранение жидкого состояния крови;

предупреждение и остановку кровотечений.

Таким образом, система гемостаза сохраняет гомеостаз и обеспечивает эффективную адаптацию организма в условиях здоровья, болезни и экстремальных ситуаций.

 

Основными структурно функциональными компонентами свертывающей системы являются:

Плазменные факторы гемостаза (ферментные подсистемы) – прокоагулянты с предшественниками и ингибиторами (факторы I,II, III, IY, Y, YI, YII, YIII, IX, X, XI, XII, XIII и другие)

Клеточные факторы: тромбоциты, эритроциты, лейкоциты.

Сосудистый эпителий и подэпителиальные структуры сосудистой стенки в виде секреции протромбогенных веществ:

Фактор Виллебранда – повышает адгезию тромбоцитов.

Тромбоксан А₂ – индуктор агрегации тромбоцитов

Коллаген Y – повышает адгезию и агрегацию тромбоцитов

Тканевой тромбопластин

 

Основными структурно-функциональными компонентами противосвертывающей системы являются:

Антикоагулянты (гепарин и его комплексы с прокоагулянтами);

Фибринолитическая система (плазминоген – плазмин).

Калликреин-кининовая система.

Сосудистый эпителий и подэпителиальные структуры сосудистой стенки в виде:

а) обеспечения несмачиваемости сосудистой стенки из-за отрицательного заряда цитоплазматической мембраны эндотелиальных клеток и покрытия её фибронектином;

б) секреции атромбогенных веществ:

простациклина – ингибирует агрегацию тромбоцитов и стимулирует расширение сосудов;

активаторов плазминогена - стимуляция фибринолиза;

тромбомодулин – интегрирован в мембрану эндотелия всех сосудов, кроме мозговых; ингибирует тромбин.

Антитромбин III – ингибирует тромбин и факторы IXа, Xа, XIа путем создания прочного комплекса с этими протеазами. Ингибирование усиливается тромбомодулином и гепарином.

 

Активация свертывающей системы приводит к включению тромбообразования; однако процесс этот сложный и требует участия ряда других факторов:

повреждение эндотелия сосудистой стенки;

замедление кровотока;

активация свертывающей системы;

дефицит противосвертывающей системы.

Непосредственно механизм тромбообразования заключается в следующем:

адгезия и агрегация активированных тромбоцитов на поврежденном участке;

образование фибринового растворимого сгустка (рыхлый тромб);

образование фибринового нерастворимого сгустка.

Нарушение этих механизмов приводит к повышенной кровоточивости.

 

Патогенез тромбообразования.

На повреждение кровеносных сосудов первыми реагируют сами сосуды. Это прежде всего локальная вазоконстрикция в месте повреждения сосуда (обычно не более одной минуты), затем приклеивание (адгезия) тромбоцитов к обнаженным субэндотелиальным структурам вследствие изменения заряда цитоплазматической мембраны эндотелиальных клеток. Кроме того, в зоне повреждения сосуда эритроциты высвобождают аденозин-5-дифосфат (АДФ), который дополнительно активирует тромбоциты и ускоряет процесс адгезии и агрегации. Этот процесс называется «реакция высвобождения». АДФ – главный стимулятор адгезии и агрегации. После адгезии к субэндотелиальным структурам тромбоциты теряют дискоидную форму и выпускают длинные псевдоподии, которые прикасаются к поврежденной поверхности сосудов. Псевдоподии являются специфическими рецепторами тромбоцитарной мембраны к физиологическим активаторам агрегации (АДФ, тромбин, коллаген). Названные субстанции начинают контрактильный процесс высвобождения кальция из мест его хранения и активации тромбоцитарного актомиозина и тромбастенина. Изменения конфигурации и формы поверхности мембраны тромбоцитов является основным моментом активации и коагуляционных процессов в крови. Судьба агрегированных тромбоцитов может быть двоякой: они могут потерять способность поддерживать агрегированное состояние и распасться, но могут превратиться в необратимые большие сгустки.

Повышенный уровень цитоплазматического кальция активирует фосфолипазу А2, которая способствует освобождению арахидоновой кислоты из клеточных фосфолипидов. Арахидоновая кислота служит основным компонентом при формировании тромбоксана А2 – мощного стимулятора тромбоцитарной агрегации и вазоконстрикции. Тромбоциты выделяют также локальный вазоконстриктор, серотонин, катехоламины, и митогенный фактор, стимулирующий экстренную пролиферацию гладкой мускулатуры в зоне повреждения сосуда.

Таким образом, локальная вазоконстрикция в месте повреждения сосуда, развивающиеся затем специфические изменения функционального состояния тромбоцитов вблизи места повреждения, их агрегация, а также адгезия и образование тромбоцитарного конгломерата составляет первичный гемостаз.

Нормальные показатели коагулограммы:

Время кровотечения (по Дьюке) – 2-5¢.

Время рекальцификации стабилизированной крови (плазмы) – время свертывания плазмы после добавления к ней раствора CaCl₂ оптимальной концентрации

(N-60-120¢¢).

Клиническое значение: укорочение времени рекальцификации указывает на гиперкоагуляцию, удлинение – на гипокоагуляцию. Удлинение этого времени может быть связано с врожденной недостаточностью плазменных факторов свертывания (за исключением VII и XIII) наличием в крови ингибиторов свертывания крови или выраженным дефицитом фактора 3 – тромбоцитов. Может быть удлинено при ДВС-синдроме (в стадии «коагулопатии потребления»).

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – реакция рекальцификации плазмы в условиях стандартизации фосфолипидной активации. С этой целью к плазме добавляют частичный тромбопластин (эритрофосфатид или кефалин) в норме – 38-55².

Клиническое значение: удлинение АЧТВ наблюдается при врожденной недостаточности факторов свертывания крови (за исключением YII и XIII), наличие в крови ингибиторов свертывания, ДВС и фибринолизе. Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоагуляцию.

Протромбиновое время (протромбиновый индекс) в норме 12-20² или 95-105%.

Протромбиновый индекс = протромбиновое время нормальной плазмы/протромбиновое время исследуемой плазмы.

Толерантность плазмы к гепарину по Сигу - 9-13¢.

 

Геморрагические диатезы (греч. Haimorrhagia кровотечение; диатезы) – синдромы, характеризующиеся избыточной кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза при некоторых наследственных и приобретенных заболеваниях, основным клиническим признаком которых является наклонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.

Первичные геморрагические диатезы относят к врожденным семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых - дефицит какого-либо одного фактора свертывания крови. Исключением является болезнь Виллебранта, при которой нарушаются несколько факторов гемостаза.

Симптоматические (приобретенные) геморрагические диатезы характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ: В основу рабочей классификации геморрагических диатезов может быть положена схема нормального процесса свертывания крови. Заболевания сгруппированы соответственно фазам процесса свертывания крови.

I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови.

1. Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования.

2. Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбинообразования - количественная недостаточность тромбоцитов, качественная недостаточность тромбоцитов.

3. Болезнь Виллебранда (фактор Виллебранда необходим для нормальной адгезии тромбоцитов, синтезируется мегакариоцитами и эндотелиальными клетками).

II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови.

1 Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - фактора II.

2 Наличие антагонистов тромбинообразования.

3 Наличие ингибиторов к факторам II, V, VII и X.

III. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови: дефицит плазменных компонентов фибринообразования.

IV. Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом.

V. Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания: синдром дефибринации (тромбогеморрагический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления).

Основываясь на принципе выделения ведущего компонента в нарушении гемостаза, геморрагические диатезы можно разделить на 5 групп.

1. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом тромбоцитарного звена, возникающие в результате:
– недостаточного количества тромбоцитов;
– функциональной неполноценности тромбоцитов;
– сочетания количественной и качественной патологии тромбоцитов.

 

2. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом прокоагулянтов (гемофилии), возникающие в результате:
– недостаточного количества одного или нескольких факторов, участвующих в формировании фибрина;
– недостаточной активности вышеуказанных факторов;
– наличия ингибиторов отдельных прокоагулянтов.

 

3. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями сосудистой стенки.

 

4. Геморрагические диатезы, обусловленные избыточным фибринолизом, который может быть эндогенным (первичным и вторичным) и экзогенным.

 

5. Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанием нарушений различных компонентов системы гемостаза.

 

КЛИНИКА: основным клиническим проявлением геморрагических диатезов является синдром повышенной кровоточивости в сочетании с другими патологическими синдромами, обусловленными кровоизлияниями в жизненно важные органы и ткани (кровоизлияния в мозг, в стенку кишечника, в полость сустава и т.д.) и степенью тяжести анемии. Несимметрично расположенные обширные кровоизлияния на коже говорят о нарушении свертывания крови, точечные же кровоизлияния в коже (петехии) – о нарушении образования тромбоцитов или изменения сосудов. Однако геморрагические диатезы, обусловленные нарушением образования тромбоцитов, также могут сопровождаться обширными кровоизлияниями.

Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - факторов VIII, IX, XI и XII.

Симптомы заболевания напоминают гемофилию. Кровоточивость выражена умеренно: обычно кровотечения после травм и небольших хирургических вмешательств. Спонтанные геморрагии возникают редко. Трудоспособность больных не нарушается.

Дефицит фактора XII - клинически не проявляется. Заболевание клинически напоминает гемофилию, развивается в любом возрасте на фоне основного заболевания; семейный анамнез не отягощен.

Антигемофилия - семейно- наследственная форма геморрагического диатеза, обусловленная врожденным дефицитом в плазме антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда.

Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - факторов II, V, VII и X.

Наблюдаются признаки повышенной кровоточивости, которые появляются иногда в момент рождения в виде кровотечения из пупочного канатика, позже при прорезывании и смене зубов, у больных женщин - с началом менструаций. Возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения после родов, ушибов, удаления зубов, хирургических вмешательств. Могут появляться межмышечные гематомы и гемартрозы, обычно без нарушения функций суставов. Симптомы заболевания могут появиться в момент рождения. Течение болезни обычно более легкое, чем при дефиците других факторов протромбинового комплекса. У большинства больных обнаруживают кровоизлияния в кожу, носовые кровотечения. У женщин часто бывают меноррагии. Клинически недостаточность фактора X редко проявляется геморрагиями. Только при почти полном его отсутствии возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и почек, внутричерепные кровоизлияния, гемартрозы и межмышечные гематомы. Содержание фактора X может увеличиваться при беременности и поэтому во время родов кровотечения, как правило, отсутствуют. Однако в послеродовом периоде наблюдаются тяжелые кровотечения, что связано с падением концентрации фактора X. После хирургических вмешательств, выполненных без соответствующей подготовки, также возможны кровотечения.

Важную диагностическую информацию можно получить в ходе осмотра и расспроса больного. На основании данных клинического обследования и анамнеза устанавливают тяжесть геморрагических диатезов, тип кровоточивости, время появления жалоб, характер геморрагических диатезов (врожденный или приобретенный), тип наследования.

Поиск причины и нозологический диагноз геморрагических диатезов облегчаются в тех случаях, когда геморрагии в сочетании с другими симптомами образуют синдром, характерный для определенных нозологических форм, или когда геморрагии возникают на фоне заболеваний или состояний, способных вызывать то или иное нарушение в системе гемостаза.

Первым шагом в дифференциальной диагностике геморрагического диатеза является определение типа кровоточивости. При этом учитываются изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов, наличие кровотечений из внутренних орга­нов и их особенности. Выделение типа кровоточивости возможно на основании тща­тельного расспроса больного, когда учитываются все эпизоды геморрагии, и объек­тивного исследования больного.

Различают пять типов кровоточивости: 1) гематомный; 2) петехиально-пятнистый (синячковый); 3) смешанный (синячково-гематомный); 4) васкулитно-пурпурный; 5) ангиоматозный. Для гематомного типа кровоточивости характерны следующие признаки:

массивные, глубокие, напряженные и болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, под апоневрозы и фасции, в подкожную и забрюшинную клет­чатку;

профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровоте­чения, в том числе и из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные), которые возникают нередко не сразу после операции или травмы, а через несколь­ко часов.

Петехиально-пятнистый (синячковый) тип характеризуется:

поверхностными кровоизлияниями в кожу, они не напряжены, безболезненны, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани;

кровоподтеками (синячками) на коже, которые больше петехий по размерам, но также не напряжены и безболезненны; петехии и синячки возникают спонтанно или при малейшей травматизации (пальпация, измерение артериального давления);

десневые, носовые и маточные кровотечения.

Для смешанного, синячково-гематомного, типа характерны:

петехиальные высыпания и синячки, как при петехиально-синячковом типе, которые возникают раньше гематом;

гематомы в подкожной и забрюшинной клетчатке, как правило, немногочис­ленные, но больших размеров; практически отсутствуют кровоизлияния в суста­вы с последующей их деформацией.

Васкулитно-пурпурный тип характеризуется:

геморрагическими высыпаниями на коже, которые чаще всего симметричны, элементы сыпи строго ограничены, слегка приподняты над кожей; появлению их нередко предшествуют зудящие высыпания в виде волдырей или пузырьков, которые затем пропитываются кровью; геморрагические элементы могут сливать­ся, эпидермис над ними некротизируется и образуется корочка; после исчезно­вения сыпи остаются очаги пигментации кожи;

кровотечениями из внутренних органов — желудочно- кишечными, почечными.

Ангиоматозный тип характеризуется:

упорными и повторяющимися кровотечениями одной-двух, реже больше ло­кализаций (например, носовые, легочные);

отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, под­кожную клетчатку.

Дополнительное обследование больного с тем или иным типом кровоточивости вклю­чает тесты, оценивающие функциональное состояние системы гемостаза. Количество их велико. Различают рутинные пробы, позволяющие выявить общую коагуляционную на­правленность крови, и дифференциальные пробы, которые обнаруживают дефицит отдельных факторов свертывания, оценивают функциональное состояние тромбоцитарного звена, свертывающей и антисвертывающей систем гемостаза. Первая группа тестов выполняется обязательно всем больным геморрагическими диатезами, вторая — в зави­симости от конкретной предполагаемой нозологической формы диатеза.

Обязательно исследуются: количество тромбоцитов, время свертывания и кровотечения, содержание протромбина, определяется устойчивость капилляров.

После определения типа кровоточивости и результатов обследования тестами первой группы проводится дифференциальный диагноз в пяти группах больных в зависимости от типа кровоточивости для установления нозологической формы геморрагического диатеза.

Дифференциальный диагноз гематомного типа кровоточивости

Гематомный тип кровоточивости характерен для гемофилии А и В, а также при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов свертываемости VIII и IX.

Гемофилия А и В — наследственные коагуляции, обусловленные дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина) при гемофилии А и фактора IX (плазменного ком­понента тромбопластина) при гемофилии В. По клинической картине оба заболевания практически идентичны. Гемофилию следует предполагать при наличии кровоточивости гематомного типа у мальчиков, когда геморрагии возникают в раннем детском возрасте. Поскольку гемофилия — генетически обусловленное заболевание, крайне важен в диагностическом плане семейный анамнез, с его помощью наследственный генез гемо­филии устанавливается при гемофилии А в 70—75% и гемофилии В — в 90—91 %. В процессе наблюдения за больными гемофилией обнаруживаются типичные клинические признаки — кровоизлияния в суставы, кожу, глубокие подкожные межмышечные и внутримышечные гематомы, реже забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения и гемату­рия. Характерны кровотечения при малейшей травме, уколе, порезе, ушибе, операциях. Вследствие частых кровотечений может развиться постгеморрагическая анемия.

Из рутинных тестов, характеризующих гемостаз, выявлено, что значительно удлиняется время свертывания крови, количество тромбоцитов и время кровотечения остаются в пределах нормы, симптом жгута отрицательный.

При малой выраженности геморрагического синдрома можно предположить дефицит фактора XI {гемофилия С). Различают латентную, легкую и выраженную форму этого заболевания. При первой форме кровотечения изредка возникают в результате большой травмы или операции. У больных легкой формой спонтанных кровотечений практичес­ки нет, но они обязательно возникают при травмах и хирургических операциях. Для вы­раженной формы болезни характерны как умеренные спонтанные кровотечения, так и длительные кровотечения при травмах и операциях. При этом в отличие от гемофилии А и В время свертывания может не изменяться или быть слегка удлиненным.

Если болезнь возникает в течение короткого времени и протекает как остро сформировавшийся геморрагический синдром, следует заподозрить иммунную ингибицию VIII и IX фактора свертываемости.

Дифференциальный диагноз указанных выше коагулопатий проводится также с помощью специальных тестов.

Аутокоагуляционный метод по А. 3. Баркагану заключается в том, что плазма исследуемого больного тестируется в трех пробирках: с адсорбированной плазмой, ста­рой сывороткой и смесью адсорбированной плазмы и сыворотки. Если свертывание нормализуется в смеси с нормальной адсорбированной плазмой, в которой есть фак­тор VIII, но нет фактора IX, — диагностируется гемофилия А; если нормализация про­исходит только под влиянием старой сыворотки (источник фактора IX) — у больного гемофилия В. При нормализации свертывания под влиянием как адсорбированной плазмы, так и старой сыворотки следует ставить диагноз гемофилии С. Если коррек­ции нет ни в одной из пробирок, констатируется присутствие иммунных ингибито­ров VIII и IX факторов. Применяются также «тесты смешивания». Диагностика завер­шается количественным определением дефицитного фактора (в % к средней норме), что имеет значение для оценки тяжести заболевания и проведения заместительной терапии.

Дифференциальный диагноз петехиально-пятнистого (синячкового) типа кровоточивости

Этот тип кровоточивости наблюдается при всех тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, а также при дефиците факторов VII, X, V, II и I.

Тромбоцитопения – довольно большая группа заболеваний и синдромов, при которых снижается количество тромбоцитов (менее 100-150*10⁹/л) и, как правило, удлиняется время кровотечения и бывает положительным симптом жгута.

Самой частой самостоятельной формой тромбоцитопении является идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), при которой количество тромбоцитов снижается вследствие гибели их под воздействием различных аутоантител: против антигена тромбоцитов, антигена мегакариоцитов, антигена общего предшественника тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. Чаще заболевают женщины молодого возраста, течение обычно рецидивирующее, но может быть и стабильным. У больных периодически без видимых причин или при незначительных травмах появляются многочисленные геморрагии – петехии и синяки, которые локализуются преимущественно на конечностях и передней поверхности туловища. На фоне кожных изменений развиваются кровотечения из слизистых – маточные, носовые, из десен. Помимо тромбоцитопении, удлинения времени кровотечения характерным признаком является отсутствие или замедление ретракции кровяного сгустка. Количество мегакариоцитов в костном мозгу нормальное или слегка повышенное. Убедительным доводом в пользу аутоиммунного генеза тромбоцитопении является положительный терапевтический эффект назначения глюкокортикоидов.

У взрослых нередко встречаются гетероиммунные тромбоцитопении, при которых антитела вырабатываются против чужого антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов, например лекарства или вируса. В отличие от аутоиммунной формы при данном виде тромбоцитопении выявляются причины её возникновения. Клинические проявления в виде петехий, экхимозов возникают через 2-3 суток после начала лечения каким-то препаратом или через 2-3 недели после начала вирусной инфекции (краснуха, корь, ветряная оспа, реже грипп, аденовирусная инфекция). Помимо геморрагических высыпаний на коже могут быть желудочно-кишечные кровотечения, гематурия. Количество тромбоцитов снижается значительно, увеличивается время кровотечения. После отмены препаратов, купирования признаков вирусной инфекции количество тромбоцитов постепенно увеличивается и наступает выздоровление.

Иммунные тромбоцитопении необходимо дифференцировать с симптоматическими формами, которые развиваются при ряде заболеваний. При этом трудности возникают тогда, когда геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, является ведущим в клинике этих заболеваний. В этих ситуациях помогают тщательный расспрос больного, объективное исследование, применение ряда специальных методов. Они возникают при лейкозах, апластической анемии, В₁₂-дефицитной анемии. При всех заболеваниях существенную помощь в диагностике оказывает стернальная пункция, иногда трепанобиопсия. При ряде патологических состояний тромбоцитопения развивается вследствие механического разрушения тромбоцитов (при гемангиомах, спленомегалии, протезах клапанов сердца). Особую группу составляют больные с тромбоцитопениями потребления, которые наблюдаются при массивных тромбозах и ДВС-синдроме.

Тромбоцитопатии – группа распространенных синдромов и заболеваний, обусловленных качественной неполноценностью и дисфункцией тромбоцитов. Заподозрить тромбоцитопатию следует у больных с геморрагиями петехиально-пятнистого типа, меноррагиями неясного генеза, десневыми и носовыми кровотечениями, продолжительным подтеканием крови после удаления зубов, небольших порезов. При этом количество тромбоцитов в пределах нормы или слегка снижено, может быть удлинено время кровотечения. В таких ситуациях необходимо проведение целого ряда специальных тестов, которые дают возмож­ность выявить морфологические аномалии тромбоцитов и нарушение их функции. Пере­числим главные из этих методик без подробного освещения: определение размеров тром­боцитов, электронномикроскопическое исследование, исследование адгезивности (ретен­ции) тромбоцитов, агрегации тромбоцитов, определение в плазме компонентов плотных гранул тромбоцитов, продолжительности жизни тромбоцитов.

Большая часть тромбоцитопатий обусловлена генетическими дефектами (наследственные формы). Среди них выделяют состояния, при которых нарушена адгезия тромбоцитов, при этом определяются нормальные агрегационные кривые с АДФ (аденозиндифосфатом) и адреналином и патологическая агрегация с ристомицином — болезнь Виллебранда, тромбоцитопатия Бернара-Сулье. Для тромбастении Гланцмана и эссенциальной атромбии характерны отсутствие агрегации с АДФ и адреналином и нормальная агрегация с ристомицином. При нормальной первичной агрегации тромбоцитов и патологической вторичной под влиянием АДФ, адреналина и ристомицина диагностируются нарушения реакций освобождения (секреции) тромбоцитов, что наблюдается при синдромах Германского—Пудлаха, Гедиана-Хигаси, Вискотта—Олдрича. Тромбоцитопатии могут быть также приобретенными, особенно часто они возникают под действием лекарственных препаратов, например нестероидных противовоспалительных средств.

При подозрении на тромбоцитопатию целесообразно обследование больного в специализированном центре или отделении.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости может быть следствием дефицита (чаще всего наследственно обусловленного) ряда факторов свертываемости: VII, X, V, II и I.

Дефицит фактора VII (наследственная гипоконвертинемия). Для этого заболевания характерно изолированное снижение протромбинового индекса при абсолютно нор­мальных показателях всех остальных коагуляционных тестов. Протромбиновый ин­декс нормализуется под влиянием старой сыворотки крови, что является решающим методом в диагностике данного страдания.

Дефицит фактора X (болезнь Стюарта—Прауэра) — редкое наследственное заболе­вание, когда происходит одновременное нарушение внутреннего и внешнего механиз­мов свертывания крови. Протромбиновый индекс снижен и нормализуется под воз­действием старой сыворотки, удлиняется каолин-кефалиновое время свертываемости, снижается потребление протромбина, нарушается тест генерации тромбопластина.

Дефицит фактора V. При этом заболевании также снижены протромбиновый
индекс, тест генерации тромбопластина, аутокоагуляционная проба, но тромбиновое
время остается нормальным, а все указанные нарушения устраняются при добавле­нии свежей нормальной плазмы.

Дефицит фактора II (протромбина). Очень редкое заболевание. Снижен протром­биновый индекс, но свертываемость нормализуется при добавлении старой нормаль­ной плазмы. Есть методы прямого определения уровня фактора II и его антигена в сыворотке, что позволяет дифференцировать истинный дефицит протромбина от его молекулярных аномалий.

Дефицит фактора I (а-дисфибриногенемия). Редкое наследственное заболевание. Чаще встречается снижение уровня фибриногена при ряде патологических состояний, например ДВС-синдроме, печеночной патологии. Исключение этих заболева­ний позволяет предположить генетический дефект фактора I. При гипо(а)фибриногенемии все коагуляционные тесты нарушены, свертывания крови нет, в том числе при добавлении тромбина к исследуемой рекальцифицированной цитратной плазме.

Дифференциальный диагноз смешанного (синячкового-гематомного) типа кровоточивости

Смешанный тип кровоточивости развивается у больных болезнью Виллебранда. При дефиците фактора XIII, при передозировке антикоагулянтов и инактиваторов фибринолиза, ДВС-синдроме.

Болезнь Виллебранда — заболевание относят к коагулопатиям, поскольку в основе его лежит нарушение синтеза основного крупномолекулярного компонента фактора VIII, обозначаемого в литературе как фактор Виллебранда (VIII: ФВ). С другой сторо­ны, она может быть отнесена к первично-сосудистым заболеваниям, так как извра­щение синтеза фактора Виллебранда происходит в эндотелии сосудов — единствен­ном месте его образования. Раньше это заболевание называли «ангиогемофилией». Выраженность геморрагического синдрома при болезни Виллебранда может быть разной. В тяжелых случаях образуются гематомы в мягких тканях и внутренних орга­нах, могут быть длительные и обильные маточные, носовые и почечные кровотече­ния. Диагностика болезни Виллебранда основана на ряде признаков: аутосомно-доминантное наследование заболевания, смешанный тип кровоточивости, увеличение времени свертывания, удлинение времени кровотечения. Дифференциация с гемо­филией проводится на основе результатов ряда функциональных тестов. При болез­ни Виллебранда отмечается постепенное, а не немедленное, как при гемофилии, на­растание активности VIII фактора после трансфузии антигемофильной плазмы. Коррекционный эффект трансфузии при болезни Виллебранда намного превосходит количество вводимого VIII фактора, в то время как при гемофилии между этими по­казателями имеется строгое соответствие. Продолжительность эффекта однократ­ной трансфузии при болезни Виллебранда значительно больше, чем при гемофилии. Наиболее информативно определение в плазме фактора VIII: ФB.

Дефицит фактора XIII — об этой редкой наследственной форме геморрагическо­го диатеза следует подумать, когда у больного развивается смешанный тип кровото­чивости той или иной степени тяжести и при этом все параметры коагулограммы остаются нормальными. Необходимо количественное определение в плазме XIII фак­тора, что позволяет поставить правильный диагноз. Есть указания, что помимо гене­тически обусловленной формы имеется приобретенный дефицит фактора XIII, кото­рый может быть при ДВС-синдроме, циррозах и опухолях печени, уремии, лучевой болезни, некоторых гемобластозах.

Передозировка антикоагулянтов. Геморрагический синдром при передозировке (или отравлении) антикоагулянтов непрямого действия начинается с микро-макрогематурии, носовых кровотечений. Наблюдаются экхимозы и гематомы различной локализации. Могут быть кровоизлияния в стенку кишки, в брюшину и забрюшинное пространство. Закономерно снижается протромбиновый индекс. Это основной тест контроля при назначении антикоагулянтов непрямого действия, снижение его более чем в 2 раза от исходного нормального уровня уже может информировать о возможности геморрагических осложнений.

При лечении гепарином могут развиваться локальные геморрагии в местах внутримышечного или подкожного введения препарата. Генерализованное геморрагическое действие гепарина связано либо с его передозировкой, либо с нераспознанными наруше­ниями гемостаза, при которых назначение гепарина противопоказано. Так, гепарин лег­ко провоцирует кровотечения при язвенной болезни и эрозиях желудка, легочные крово­течения у больных туберкулезом и бронхоэктатической болезнью. Обширные и множе­ственные кровоизлияния развиваются при значительной передозировке гепарина.

Контроль гепаринотерапии осуществляется обычно с помощью измерения вре­мени свертывания крови, рекомендуется использовать также тромбоэластографию, активированное парциальное тромбопластиновое время. Чтобы избежать геморрагических осложнений, при лечении гепарином рекомендуется снижать коагуляционную активность не более чем в 2-2,5 раза.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром, тромбо-геморрагический синдром). В основе синдрома лежит рассеянное свертывание крови в микрососудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирование кровообращения в органах и развитие в них глубоких дистрофических изменений. Вслед за интенсивным свертыванием крови развиваются гипокоагуляция, тромбоцитопения и геморрагический синдром. Течение ДВС-синдрома может быть острым, подострым, затяжным и волнообразным. ДВС-синдром неспецифичен, он возникает при многих заболеваниях и патологических состояниях.

Заподозрить ДВС-синдром в качестве причины геморрагических расстройств следует, когда больные страдают (или у них предполагается) рядом заболеваний, при которых ДВС-синдром встречается всегда или достаточно часто. При этом для раз­личных вариантов течения ДВС-синдрома характерны «свои» этиологические факто­ры. Острый ДВС-синдром развивается при шоковых состояниях, тяжелых формах сепсиса, массивных травмах и ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе, укусах некоторых видов змей. Затяжной ДВС-синдром наблюдается при онкологических заболеваниях, иммунокомплексных и миелопролиферативных процессах, недоста­точности кровообращения вследствие кардиомиопатии, циррозах печени, тяжелых активных гепатитах, хроническом гемодиализе. Волнообразное (рецидивирующее) течение синдрома наблюдается при деструктивных процессах в органах, обусловлен­ных вирулентной микрофлорой или токсическими влияниями.

Геморрагические проявления при ДВС-синдроме имеют свои особенности — могут быть кровотечения локального типа или распространенные кровоизлияния. В первом случае наблюдаются геморрагии из ран при травмах, послеродовые и послеабортные маточные кровотечения, профузные гастродуоденальные или кишечные кровотечения, гематурия. Надо заподозрить ДВС-синдром в качестве причины этих кровотечений, если они протекают длительно и торпидны к рутинной гемостатической терапии. В случае распространенных геморрагий отмечается смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости в сочетании с носовыми, желудочно-кишеч­ными, легочными, маточными кровотечениями, диффузным пропотеванием крови в плевральную и брюшную полости, перикард.

Для ДВС-синдрома — в этом его отличие от ряда других геморрагических диате­зов - характерно сочетание геморрагических расстройств с рядом других синдромов, обусловленных нарушениями микроциркуляции в органах, их дистрофией и дисфунк­цией. Отмечаются «шоковое» легкое и острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, надпочечниковая не­достаточность, острые эрозии желудка и кишечника.

Лабораторно-инструментальная диагностика ДВС-синдрома базируется на комплексе исследований, прежде всего характеризующих систему гемостаза. При этом они должны назначаться как можно раньше при подозрении на ДВС-синдром и повторяться в динамике. Обосновываются эти положения тем, что, во-первых, при ДВС-синдроме нарушаются практически все звенья гемостаза, нередко нарушения разнонаправленны; во-вторых, ДВС-синдром проходит определенные стадии в своем разви­тии, правда, не строго фиксированные. В отечественной литературе обычно используется следующая классификация стадий ДВС-синдрома:

Гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов;

Переходная с нарастающей коагулопатией потребления и тромбоцитопенией;

Глубокой гипокоагуляции;

Восстановительная (или осложненная при неблагоприятном течении).

В таблице приводятся показатели гемостаза при различных стадиях ДВС-синд­рома (по Е. П. Иванову, 1990).