ПСИХОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ

Депрессия — подавленное настроение, душев­ное угнетение. Эти состояния обобщенно опреде­ляют как синдром, характеризующийся понижен­ным настроением (гипотимией), торможением ин­теллектуальной и моторной деятельности, снижением жизненно важных (витальных) побуж­дений, пессимистическими оценками себя и своего положения, соматоневрологическими расстройства­ми (В.М.Блейхер, 1995). Для уточнения понятия не психогенной, а большой (эндогенной) депрессии важна также триада Протопопова (В.П.Протопо­пов, 1920): учащение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Эта симптоматика может наблюдаться в остром периоде эндогенной и при психогенной депрессии. Депрессиям присущи и такие свойства, как отрицательная, уничижитель­ная оценка собственной личности, внешнего мира и будущего. Для диагностики депрессий у детей и подростков используют «триаду Бека»: пессимисти­ческая оценка своего прошлого, настоящего и бу­дущего.

Долгое время считалось, что у детей психоген­ные депрессии возникнуть не могут в силу недиф-ференцированности психики. После работы Шпитца (R.Spitz, 1945), когда была описана «анаклитическая депрессия» у младенцев, это мнение было поколеблено, но до сих пор считается, что в детс­ком возрасте, особенно раннем, психогенные деп­рессивные реакции развиваются только в связи с разрушающим воздействием на «комплекс привя­занности» (J.Bowlby, 1979), который обычно сфор­мировывается лишь к 6 месяцам. Иными словами, вынужденная разлука с матерью (даже в форме длительного стационирования в больницу) — на­иболее отчетливая причина для развития у ребенка депрессивного состояния. В связи с такой пози­цией любые непонятные, психологически необъяс­нимые состояния эмоционального угнетения с заторможенностью (а у детей эти психологические связи установить очень трудно и даже не всегда возможно) многие детские психиатры склонны рас­ценивать как признак более тяжелого (чем психо­генное) заболевания.

В подростковом возрасте психогенные депрес­сии встречаются намного чаще, чем другие формы подострых реактивных состояний. Связано это с тем, что при незрелой психике аффективный уро­вень реагирования является преимущественным (недостаточная способность к переработке внеш­них впечатлений, их анализу, прогнозированию, критической оценке и незаконченность социализа­ции личности).

По этой же причине наиболее частым клини­ческим выражением любых психических заболева­ний в подростковом возрасте, особенно на их на­чальной стадии, являются депрессивные проявле­ния. Частота депрессивного синдрома у подростков определила необходимость его группировки. Выде­ляют депрессии психогенные, невротические, экзо­генные (органические) и эндогенные (не связанные с какой-либо внешней причиной, но возникающие как проявление хронических психических заболева­ний или при наличии определенных личностных структур, например шизоиды, циклоиды). Чаще всего говорят о двух, как бы альтернативных, про­тивоположных друг другу группах: психогенных и эндогенных депрессиях. Знание признаков, позволяющих их разграничить, необходимо для правильной диагностики, хотя любые выделенные критерии не являются абсолютными.

Психиатрам хорошо известно, что шизофрени­ческий процесс в подростковом возрасте нередко начинается с депрессии, которая и по этиологии (травмирующая ситуация), и по клинике проявля­ется как психогенная. Первый депрессивный эпи­зод (фаза) при маниакально-депрессивном психозе возникает нередко также после психотравмы и про­является затяжным болезненным состоянием, несу­щим в себе все признаки реактивной депрессии.

Актуальность изучения подростковых депрес­сивных состояний связана также с тем, что этот возраст накладывает очень значительный отпечаток на клинику депрессий, придавая ей весьма своеоб­разную окраску, что послужило причиной обозна­чения их как «пубертатных репрессий». Именно этой проблеме был посвящен IV Конгресс Евро­пейского Союза педопсихиатров (1971), а в даль­нейшем работы по пубертатным депрессиям зани­мали целые выпуски крупных зарубежных журна­лов.

В подавляющем большинстве работ по детским и подростковым депрессиям не делается серьезных попыток разграничивать психогенные и эндоген­ные депрессии, так что и статистические разработ­ки касаются детских и подростковых депрессий в целом. По международной статистике, депрессиями страдают в среднем 2% детей. Считается, что у подростков депрессия встречается в 3 раза чаще (Rutter и соавт., 1970). Вместе с тем специальными исследованиями обнаружено, что депрессии у уча­щихся встречаются с частотой 13—23%. Такой зна­чительный разброс показателей связан с тем, что депрессии в детском и подростковом возрасте оста­ются нераспознанными в связи с частотой скрытых (ларвированных) и маскированных форм. Послед­ние в части случаев проявляются, как и у взрослых, «соматическими» (по Д.Д.Плетневу, 1927) и «веге­тативными» депрессиями (по R.Lemke, 1949). Кли­ническим их выражением в этих случаях являются не подавленность, тоска и тревога, а такие психосоматические расстройства, как головные боли, энурез, нарушения сна, приступы по типу бронхи­альной астмы, экзема, эритема, спастический ко­лит, резкое похудание, связанное с анорексией (отказ от пищи), «ювенильная (юношеская) гипер­тония» и т.д. Все же такие «маски» больше харак­терны для детского возраста, у подростков же чаще наблюдаются «поведенческие», «психопатоподобные» расстройства (А.Е.Личко, 1985; О.Д.Сосюкало, 1983) в виде развязности, грубости, эксплозивности (повышенной возбудимости), суицидальных мыслей и поступков, делинквентного (криминального) по­ведения. Все это заставляет очень внимательно и углубленно искать причины указанных расстройств соматики и поведения, обязательно анализировать их динамику.

Частота ларвированных депрессий у детей и подростков послужила причиной выделения 2 форм депрессий: «явных» и «неявных». Для обнаружения скрытых депрессий предложена «балльная оценка поведения». При этом выявлены как наиболее зна­чимые следующие признаки: тревога отделения от лица, к которому привязан ребенок, боязливость, недоверчивость, неустойчивость к фрустрациям, психологическая зависимость, низкий уровень ак­тивности, импульсивность, неуверенность в себе, враждебность. Различия по этим показателям выяв­ляются только после 5 лет.

У детей с депрессиями не обнаружено показате­лей когнитивного (познавательного) функциониро­вания, но имеет место отрицательное мнение о собственных успехах.

Маскирующие проявления депрессий у детей и подростков описывают также под названием деп­рессивных «эквивалентов». Они проявляются «со­матическими ощущениями», не имеющими органи­ческого подтверждения, или симптомами аффек­тивного ряда. К числу таких «эквивалентов» относят, кроме соматических проявлений, и «школьные фобии» (боязнь школы), и депрессии с картиной юношеской астении, и ипохондрические симптомы. Скрытые и маскированные депрессии у подростков наиболее характерны для психогенных рас­стройств. Выявление таких депрессий особенно важно в случаях совершения агрессивных действий, направленных против других или на себя. Именно здесь возникает потребность определить, была ли у подростка депрессия в период совершения агрес­сивного поступка или нет и насколько интенсивно она была выражена. Такая квалификация нужна для решения вопроса о том, мог ли подросток отвечать за свои поступки.

Для объяснения частоты и разнообразия атипичности подростковых депрессий была разработа­на концепция «юношеского смятения» (J.F. Masterson, 1968), под которой понимается повышенная реактивность и эмоциональная неустойчивость в подростковом возрасте. По, мнению некоторых ав­торов, сам пубертат (12—18 лет) — это преддиспозиционный фактор, определяющий готовность к развитию депрессии.

Обобщая возрастные особенности депрессий, можно отметить следующее (Д.Н.Оудсхоорн, 1993). В младенческом возрасте очень велик шанс появле­ния депрессивных эмоций. Вместе с тем, в связи с интенсивными процессами развития (особенно пси­хического) и способностью принимать замену на­иболее значимого лица, ребенок легко справляется с отрицательными переживаниями. По' мере взросления акцент перемещается на интеллектуальные компоненты (связанные с ростом самосознания и сопутствующие неприятным эмоциям), на способ­ность анализировать психогенную травму.

У младших подростков картина депрессии фор­мируется под влиянием эмоциональной незрелости, упрямства, трудностей поведения. Усиление позна­вательных и моторных возможностей определяет большую выразительность депрессии.

В препубертатном (11—12 лет) возрасте кон­фликты могут перерастать в острые кризисы (побег из дома, самоповреждения, суициды). Возникаю­щая при этом депрессия часто скрыта поведенчес­кими нарушениями.

Для периода пубертатного криза (12—18 лет) характерны проблемы в школе и дома, пубертатная истощаемость, астенизация с ухудшением успевае­мости, нарушением внимания, пассивностью, лег­кость возникновения реакции на замечания роди­телей, капризность, эгоцентризм, озабоченность мировыми проблемами, стремление к самоутвер­ждению, оппозиционность, сочетание потребнос­тей в самостоятельности и в зависимости, максима­лизм. Все это определяет легкость возникновения симптомов угнетения и тревоги и своеобразие кли­ники депрессивных состояний.

В подростковом возрасте возможности разгра­ничения эндогенных и психогенных депрессий уве­личиваются. Именно для этого возраста выделены витальные и персональные депрессии (van Praag, 1976), первые из которых больше соответствуют понятию эндогенных, вторые — экзогенных и пси­хогенных депрессий. В клинической картине витальных депрессий ведущее место занимают нару­шения «жизненных функций» (сложности с засыпа­нием, нарушение продолжительности сна с частыми пробуждениями, расстройства аппетита — отсутст­вие вкусовых ощущений, потеря массы тела, при­ступы прожорливости без аппетита), ощущение пос­тоянной усталости, бессилия, соматические рас­стройства (сухость во рту, запоры), дневные колебания настроения с его ухудшением по утрам.

К числу признаков, характеризующих клини­чески очерченные витальные депрессии, относят также неясное, гнетущее ощущение «тяжести на сердце», необъяснимость возникшего состояния по­давленности, наличие речедвигательной заторможенности, тревоги и ажитации (внутреннее и внеш­нее беспокойство), вялости.

При персональной депрессии чувство витальной тоски отсутствует (но может появляться при резком нарастании тяжести депрессии), снижение настро­ения тесно связано с конкретной ситуацией или обстоятельствами, чаще и интенсивнее выражена тревожность, реже и слабее — заторможенность, вялость, отсутствуют очерченные колебания на­строения в течение дня или ухудшается состояние по вечерам. Персональные депрессии всегда носят на себе отпечаток возрастного криза.

Многие авторы предлагают применительно к подростковому возрасту не пользоваться термином «дистимия» (см. МКБ-10), а говорить о «депрессив­ной реакции» или «реактивной депрессии». По МКБ-10, по отношению к реактивным депрессиям выделены следующие рубрики: F.43 — реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F.43.2). Последние включают в себя следующее:

F.43.20 — кратковременная депрессивная реакция;

F.43.21 — пролонгированная депрессивная реак­ция;

F.43.22 — смешанная тревожная и депрессивная реакция и др. Соматизированные расстройства охватывают рубрики F.45.0 — F.45.9. Поведен­ческие и эмоциональные расстройства, начина­ющиеся в детском и подростковом возрасте и являющиеся часто масками депрессий, охваты­вают рубрики F.90 — F.98. Среди них — гипер­кинетические расстройства (F.90), смешанные расстройства поведения и эмоций (F.92), деп­рессивные расстройства поведения (F.92.0), другие смешанные расстройства поведения и эмо­ций (F.92.8). Важен раздел, посвященный эмо­циональным расстройствам, специфическим для детского возраста (F.93). К последним относят­ся детские психогенные депрессии, проявляю­щиеся тревогой (эквивалент депрессии). F.93.0 — тревожное расстройство в связи с разлу­кой в детском возрасте;

F.93.1 — фобическое тревожное расстройство дет­ского возраста;

F.93.2 — социальное тревожное расстройство дет­ского возраста, также в случаях, когда это — эквивалент депрессии.

А. Постоянная тревога в социальных ситуациях, когда ребенок сталкивается с незнакомыми людь­ми, проявляется социально уклоняющимся поведе­нием.

F.93.3 — аномально выраженное негативное чувст­во к последующему младшему сиблингу (брат, сестра) — сиблинговая депрессия.

Б. Эмоциональные нарушения, проявляющиеся регрессом (поведением маленького ребенка) — кап­ризностью, дисфорией (страх, подавленность, злость), нарушением сна, оппозиционным поведе­нием или поведением, направленным на привлече­ние внимания родителей.

В. Начало — в течение 6 месяцев после рожде­ния сиблинга.

Г. Продолжительность — как минимум 4 недели. F.93.80 — генерализованное тревожное расстройст­во детского возраста. Описано как самостоя­тельное болезненное состояние и как эквива­лент подростковой депрессии. В детском и подростковом возрасте диапазон жалоб, которыми проявляется генерализованная тревога, часто более ограничен, чем у взрослых; нередко менее выражены специфические симптомы возбудимости вегетативной нервной системы. Тре­вога, беспокойство и соматические (физические) симптомы обусловливают клинически очерченный дистресс или нарушение в социальной, учебной и других областях деятельности. Эти состояния не связаны с приемом психоактивных веществ, сома­тической патологией, психотическими расстрой­ствами или расстройствами развития.

ПСИХОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (АНАКЛИТИЧЕСКАЯ, СИБЛИНГОВАЯ)

Анаклитическая депрессия описана Шпитцем (R. Spitz, 1946). Возникает она у младенцев после 6 месяцев жизни в связи с изоляцией от матери. Причиной ее считают отсутствие тех жизненно необходимых, положительно эмоционально насы­щенных взаимоотношений, которые характеризуют отношения привязанности к матери.

Внешне ребенок производит впечатление грус­тного, особенно это отражается во взгляде: глаза широко раскрыты, выражение лица безучастное. Аффективно-двигательные проявления имеют два варианта. В одних случаях отмечаются отрешен­ность, вялость, психомоторная заторможенность, трудность установления контакта, в других преоб­ладают систематическое двигательное беспокойст­во, крик, плач, отсутствие аппетита. В обоих случа­ях имеют место психосоматические признаки нарушение суточного ритма сна, диспепсия, эпизо­дическое повышение температуры.

Эти состояния обратимы, особенно после вос­становления контакта с матерью. В иных случаях депрессия может затягиваться, но что самое важ­ное, она оставляет след в виде готовности к пато­логическому реагированию на стресс.

В возрасте 1,5—3 лет у детей при разлуке с семьей (помещение в ясли, детский сад, детский дом) очень -часто развиваются реактивные депрес­сии. Часто это происходит у единственных детей и особенно часто у «отказных» детей или сирот, помещенных в детские дома, приюты. Ребенок с большим трудом отрывается от матери, отказывает­ся остаться в учреждении, плачет, кричит, цепляет­ся за одежду. Оставленный без родителей, избегает контактов, иногда перестает разговаривать с детьми и персоналом (обычно — за исключением 1—2 человек), отвечать на вопросы (психогенный час­тичный мутизм), играет один, отказывается от еды, мочится под себя, а иногда и испражняется в штанишки. Во сне испытывает, кошмары, кричит. Бывают потеря в весе и резкое истощение. Если такие реакции не проходят в течение нескольких дней, необходимо обратиться к психоневрологу.

В период 2,5—5 лет очень часты случаи так называемых «сиблинговых депрессий», возникаю­щих после рождения второго ребенка. Это особен­но отчетливо проявляется у детей, воспитывающих­ся по типу «кумира семьи», «забалованных» или отличающихся личностной аномальностью, когда ребенок не может «мириться» с тем, что внимание родителей теперь безраздельно ему не принадле­жит.

Первая непосредственная реакция ребенка — это агрессия, которая может распространяться и на мать. Он набрасывается, дерется, кусается, требует выбросить малыша. Сам старается казаться беспо­мощным, «маленьким», плачет, страдает, требует, чтобы его кормили с ложечки, плохо спит, пребы­вает в подавленном настроении. Состояние изжи­вается постепенно, в зависимости от особенностей среды. Иллюстрацией может служить следующее клиническое наблюдение.

Мальчик И., 6,5 года. Родители — научные сотрудники. Психомоторное развитие ребенка протекало нормально. Мать обратилась в детскую поликлинику к психоневрологу с жалобами на то, что мальчик переживает какое-то болез­ненное состояние, проявляет очень резкую агрессию к младшему братишке, бьет его. Двойственно относится к матери: наряду с нежной заботой, когда она болеет, прояв­ляет протест, упрямство, агрессию, когда она «возится» с младшим ребенком. При этом заявляет: «Ты ему сделала красивые глаза, а мне — плохие». Требует, чтобы его возили в колясочке, «я маленький, а он может ходить». Настроение его постоянно злобно-возбужденное, понижен­ное. В играх проявляется агрессия. Как отмечает мать, мальчик переживает такое состояние второй раз. Первый раз это было тогда, когда ему исполнилось два года и родился второй ребенок (он умер через год от менингита). Когда мальчик увидел маленького в первый раз, он ударил его лопаткой и закричал: «Выброси его!» Прежде - спокой­ный и жизнерадостный, активный и энергичный, он стал агрессивным, возбудимым и упрямым «как теперь». Так же бывал подавлен, не отходил от матери, плакал во сне, ночью звал мать. После смерти брата стал прежним и был «нормальным» до рождения второго брата. В психическом состоянии на приеме у врача отмечены пониженное на­строение, протестное поведение и агрессивность. Толкал врача руками и ногами, не позволяют матери говорить с врачом. Лицо красное, зло плачет. Болезненное состояние продолжалось около месяца. Лечение оказалось эффектив­ным.

Из приведенного наблюдения совершенно от­четливо видно, что у мальчика дважды по анало­гичным причинам (появление брата-сиблинга) воз­никала очень личностно окрашенная дисфорическая депрессия (сочетание злобного аффекта, подавленности, протестного поведения), которая проходила либо при исчезновении источника травматизирования, либо после лечения, сочетавшего в себе лекарственные назначения и психотерапевти­ческие беседы. Важной чертой этого случая является преобладание злобного аффекта, особенности проявления которого позволяют заподозрить, что дисфорическая психогенная депрессия возникла на фоне раннего формирования эпилептоидной пси­хопатии.