ПСИХОГЕННЫЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Девиации поведения практически всегда сопро­вождают психогенные расстройства у детей и под­ростков. Однако в части случаев поведенческие нарушения становятся не только облигатными, ве­дущими в клинической картине психогенных рас­стройств, но оказываются их единственным выра­жением, их «маской».

Такие психогенные поведенческие реакции мо­гут занимать самое краевое положение между бо­лезнью и психическим здоровьем, но могут скры­вать, вуалировать более тяжелые аффективные рас­стройства.

Понятие поведенческих реакций появилось и утвердилось в детской психиатрии благодаря рабо­там французских психиатров (G.Heuyer, J.Dublineau, 1934; L.Michaux, 1950, и др.). При этом одни авторы считали, что преобладание у ребенка таких реакций свидетельствует об изначальной, конституциональной, личностной аномальности, другие же полагали, что эти реакции при своем повторении формируют склонность к становлению психопатий. Близость их к личностным расстройствам опреде­лила их обозначение как «реактивно обусловлен­ные изменения характера».

Долгое время поведенческие реакции не вызы­вали особого интереса, затем появились высказы­вания, что выделенные французскими учеными ва­рианты (реакция оппозиции-протеста, имитации, отказа, гиперкомпенсации) являются их клиничес­кими формами. В настоящее время стало очевид­но, что указанные варианты отражают механизмы возникновения поведенческих реакций, а клини­ческие формы в каждой из них могут быть разны­ми, но выражающимися конкретными психопато­логическими синдромами. При этом патологичес­кими такие реакции можно назвать тогда, когда они сопровождаются нарушением адаптации, нару­шением приспособления ребенка к окружающей среде (Г.Е.Сухарева, 1959; В.Я.Гиндикин, 1964; В.А.Гурьева, 1970; В.В.Ковалев, 1979, и др.).

Реакции оппозиции или протеста («делать все назло»), как уже отмечено, могут выражаться в различных клинических синдромах. Выделяют два варианта — активные и пассивные реакции про­теста. Активные реакции протеста встречаются у детей и, особенно, подростков сравнительно часто. К наиболее распространенным относятся эксплозив­ные реакции с гневными вспышками и агрессивны­ми поступками на фоне кратковременной дисфорической депрессии, во время которых могут совер­шаться разрушительные действия, направленные против обидчика, причиняться телесные поврежде­ния. У детей младшего возраста это часто выража­ется в выкидывании или порче вещей обидчика, разрезании их на куски, сжигании их. Наиболее типичная клиническая форма активного протеста выражается патологическим агрессивным поведе­нием (см. примеры сиблинговой депрессии, пато­логических реакций, возникающих в ответ на из­вестие, что родители не родные). Повторяющиеся реакции протеста обычно наблюдаются при нали­чии хронической психогенной ситуации в семье, отражая появление и фиксацию психогенных лич­ностных нарушений.

Появление в семье мачехи иди отчима нередко сопровождается столь бурными, длительными и патологическими реакциями протеста, что ребенок буквально заставляет родителей расстаться. При этом в одних случаях, при наличии у ребенка изначальной раздражительности и капризности, реакции на появление мачехи выражаются непре­кращающимися агрессивными актами, разруши­тельными действиями, в других, при преобладании истероастенических особенностей (эгоцентризм, собственническое отношение к родителям), — ка­рикатурно патологическими проявлениями (напри­мер, частые истерические припадки, демонстратив­ные попытки самоубийства). Так, в одном случае истеричная девочка Ж., 10 лет, после появления мачехи стала ее ненавидеть, кричала, плевалась, дралась, требовала, чтобы отец ее выгнал. Затем у нее стали возникать бурные припадки, во время которых она изгибалась, билась об пал, стучала ногами и руками, синела, падала «как мертвая». В итоге отец развелся.

Пассивные реакции протеста чаще всего выра­жаются в частичном мутизме, уходах из дома, нару­шениях навыков опрятности (психогенные недержания мочи и кала), суицидальном поведении. Клинически пассивные реакции протеста могут проявляться и невротическими реакциями с син­дромом соматовегетативных расстройств (анорексия, насильственный кашель, рвота, запоры).

Распознать природу таких реакций бывает очень трудно. Правильной диагностике помогает выявле­ние депрессивного аффекта и связи этих рас­стройств с психогенной травмой. Анорексия, явля­ющаяся психогенной реакцией протеста, чаще ис­чезает при перемене обстановки, чем анорексия при депрессивной реакции. В первом случае дети с анорексией отличаются такими личностными нару­шениями, как раздражительность, вспыльчивость, обидчивость, а настроение у них обычно хмурое, угрюмое. При депрессивной анорексии дети вялые, подавленные, плаксивые, астеничные (об анорек­сии более подробно — в главе 5).

Одна из основных причин реакций протеста — нарушение отношений в семье. Без своевременных (ранних) лечебно-педагогических мероприятий ре­акции протеста постепенно превращаются в устой­чивое неправильное поведение и являются основой для формирования патологических характеров.

Суицидальное поведение (H.Stutte, 1960; G.Nissen, 1974) встречается в основном в пре- и пубертатном возрасте. В его основе лежит чаще всего сильно аффективно заряженное сверхценное пере­живание обиды, острого недовольства окружающи­ми или самим собой, стремление отомстить, нака­зать лиц, виновных в этих переживаниях.

Чаще всего непосредственным поводом служит Незаслуженное наказание, унизительное обвинение. Обычно суицидальное поведение у подростков не­адекватно вызвавшему его обстоятельству, что от­части связано с отсутствием четкого представления о том, что такое смерть. Мысли и представления могут реализоваться в суицидальных поступках (прием медикаментов, растворителей, самоповеше­ние, прыжки с большой высоты и пр.). Решение покончить с собой при реакции пассивного протес­та заранее не обдумывается (в отличие от депрес­сивных суицидов) и осуществляется импульсивно по механизму «короткого замыкания». В зависи­мости от типа личности сама попытка осуществля­ется в одиночестве (шизоиды) или «напоказ» (истероиды).

Считается, что суицидальное поведение наблю­дается чаще в рамках ситуационных реакций про­теста. Однако хорошо известны и не так уж редки немотивированные попытки самоубийства у под­ростков с хроническими психическими заболевани­ями.

Реакции отказа (от контакта, пищи, жизненных потребностей, обучения и пр.) обычно возникают у детей и подростков при психогенных депрессиях, при «потере перспективы» (реакция фрустрации), при превалировании чувства отчаяния. Нередко такие реакции наблюдаются у детей, помещенных в и) пернаты, приюты, детские дома.

О склонности к подражанию у детей и подрос­тков уже упоминалось. Реакции имитации играют важную роль в формировании личности и социали­зации. Они могут быть источником и асоциального поведения, а также вредных привычек. Большое значение для поведения подростков имеют реакции имитации, возникающие в больших группах при наличии отрицательного лидера с абсолютным ав­торитетом. Наиболее драматические последствия при этом возникают в религиозных сектах, в так называемых подростковых бандах. При наличии чрезвычайно почитаемого лидера, от которого под­росток может оказаться в полной эмоциональной зависимости, обычная непатологическая имитация может трансформироваться в индуцированные со­стояния (см. выше). Результатом таких внушенных состояний могут быть массовые самоубийства, груп­повая агрессия, самосожжение. При склонности к невротическим реакциям ребенок легко перенимает заикание, половые перверсии и пр.

Реакции гиперкомпенсации (A.Adler, 1912) про­являются в чрезмерном усилении тех форм поведе­ния, которые способствуют маскированию пережи­ваний собственной неполноценности. Особенно отчетливо это проявляется при наличии у ребенка каких-либо физических дефектов. Подросток старается казаться самоуверенным, очень значитель­ным, решительным, умеющим руководить и пр. Внешняя показная бравада, самооговоры, вымыш­ленные биографии направлены на завоевание авто­ритета (мальчик сообщает, что его отец — «воен­ный герой», «знаменитый разведчик», что он «гла­варь» банды и пр.). Возникновению таких реакций способствуют также длительное пребывание в усло­виях социальной или эмоциональной депривации, хронические соматические заболевания. Психоген­ные поведенческие реакции нередко обусловливают «школьную дезадаптацию», в структуре которой наблюдаются как нарушения успеваемости, дис­циплины, так и девиации отношений с окружаю­щими.