ОСТРЫЙ ПСИХОГЕННЫЙ СТУПОР

Острые кратковременные психозы в форме син­дрома Ганзера, пуэрилизма, психогенного ступора,.«одичания» могут проявляться в виде разных этапов течения реактивных психозов, носящих в этих слу­чаях подострый иди затяжной характер. Отмечается такая закономерность: все перечисленные формы острых аффективно-шоковых реакций обычно воз­никают у подростков, привлеченных к уголовное ответственности и изолированных от общества (психогенная травматизация сочетается с социаль­ной и эмоциональной депривацией).

Психогенный ступор у подростков возникает редко, но обычно — непосредственно после поме­щения в следственный изолятор. Клиническая кар­тина развертывается быстро, через стадию заторможенности, вялости, обеднения психических процес­сов — к состоянию полной обездвиженности и мутизма.

По внешним признакам (выражение лица, ши­роко раскрытые глаза, расширенные зрачки) и ве­гетативной симптоматике (тахикардия, повышен­ное потоотделение, сосудистые реакции на утяже­ление ситуации) клиническая картина хорошо узнаваема. Если речь в какой-либо мере сохранена, отмечаются ее скудность, стереотипность или неле­пость, при застывшей мимике - выражение стра­ха, тоски или удивления. Нередко наблюдаются бессмысленные повторяющиеся движения (стерео­типии): одни больные все время трут ладонью голову, другие сосут пальцы и т.д. В целом вид у них гротескный, карикатурно-выразительный, со­знание неясное, в ситуации они не ориентируются. Выход из острых ступорозных состояний намечает­ся через несколько дней.

Острые психозы с синдромом регресса психики (“Одичание”)

Данный синдром возникает обычно сразу, остро, на фоне истерически измененного сознания (суженного) и проявляется поведением, напоминающим поведение животного или “дикого” человека (ползание на четвереньках, лакание еды прямо из миски, подвывание, рычание, лаяние, “скаление” зубов и пр.) (А.Н.Бунеев, 1950; Н.И.Фелинская, 1968; Ю.К.Чибисов, 1961).

Истерически суженное (или сумеречное) созна­ние сочетается с возбуждением, аффектом страха и агрессивной защитой. Иногда «перевоплощение» в животных носит выраженный, но кратковременный характер. Нередко отмечается исчезновение ориен­тировочных и оборонительных реакций. Иногда при совершенно беспорядочном поведении неожи­данно выявляются отдельные отрывочные ситуаци­онные высказывания. Такие состояния могут воз­никать не только как острая психотическая реак­ция, но и как отдельная стадия затяжных реактивных психозов. В последнем случае возника­ют большие трудности в их отграничении от ши­зофрении.

В подростковом возрасте состояние «регресса» психики принимает форму пуэрилизма, а в виде «одичания» встречается исключительно редко.

ОСТРЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РЕАКЦИИ («РЕАКЦИИ КОРОТКОГО ЗАМЫКАНИЯ»)

Аффективные реакции в подростковом возрасте являются одной из самых распространенных форм психогенно-личностного реагирования и отличают­ся большим многообразием как клинических форм, так и степени их патологичности (от обычных неболезненных подростковых и личностных реак­ций до острых кратковременных психотических состояний — эпизодов).

Среди острых психогенных психозов острые аффективные реакции занимают особое место и не только в связи с отмеченными выше особенностя­ми. Прежде всего — это самые кратковременные психотические состояния, которые доятся от не­скольких минут до нескольких часов и заканчива­ются тоже внезапно состоянием тяжелой сомато-психической астении (вплоть до прострации) или сном.

Сохраняя все основные качества острых психо­генных психозов (острота возникновения реакции и выхода из нее, аффективное сужение сознания, интенсивный аффект страха и пр.), эти психотические реакции развиваются по механизму «короткого замыкания» и отличаются целым рядом признаков. Они, как правило, возникают при наличии «пато­логической почвы», чаще всего связанной с пере­несенным в раннем детстве неглубоким церебраль­но-органическим поражением. В преморбиде y та­ких подростков нередко прослеживается наличие соматогенных астенизирующих факторов: физичес­кое истощение, недосыпание, инфекционные и со­матические заболевания.

Аффективные реакции относятся к группе аффектогенных расстройств и начинаются быстро, нарастающим аффектом отчаяния, безысходности или злобы, ненависти, как правило, сочетающихся с очень сильным страхом (ужасом) за свою жизнь или жизнь самого близкого человека. Характер аффекта зависит от типа личности подростка, от преобладания тормозимости, слабости или возбуди­мости, эпилептоидности.

Очень важной особенностью этого аффекта является то, что он всегда предметен, т.е. отно­сится только к определенному субъекту, являю­щемуся источником психотравматизирования. Не менее важно и закономерно то, что такие острые аффективно-шоковые реакции развиваются на фоне уже накопленного длительного психогенно­го эффективного напряжения, связанного с той же ситуацией или с тем же лицом, что и сама реакция. Непосредственным толчком к возни­кновению таких реакций является очередной кон­фликт со «стрессором» или какой-либо добавоч­ный психогенный повод, который сам по себе может быть и незначительным, но, падая на подготовленную (сенсибилизированную) почву, оказывается той «последней каплей, которая пе­реполняет чашу».

В отличие от других описанных выше аффек­тивно-шоковых реакций «реакции короткого замы­кания», проявляющиеся как острый аффективный разряд (взрыв) на фоне измененного сознания, сопровождаются тяжелыми разрушительными, агрессивными действиями, направленными на то же лицо, являющееся «стрессором».

Такие реакции возникают не После правонару­шения (в ответ на привлечение к ответственности), а характеризуют сам момент совершения крими­нальных действий. В связи с этим их оценка, квалификация, имеет очень большое значение при судебно-психиатрической экспертизе. О патологи­ческом (психотическом) характере таких состояний свидетельствуют следующие признаки. Возникаю­щий с самого начала сложный аффект с преоблада­нием страха, ужаса, безысходности отличается мол­ниеносным нарастанием и возникновением «схва­ченности» болезненными переживаниями. Он как бы заполняет все сознание, определяя его аффек­тивное сужение и не оставляя места для размышле­ний и критического анализа ситуации. Возникаю­щее при этом некорригируемое стремление изба­виться от тягостного аффекта завершается совершением импульсивных действий, не сопро­вождающихся ни борьбой мотивов, ни прогнозиро­ванием последствий своего поведения. Окружаю­щее при этом воспринимается смутно, и воспоми­нания об этом периоде сохраняются лишь частично. Двигательное возбуждение и разрушительные дей­ствия отличаются брутальностью, массивностью и такой силой «ударов», которую трудно предпо­ложить у подростка. Так, маленькая, хрупкая де­вочка 14 лет убила своего отца, отличавшегося большим ростом, весом и силой, нанеся ему 47 ударов топором, разрубив череп и другие крупные кости. По заключению судебных медикоз, большая часть нанесенных повреждений была несовместима с жизнью. Эта множественность и сила поврежде­ний отражают характерный для таких патологичес­ких состояний «двигательный автоматизм». Бывают случаи, когда подросток долго не может освобо­диться от орудия убийства, так как рука остается как бы скованной судорогой. Повреждения получа­ет обычно не только «виновник», но и предметы, расположенные вокруг, и случайные лица. Закан­чиваются такие реакции обычно тяжким сомати­ческим и психическим истощением или сном. Совершенное деяние и последующее привлечение к ответственности оказываются новыми психогенны­ми травмами, вызывающими реактивное состояние, чаще — в виде психогенной депрессии (см. ниже).

Наряду с такими кратковременными психотическими состояниями, которые встречаются нечас­то, в детском и, особенно, в подростковом возрасте наблюдается большое количество разнообразных аффективных реакций непсихотического уровня. Особенности их клинического оформления нахо­дятся в тесной зависимости от типа личности и чаще развиваются у подростков с формирующейся психопатией. Эти аффективные реакции также вы­ражаются бурной вспышкой аффекта и соответ­ствующими поступками, отражающими направлен­ность аффекта и особенности личности подростка (истерический припадок, взрыв гнева, агрессии, суицидальные попытки, побеги, поджоги и пр.), но не содержат той симптоматики, которая отражает глубокий уровень расстройств (см. выше) и рас­строенного сознания. Хотя личностные острые аф­фективные реакции не относятся к аффективно-шоковым, по-видимому, целесообразно коротко остановиться на их характеристике именно в этом разделе, поскольку это облегчит сопоставление психотического и непсихотического уровня таких рас­стройств.

Острыми аффективно-личностными реакциями обозначаются состояния «крайнего эмоционально­го напряжения, обусловленные психическими трав­мами и кризисными ситуациями» (А.Е.Личко, 1985). Они также очень кратковременны (от нескольких минут до 1—2 дней). Потребность в естественном сне служит той границей, которая определяет мак­симальную продолжительность острой аффектив­ной реакции (Д.Е.Личко, 1985).

Даже в самых выраженных случаях, когда под­росток начинает плохо управлять своими поступка­ми и не думает об их последствиях, речь идет не о психотическом уровне расстройств, а о незрелости психики, недостаточной социализации личности и невыработанности волевых задержек. При сопоставлении острых аффективных психотических и непсихотических реакций выявлено сле­дующее (Н.Б.Морозова, 1986). Психотравмирующая ситуация как причина личностных аффективных реакций лишена той массивности, тяжести и дра­матизма, которые характерны для психотических реакций. Она скорее субъективно значима. Соотно­шение силы психогенных травм и выраженности особенностей личности подростков резко смещено в сторону последней (утрированные самолюбие, эгоцентризм, обидчивость, ранимость, заниженная самооценка, максимализм в оценках, требованиях, претенциозность и пр.). Большое значение в осо­бенностях реагирования у таких подростков имеют последствия неправильного воспитания и запозда­лая социализация личности в виде педагогической запущенности.

Если у подростков с острыми аффективными психотическими реакциями отмечаются сензитивно-шизоидные особенности личности, то в сравни­ваемой группе преобладают истеро-возбудимые чер­ты.

Выделяют 4 типа острых аффективных реакций в подростковом возрасте (А.Е.Личко, 1985): агрес­сивные, аугоагрессивные, импунитивные и демон­стративные.

Агрессивные реакции проявляются нападением на обидчика или «вымещением» злобы на случайных лицах. Суть реакции состоит в разрядке аффекта. Развиваются чаще у подростков с повышенной возбудимостью.

Аутоагрессивные реакции чаще, чем предыдущие, становятся предметом наблюдения психиатра. Про­являются нанесением себе повреждений или суи­цидальными попытками, покушениями на самоу­бийство. Все действия — лишь путь к разрядке аффекта. К подобной разрядке склонны чаще всего эпилептоидные подростки, но встречается она и при лабильной, и при циклоидной, и при конфор­мной, и при неустойчивой акцентуациях. Суици­дальные попытки при острых аутоагрессивных ре акциях у подростков составляют особый вид суици­дального поведения. При импунитивных аффективных реакциях аффект разряжается не агрессией, а путем бегства из психотравмирующей ситуации (как правило — по­бег из дома). Подобные побеги не готовятся зара­нее, совершаются обычно в одиночку. Импунитивные реакции чаще встречаются при лабильной, сензитивной и неустойчивой акцентуациях.

Демонстративные реакции — наиболее часто наблюдаемый тип острых аффективных реакций у подростков. В основе их лежит крайнее аффектив­ное напряжение, вызванное обидой, перспектива оказаться в глазах окружающих униженным, отвер­гнутым. На фоне аффекта совершается ряд поступ­ков и действий, направленных на то, чтобы обра­тить на себя внимание, пробудить сочувствие, жа­лость, избавиться от неприятностей. Это обычно выражается демонстративными попытками самоу­бийства, как правило, ярко расцвеченными и под­готовленными (прием неядовитых лекарств с раз­брасыванием оставшихся таблеток, оставление за­писок с душераздирающим содержанием и пр.). Такие реакции чаще всего развиваются у подрост­ков с истерическими особенностями личности.

 

ПОДОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА (РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ)

В отличие от «острых аффективно-шоковых ре­акций» подострые психогенные расстройства раз­виваются в ответ на более продолжительное травматизирование. При этом травма чаще всего носит характер фрустрирующей «жизненной ситуации», «жизненного события», которое субъективно ка­жется непреодолимым. В силу того что такая «си­туация» возникает неожиданно, внезапно, она вна­чале воспринимается как «острое» психогенное воз­действие, хотя по своей сути оказывается, как правило, продолжительной (смерть родителя, раз­вод родителей, привлечение к уголовной ответ­ственности).

В части случаев «жизненные травмирующие со­бытия» сочетаются с депривацией и психосоциальным стрессом (помещение в закрытое учреждение, резкое изменение условий жизни и резкое ухудше­ние финансовых возможностей в семье, исчезнове­ние лиц, с которыми были наиболее тесные эмоци­ональные контакты). Возникновение реактивного состояния возможно только в том случае, если психогенная травма осознается, перерабатывается сознанием и становится доминирующим пережива­нием (появление так называемой патодинамической структуры, основное место в которой занимают аффективно насыщенные мысли о травмирующей ситуации).

В подростковом возрасте вновь, как и в млад­шем детском возрасте, включая второй возрастной криз — 5—7 лет, нарастает частота вегетативных нарушений, причем сосудистый компонент выра­жен очень отчетливо (головокружение, обморочные состояния, головные боли, тахикардия, боли в сер­дце, преходящая гипертензия, сосудисто-вегетатив­ные кризы). Это связано с самой сущностью пубертатной фазы созревания. Характерно также усиле­ние моторной расторможенности (большое количество движений, угловатость, гримасничание), что проявляется в психогенных реакциях тиками, гиперкинезами. Учащаются случаи расстройства влечений, исчезает склонность к генерализации страхов, к энурезу, резко снижается частота психо­генного мутизма, заикания, психогенной рвоты. В этом возрасте ухудшается успеваемость, резко на­растают нарушения поведения, соматопсихическая астения. Все это находит отражение в клинике психогенных расстройств, основной формой кото­рых является подавленность, тоска и мысли о смер­ти. Усиление соматовегетативных проявлений оп­ределяет частоту депрессивно-ипохондрических со­стояний в подростковом возрасте.

Здесь следует повториться: даже самая тяжелая травма в форме «жизненной ситуации» не обяза­тельно вызывает психогенные расстройства. Боль­шое, а иногда и решающее значение имеют осо­бенности личности, характер «патологической поч­вы», возраст, особенности психического развития, повторность травматизирования.

В целом подострые реактивные состояния обра­тимы, т.е. могут проходить под влиянием лечения, а в легких случаях — даже самостоятельно после прекращения действия психотравмы (К.Ясперс).

По тяжести клинических проявлений подострые реактивные состояния могут быть непсихотически-ми (оставаться на невротическом уровне) или до­стигать степени психоза. В детском и подростковом возрасте психотический характер реактивного со­стояния встречается редко, так ^го возникновение психоза заставляет заподозрить наличие другого, более тяжелого психического заболевания. В зави­симости от ведущего психопатологического син­дрома различают разные варианты подострых реак­тивных состояний.